Антибиотики при гнойном менингите

Инфекционную болезнь, которая известна под названием «менингит», считают очень опасной как для больного, так и для окружающих. С таким диагнозом человека необходимо незамедлительно доставить в медицинское учреждение, где для него подберут адекватную терапию. Основными лекарствами, используемыми для лечения, выступают антибиотики широкого спектра.

Излечить недуг в домашних условиях, без обращения к доктору, невозможно. Различные народные средства, методы нетрадиционной медицины и неконтролируемое употребление лекарств могут спровоцировать развитие многочисленных осложнений и даже летальный исход. Если имеется подозрение на менингит, нужно вызвать бригаду скорой помощи или самостоятельно обратиться в больницу.

Менингит – это патология, при которой происходит поражение оболочек спинного и головного мозга. Антибиотики при менингите составляют основу терапевтического курса. Приблизительно в одном из четырех случаев выявление возбудителя является невозможным, вследствие чего медикаменты для лечения часто подбираются специалистом эмпирическим методом. И, несмотря на то что современные антибиотики имеют широкий спектр воздействия, правильный подбор лекарств требует врачебного контроля. Поэтому больного менингитом нужно незамедлительно поместить в стационар.

Как проходит лечение менингита антибиотиками, рассмотрим ниже.

Признаки болезни

Воспаление оболочек головного мозга может наблюдаться как первично, так и быть результатом проникновения инфекций, которые в некоторых случаях распространяются через спинной мозг или из другого патологического очага. В зависимости от причин, провоцирующих менингит, его можно подразделить на вирусный, бактериальный, грибковый и протозойный. Не исключаются случаи развития смешанных форм заболевания.

Условия течения данной болезни разнообразны. Клиницисты выделяют острую, хроническую, подострую и стремительную формы патологического процесса. В зависимости от того, насколько быстро начинается воспаление, специалисты могут рассчитать курс терапии, его продолжительность и время на восстановление после болезни. Например, в хронической форме менингит развивается на несколько месяцев или лет, а вот при стремительной форме патологии человек может умереть уже через несколько дней после начала воспалительного процесса.

Вирусный менингит

Вирусный менингит переносится пациентами легче всего, его симптоматика выражается не слишком ярко. Болезнь может возникать при туберкулезе. В данном случае воспаление оболочек мозга развивается постепенно, у пациента проявляются симптомы интоксикации. Если иммунитет у него сильно снижен, это может повлечь за собой развитие грибковой формы болезни.

Когда инфекция попадает в мозг, она начинает быстро распространяться по тканям этого органа и по нервным волокнам. Если не начать своевременное лечение, менингит может приводить к серьезным необратимым осложнениям. Люди, перенесшие воспаление оболочек мозга, часто становятся инвалидами, а в худшем случае заболевание может провоцировать летальный исход. Поэтому правильная диагностика и последующее лечение играют важную роль в предотвращении негативных последствий.

Проводится лечение менингита антибиотиками обширного спектра воздействия, так как определить возбудителя болезни довольно сложно. Как правило, курс лечения длится не меньше 10 дней до устранения воспалительного процесса. Далее, следует недельная терапия, которая назначается уже после нормализации состояния больного.

Терапия антибиотиками при гнойном менингите продлевается до абсолютного выздоровления.

Препараты

Для устранения воспалительного процесса оболочек мозга назначают несколько классов медикаментозных средств:

1. Антибиотики цефалоспориновой и пенициллиновой категории («Цефуроксим» и «Амоксициллин»), монобактамы. В эту же группу можно отнести карбапенемы, аминогликозиды, фторихлоновые средства. Данные лекарственные препараты оказывают выраженное воздействие за счет хороших проникающих свойств.
2. Антибактериальные средства, имеющие плохую проницаемость через гематоэнцефалический барьер. К таким лекарствам можно отнести «Норфлоксацин» и «Кетоназол».
3. Антибактериальные медикаменты, которые не имеют свойства проникать сквозь гематоэнцефалический барьер. Это «Клиндамицин» и «Амфотерицин».

Какие антибиотики при менингите подойдут в каждом конкретном случае, сможет определить только лечащий врач. Часто эффективное лечение требует комбинации некоторых лекарств разных категорий. Специалист может прекратить лечение только после нормализации состояния пациента и устранения прочих проявлений заболевания.

Для предотвращения отека мозга, что является наиболее распространенным осложнением менингита, назначается прием диуретиков. Для проведения дезинтоксикации используют внутривенные вливания коллоидных и кристаллоидных растворов. Данные процедуры довольно опасны и потому могут осуществляться только квалифицированными специалистами.

После стационарного терапевтического курса пациента отправляют домой, где он должен продолжить лечение и последующую реабилитацию.

Рассмотрим наиболее эффективные антибиотики при менингите подробнее.

«Цефуроксим»

Данный медикаментозный препарат с антибактериальным воздействием относится к категории цефалоспоринов второго поколения и предназначается для парентерального введения.

Лекарственная форма лекарства «Цефуроксим» – порошок для приготовления растворов для внутримышечного и внутривенного введения: гигроскопичный белого цвета. Активное вещество — цефуроксим натрия.

Данное медикаментозное средство нарушает процесс синтеза клеточной стенки патогенных бактерий (бактерицидное воздействие), обладает обширным спектром противомикробного влияния, проявляет высокую активность в отношении следующих микроорганизмов:

• грамотрицательные, включая Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Proteus rettgeri, Providencia spp., Haemophilus influenzae, а также штаммы, резистентные к ампициллину;
• грамположительные, а также устойчивые к пенициллину штаммы (кроме резистентных к метициллину), Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus mitis, Streptococcus группы В, Streptococcus pneumoniae, Clostridium spp., Bordetella pertussis;
• анаэробы — Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.;
• Salmonella spp., Neisseria meningitidis;
• Haemophilus parainfluenzae и штаммы, резистентные к ампициллину.

К воздействию основного действующего элемента данного лекарственного средства нечувствительны следующие микроорганизмы: Acinetobacter calcoaceticus, Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Listeria monocytogenes, Campylobacter spp., штаммы Staphylococcus aureus, устойчивые к метициллину, Legionella spp., Staphylococcus epidermidis, Morganella morganii, Streptococcus faecalis, Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus vulgaris, Citrobacter spp.

После введения лекарства внутримышечно максимальная концентрация наблюдается, спустя 15–40 минут, после внутривенного — через 15 минут. Период полувыведения при обоих способах введения введении составляет от 1 до 1,5 часов. Связь с белками плазмы — 33–49%. В печени активное вещество не метаболизируется и выводится посредством почек на 85%. «Цефуроксим» в терапевтических дозах присутствует в плевральной жидкости, желчи, мокроте, сердечной мышце, коже и мягких тканях.

Показания

Показаниями к применению этого медикамента являются инфекционные воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к его воздействию патогенными организмами, в том числе менингит.

Абсолютным противопоказанием к использованию антибиотика при менингите «Цефуроксим» является наличие непереносимости его веществ, в т. ч. иных цефалоспоринов, пенициллинов и карбапенемов. Относительными противопоказаниями является ослабленное состояние, почечная недостаточность в хронической форме, заболевания пищеварительного тракта, в том числе отягощенный анамнез по язвенному колиту, различные кровотечения, новорожденность, недоношенность, лактация и беременность.

«Норфлоксацин»

Еще один часто назначаемый антибиотик при менингите «Норфлоксацин» — препарат из группы фторхинолонов, который применяется во многих направлениях медицины для терапии воспалительных инфекционных заболеваний.

Лекарство производится в таблетках для перорального приема. Таблетки содержат активный действующий элемент — норфлоксацин, а также некоторые дополнительные вещества.

Данный антибиотик для лечения менингита у взрослых обладает широким спектром действия, высокоэффективным по отношению к следующим микроорганизмам:

• гонококки;
• эшерихии;
• хемофилюс инфлюэнца;
• энтеробактерии;
• клебсиелла;
• хламидии;
• шигеллы;
• сальмонелла;
• стафилококки;
• стрептококки.

Таблетки противопоказаны для применения в возрасте до 14 лет, при беременности, лактации, непереносимости веществ, недостаточности печени и почек.

Какие еще назначаются антибиотики (в таблетках) при менингите?

«Клиндамицин»

Данное фармакологическое средство применяется чаще всего при терапии менингита у детей. Оно имеет обширный спектр влияния и считается бактериостатиком, который помогает подавить процесс выработки белков у патогенных бактерий. Основной компонент лекарства проявляет активность в отношении грамположительных и микроаэрофильных кокков, а также к грамположительным анаэробным бациллам, которые не формируют споры.

Большинство разновидностей клостридий обладают резистентностью по отношению к данному антибактериальному средству. В соответствии с этим, если больной имеет инфекцию, вызванную данными видами штаммов, то рекомендовано первоначально определить антибиотикограмму.

После использования медикамент сразу всасывается в пищеварительном тракте. Прием пищи способствует снижению скорости всасывания, но не оказывает влияния на общую концентрацию препарата в крови, который с легкостью проникает во все ткани и жидкости — легкие, миндалины, слюну, плевру, фаллопиевы трубы, раневые поверхности, бронхи, мышечную и костную ткани, мокроту, синовиальную жидкость, протоки желчного пузыря, аппендикс. При развитии воспалительного процесса в оболочках мозга, повышается проходимость медицинского препарата сквозь гематоэнцефалический барьер.

Наибольшее количество лекарственных веществ наблюдается в крови приблизительно через час после приема капсулы и выделяется из организма в течение 4 дней посредством почек и кишечника.

Данное фармакологическое средство противопоказано в следующих случаях:

• высокая чувствительность;
• лактация;
• наследственные заболевания;
• астма бронхиальная;
• не применяется данный антибиотик при менингите у детей в возрасте менее 3 лет (с массой тела не менее 25 кг);
• беременность;
• язвенный колит;
• миастения.

С осторожностью препарат назначается при недостаточной функциональности почек и печени.

Какими антибиотиками лечат менингит, знают не все. Однако, чтобы иметь общее представление о терапии, стоит изучить этот вопрос.

«Амфотерицин В»

Макроциклический полиеновый антибиотик с противогрибковыми свойствами. Обладает фунгистатическим и фунгицидным воздействием в зависимости от концентрации в жидкостях организма и от чувствительности инфекционного возбудителя. Связывается с эргостеролами (стеролами), находящимися в клеточных мембранах чувствительного к лекарственному средству гриба. Вследствие этого нарушается проницаемость мембран и наблюдается выход внутриклеточных элементов во внеклеточное пространство и гибель гриба.

Противопоказаниями к применению данного фармакологического средства являются:

• гиперчувствительность;
• почечная недостаточность хронического типа;
• лактация.

С осторожностью его применяют при заболеваниях почек, амилоидозе, гепатите, циррозе печени, анемии, агранулоцитозе, сахарном диабете, беременности.

Профилактика менингита антибиотиками

Менингит – довольно опасное заболевание, при котором поражается головной мозг и повышается вероятность развития иных тяжелых патологических состояний, которые могут привести к весьма серьезным осложнениям, и даже смерти. Поэтому необходимо предпринимать профилактические меры для предотвращения развития данного заболевания. Это касается случаев наличия недавнего контакта с человек, больным менингитом. В подобной ситуации целесообразно принимать антибактериальные препараты широкого спектра. В перечень таких лекарств входят вышеперечисленные медикаменты, а также любые средства из аналогичных фармакологических групп.

Мы рассказали, какими антибиотиками лечат менингит. Далее рассмотрим отзывы.

Отзывы

Количество отзывов об антибактериальных лекарственных средствах очень велико, и они весьма многообразны. При менингите, по словам пациентов, используются самые разные антибиотики, и это зависит от того, какой разновидностью возбудителя вызвано заболевание в каждом конкретном случае. Хорошие отзывы о применении таких антибиотиков при менингите у взрослых и детей как «Амоксициллин», «Клиндамицин», «Норфлоксацин», «Гентамицин», «Цефуроксим». По словам больных или их родителей (в случае заболевания у маленьких детей), данные медикаменты обладают высокой эффективностью, быстро прекращают воспалительные процессы и не вызывают многообразных побочных эффектов. Данные реакции при таком заболевании, как менингит, как правило, смазаны, и это обусловлено тем, что заболевание само по себе протекает довольно тяжело, поэтому самыми заметными реакциями после применения антибиотиков пациенты называют расстройства пищеварительных процессов, чрезмерное потоотделение, боли в области живота.

Определяющее значение для диагностики менингита имеет исследование ЦСЖ.

Показаниями к проведению люмбальной пункции (ЛП) являются:
— гипертермия,
— ригидность затылочных мышц, общая гиперестезия,
— судорожный синдром,
— кома неясной этиологии,
— признаки нарастающей внутричерепной гипертензии — выбухание и напряжение большого родничка, расхождение черепных швов у новорожденных и детей грудного возраста.

Сочетание любого из симптомов с признаками инфекционного токсикоза является показанием к проведению ЛП и лабораторному исследованию ликвора:
— подсчет количества и определение морфологии клеток (определение их % соотношения),
— определение уровня глюкозы и белка,
— бактериоскопия фиксированной капли ликвора, окрашенной по Граму,
— посев ликвора с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам,
— выявление бактериальных антигенов в ликворе стандартными наборами антисывороток.

Диагноз гнойного менингита — клинико-ликворологический, которому свойственна триада признаков:
1. Нейтрофильный плеоцитоз
2. Повышение белка в 10 раз и более
3. Снижение глюкозы

При лечении гнойного менингита назначают максимальные дозы антибиотиков. Для контроля токсического воздействия антибиотиков на органы кроветворения, почки и печень в период лечения проводят повторные исследования: общий и биохимический анализ крови.

Этиотропную терапию гнойного менингита в условиях стационара начинают сразу после взятия анализов крови и ликвора. Антибиотики при тяжелых формах гнойного менингитавводят только парентерально, через внутривенный катетер. При отсутствии положительной динамики, высоком плеоцитозе, уровне белка и тяжелом состоянии больного проводится интратекальное введение антибиотиков эндолюмбально или интравентрикулярно. Чаще всего интратекально вводят гентамицин или тобрамицин от 1 мг до 5—7 мг в зависимости от возраста. Амфотерицин В в дозе 0,25—1 мг. Существует эмпирическая терапия антибиотиками (старт терапия) больных при гнойных менингитах в зависимости от возраста и возбудителя (Saez-Liorens X., McCracken).

Антибактериальная терапия бактериальных менингитов

При выборе антибактериальной терапии следует учитывать:
— время появления первых симптомов,
— характер предшествующей антибиотикотерапии,
— данные микробиологических исследований,
— типичные возбудители гнойного менингитадля определенного возраста,
— чувствительности возбудителей гнойного менинги так антибактериальным средствам и их высокой эффективности,
— проницаемости антибиотика через ГЭБ.

На современном этапе эмпирическая стартовая терапия отличается от прежних рекомендаций. Существует положение — начинать эмпирическую терапию с цефалоспоринов III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) и при этиологической роли местерий, энтерококков, стафилококков у детей грудного возраста следует комбинировать с ампициллином. Имеются данные об эффективности монотерапии меропенемом при лечении БГМ, вызванных грамположительными, грамотрицательными бактериями, а также анаэробами. Стартовая терапия цефалоспоринами III поколения или меропенемом имеет то преимущество, что после выделения микроба антибиотик не заменяют.

Показаниями к смене антибиотика после выделения патогенов являются:
— сохраняющаяся лихорадка,
— выраженная интоксикация,
— отсутствие положительной динамики ЦСЖ, иногда увеличение плеоцитоза и увеличение содержания белка при повторной люмбальной пункции,
— выраженные воспалительные изменения в крови,
— а также при выделении редких микроорганизмов — грибов, псевдомонад, катетер-ассоциированных инфекций (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp., Candida albicans).

В подобных случаях антибиотиками второго ряда являются комбинация:
• пиперациллин и цефтазидим или
• имипенем + тобрамицин
• ванкомицин + рифампицин
• дифлюкан + амфотерицин В (фунгизон).

Появление полирезистентных штаммов Hib на Северо-западе России и в Санкт-Петербурге (М. Н. Сорокина и соавт.) определяет необходимость применения цефалоспоринов III поколения и меропенема в стартовой терапии данного менингита, аналогично лечению менингита, вызванного Е. Coli.

Большие трудности представляет выбор антибиотиков при гнойном менингите у больных с иммуносупрессивными состояниями, после проведения шунтирующих операций, а также грибковых менингитов, возникших на фоне бактериальных менингитов.

Эмпирическая стартовая терапия гнойного менингита у детей старше 5 лет предусматривает использование:
— ампициллина в дозе 200—400 мг/кг/сут 4-х кратно внутривенно,
— при подозрении на Hib-менингит и отсутствии эффекта от ампициллина начинаюттерапию цефалоспоринами III поколения или меропенемом (в дозе 40 мг/кг/сут каждые 8 внутривенно),
— при отсутствии реакции на пенициллин следует начать введение ванкомицина и цефтриаксона.

Тактика антибактериальной терапии после определения возбудителя БГМ зависит от реакции на стартовую эмпирическую терапию и выбранного антибиотика. При отсутствии показаний коррекция лечения не проводится. Мы приводим данные М.Н. Сорокиной и соавт., 2003, по терапии гнойного менингита.

Продолжительность антибиотикотерапии гнойного менингита, главным образом, зависит от характера возбудителя, показателей ЦСЖ и крови. Показаниями к прекращению антимикробной терапии при гнойном менингите являются:
— полная санация ЦСЖ от возбудителя (стерильность),
— при снижении цитоза до 30 в 1 мкл и преобладании мононуклеаров (не менее 2/3),
— нормализации уровня белка и сахара в цереброспинальной жидкости.

При первичных гнойных менингитах продолжительность антимикробной химиотерапии составляет в среднем 10 дней (Hib, пневмококк, а при менингококковом — 5—7 дней). Прилистериозном, стрептококковом гр. В продолжительность лечения не менее 14—21 дня, грамотрицательных гнойных менингитах — 21 день. При возбудителях, малочувствительных к химиопрепаратам (кишечная, синегнойная палочка, метициллино-резистентный стафилококк, энтерококки), при рецидивирующем течении гнойных менингитов антибактериальная терапии продолжается до 4—6 недель.

Патогенетическая терапия гнойного менингита включает инфузионную терапию до прекращения рвоты, снижения температуры тела, уменьшения интоксикации и улучшения общего состояния больного.

В настоящее время однозначно принято в стартовую патогенетическую терапию любых форм гнойного менингита включать введение дексаметазона. Дексаметазон вводится за 20—30 мин до введения антибиотика, причем выбирается одна из схем: двухкратное введение препарата с интервалом в 12 часов из расчета 0,4 мг/кг в течение 2 суток или по 0,15 мг/кг через каждые 6 часов в течение 4 суток. Рандомизированными исследованиями установлено, что включение в лечение дексазона (дексометазона, бетаметазона) снижает частоту развития нейросенсорной тугоухости с 15,5% до 3,3%. Дексазон по сравнению с гидрокортизоном и преднизолоном более эффективно снижает внутричерепное давление (ВЧД), а также эффективнее в отношении профилактики отека мозга и имеют меньше побочных эффектов.

При быстром нарастании ВЧД, в особенности при его сочетании с резистентными к терапии судорогами, показано проведение дегидратации с использованием осмотических диуретиков — 20% раствора маннитола из расчета 0,25—1 г/кг внутривенно в течение 10—30 минут. По показаниям терапию маннитолом сочетают с лазиксом в дозе 1 —2 мг/кг.

При лечении судорожного синдрома используют диазепам в дозе от 0,5—5 мг/кг. Альтернативно можно вводить натрия оксибутират 20% в дозе 50—100 мг/кг и более, для поддерживающей терапии — фенобарбитал 5—10 мг/кг в сутки внутрь. При тяжелых тонико-клонических судорогах, резистентных к терапии, серийном их течении показано введение миорелаксантов и перевод ребенка на ИВЛ.

При появлении показаний, в т.ч. иммуносупрессии, при подозрении на сепсис, при затяжных формах гнойного менингита, слабой эффективности антибиотикотерапии проводится пассивная иммунокоррекция иммуноглобулинами для внутривенного введения: пентаглобин, интраглобин F, сандоглобин и др.

Секреция цереброспинальной жидкости в сосудистых сплетениях желудочков мозга увеличивается в 4—5 раз, что рассматривается как адаптивный механизм санации ликвора вследствие воспаления оболочек мозга. Повышение внутричерепного давления (ВЧД) происходит в результате скопления гноя в цистернах, по ходу сосудов, ликвороносных каналов. Наличие гнойного экссудата приводит к расширению субарахноидального пространства. Для развития внутричерепной гипертензии (ВЧГ) важным фактором является нарушение мозговой перфузии с последующим формированием отека головного мозга (ОГМ). ОГМ сопровождается нарушением сознания вплоть до коматозного состояния. Следовательно, повышение ВЧД при менингитах происходит в результате нарушения всех компонентов ликворообращения: ликворопродукции, ликвороциркуляции и оттока или резорбции.

Гиперпродуция ЦСЖ уменьшается на фоне адекватной антибиотикотерапии, поддержанию водно-электролитного баланса и при использовании астматических средств.

Эпилептические приступы (судорожный синдром). При гнойном менингите отмечаются очаговые или генерализованные клонико-тонические, тонические судорожные приступы как в первые дни развития менингита, так и на фоне присоединившихся осложнений: метаболические расстройства, отек головного мозга, бактериальный энцефалит, абсцесс мозга, тромбоз поверхностных вен головного мозга с развитием инфаркта, субдуральный выпот или эмпиема.

Менингиты – инфекционные заболевания центральной нервной системы, которые имеют сходные клинические проявления и характеризуются сочетанием системной воспалительной реакции с воспалительным процессом в мягких мозговых оболочках в ответ на проникновение в оболочки мозга различных бактериальных агентов. Различают бактериальные гнойные менингиты, которые развиваются под воздействием бактерий, и вирусные менингиты, причиной которых являются различные виды вирусов. Врачи Юсуповской больницы назначают антибиотики при менингите у взрослых, вызванном бактериями. Антибиотики при вирусном менингите применяют только при развитии бактериальных осложнений вирусной инфекции.

Неврологи Юсуповской больницы назначают антибиотики сразу же после установки диагноза менингита, взятия образцов крови и спинномозговой жидкости для лабораторного исследования. Если в связи с наличием противопоказаний выполнить люмбальную пункцию не представляется возможным, антибиотики при менингите подбирают эмпирическим путём. Врачи учитывают наиболее распространённые в регионе штаммы бактерий, их чувствительность к антибактериальным препаратам и клиническую картину заболевания.

Препараты для лечения менингита

Врачи Юсуповской больницы придерживаются принципов лечения пациентов с менингитами, которые предусматривают предотвращение дальнейшего распространения патологического процесса и профилактику развития осложнений. Неврологи индивидуально подходят к лечению каждого пациента. Комплексная терапия включает:

• этиотропное лечение (уничтожение бактерий, вызвавших воспаление мозговых оболочек);
• дезинтоксикационную терапию;
• мероприятия, направленные на снижение внутричерепного давления;
• противовоспалительную терапию кортикостероидными гормональными препаратами;
• лечение внутричерепных и экстракраниальных осложнений;
• купирование судорожного синдрома;
• нормализацию температуры тела.

Антибиотики при менингите у взрослых на догоспитальном этапе применяют только в случаях, когда экстренная доставка пациента в Юсуповскую больницу невозможна по каким-либо объективным причинам в течение двух с половиной или трёх часов. Введение антибиотиков при менингите в более ранние сроки (до 60 минут) обосновано только при наличии веских подозрений на менингококковую природу заболевания при сочетаниях симптомов менингита с неисчезающими при надавливании геморрагическими высыпаниями.

Антибиотики при бактериальном гнойном менингите вводятся только парентерально. Антибактериальные таблетки при менингите не эффективны. При подозрении на менингококковую природу заболевания антибиотики при менингите вводят только на фоне налаженной противошоковой терапии при наличии сосудистого доступа в связи с высоким риском нарушения кровоснабжения тканей и развития острой надпочечниковой недостаточности на фоне низкого артериального давления.

На догоспитальном этапе лечения менингита вводят цефалоспорины третьего поколения. Пенициллин при менингите в данном случае менее эффективен, поскольку в России не проводится обязательная вакцинация от гемофильной инфекции и геморрагическая сыпь может быть проявлением менингита, вызванного гемофильной палочкой, нечувствительной к пенициллину. При наличии сведений о тяжёлых аллергических реакциях у пациента на бета-лактамные антибиотики, вводят левомицетина сукцинат натрия (хлорамфеникол). Введение антибиотика не является поводом для задержки с госпитализацией пациента.

Больным бактериальным гнойным менингитом эмпирическую антибактериальную терапию начинают не позднее, чем через час после поступления в клинику неврологии. Если у пациента выявлены противопоказания к немедленному проведению люмбальной пункции, антибиотики при менингите начинают вводить сразу после забора образца крови для бактериологического исследования. При стабильном состоянии пациента, отсутствии противопоказаний к проведению цереброспинальной пункции, возможности получения ликвора в течение одного часа с момента поступления пациента в клинику неврологии, антибактериальную терапию начинают после цистоскопического исследования мазков спинномозговой жидкости, окрашенных по Грамму.

При эмпирическом подборе антибиотиков пациентам, страдающим менингитом, неврологи учитывают:

• возраст пациента;
• состояния, предшествующие заболеванию (пороки развития, травмы, нейрохирургические вмешательства, иммунодефицитные состояния, кохлеарную имплантацию);
• наличие вакцинации от менингококка, гемофильной палочки, пневмококка;
• возможность контактов с инфекционными больными;
• пребывание в странах с высоким уровнем заболеваемости бактериальным менингитом;
• региональные особенности возбудителей, вызывающих нейроинфекционные заболевания.

Антибиотики при менингите неустановленной причины

При наличии неблагоприятного фона, предшествующего менингиту, новорожденным и детям до одного месяца назначают следующие антибиотики при менингите: ампициллин и аминогликозид (гентамицин) или цефотаксим. При подозрении на пневмококковую природу заболевания показано применение ванкомицина.

У детей от трёх месяцев до 18 лет менингит вызывают преимущественно пневмококки, гемофильная палочка, менингококки. Пациентам назначают антибиотики, которые относятся к цефалоспоринам третьего поколения (цефотаксим или цефтриаксон). При подозрении на пневмококковую природу менингита если в регионе присутствуют штаммы бактерий, устойчивые к цефалоспоринам, в схему лечения добавляют ванкомицин или рифампицин. Если у пациента развился менингит на фоне перелома черепа, причиной воспаления мозговых оболочек могут быть пневмококки, гемофильная палочка, β-гемолитический стрептококк. В этом случае неврологи Юсуповской больницы применяют комбинацию цефалоспоринов третьего поколения с ванкомицином.

При проникающей травме головы, после нейрохирургических вмешательств возбудителями менингита являются золотистый стафилококк, аэробные грамотрицательные бактерии. Они наиболее чувствительны к комбинации ванкомицина с цефепимом, цефтазидимом или меронемом. Если менингит развился после установки шунта, эффективны те же сочетания антибиотиков.

В начале заболевания менингитом схожая симптоматика (нарушение сознания, судороги, лихорадка, менингеальные симптомы) и результаты исследования цереброспинальной жидкости (смешанный плеоцитоз) не позволяют исключить вирусный энцефалит. Врачи Юсуповской больницы во всех сомнительных случаях, до результатов окончательного обследования пациента одновременно с антибактериальной терапией назначают ацикловир внутривенно. После проведения лабораторных исследований, уточнения природы менингита, проводят коррекцию антибактериальной терапии.

Антибиотикотерапия при установленном возбудителе менингита

Если при исследовании спинномозговой жидкости, полученной во время первой люмбальной пункции, лаборанты идентифицируют возбудителя менингита, врачи Юсуповской больницы назначают антибиотики, к которым чувствительны выявленные микроорганизмы. На менингококки действуют цефотаксим, цефтриаксон, пенициллин. Альтернативными антибактериальными препаратами являются антибиотики меронем, хлорамфеникол. При развитии септического шока, полиорганной недостаточности, врачи отдают предпочтение цефалоспоринам.

Основными антибиотиками, которые врачи назначают для лечения пациентов с менингитом пневмококкового происхождения, являются цефотаксим и цефтриаксон. В качестве резервных антибиотиков используют цефепим, меронем и хлорамфеникол. При циркуляции в регионе штаммов, устойчивых к пенициллину, назначают комбинированную антибиотикотерапию цефалоспоринами третьего поколения в сочетании с ванкомицином либо рифампицином.

Гемофильная палочка b типа не чувствительна к пенициллину. Если она является причиной менингита, неврологи назначают ампициллин, цефотаксим, цефтриаксон или хлорамфеникол. В качестве альтернативных антибиотиков применяют цефепим или меронем. Стрептококки серотипа В чувствительны к антибиотику цефотаксиму. Неврологи Юсуповской больницы индивидуально подбирают дозы и кратность введения антибиотиков в зависимости от возраста пациента. При криптококковом менингите применяют 5-флуцитозин и амфотерицин В, а при туберкулёзном – пиразинамид, рифампицин, изониазид и этамбутол.

Длительность антибактериальной терапии устанавливают индивидуально для каждого пациента в зависимости от причины менингита, особенностей течения заболевания и наличия осложнений. Средние сроки терапии антибиотиками в зависимости от возбудителя менингита при неосложнённом течении заболевания, следующие:

• менингококковый менингит – 7 дней;
• гемофильный – от 7 до 10 дней;
• пневмококковый – от 10 до14 дней;
• листериозный – 21 день
• стрептококковый (группы В) – 14 дней.

При бактериальном менингите, вызванном грамм-отрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, антибиотики вводят в течение 21 дня. Отменяют антибиотики при полном обратном развитии симптомов менингита и нормализации показателей спинномозговой жидкости. При менингококковом менингите антибиотикотерапию прекращают при отсутствии возбудителей инфекции в спинномозговой жидкости и смывах с носоглотки.

Комплексное лечение менингитов

Кроме антибиотиков, при менингите врачи Юсуповской больницы назначают пациентам глюкокортикоиды. Дексаметазон вводят до начала антибиотикотерапии или одновременно с первой дозой антибиотика. Если есть показания к назначению дексаметазона после начала лечения антибиотиками, его вводят в первые 4 часа после инъекции антибактериального препарата. Дексазон не назначают позднее 12 часов с начала терапии менингита антибиотиками.

При назначении глюкокортикоидов неврологи учитывают, что, уменьшая выраженность воспалительных изменений в оболочках мозга, они способствуют снижению проницаемости гематоэнцефалического барьера для антибактериальных препаратов и приводят к снижению концентрации антибиотиков в субарахноидальном пространстве. Этот факт особенно учитывают при использовании ванкомицина у пациентов с пневмококковым менингитом. Длительное применение глюкокортикоидов у больных менингитом приводит угнетению иммунной системы и может вызвать развитие вторичных бактериальных осложнений, активацию вирусных инфекций. При признаках септического шока, проявлениях острой надпочечниковой недостаточности также назначают глюкокортикоиды.

Дезинтоксикационную терапию назначают с целью поддержания объёма циркулирующей крови, адекватного снабжения кровью тканей головного мозга. При проведении инфузионной терапии врачи используют изотонические растворы натрия хлорида, глюкозы или декстрозы, раствор Рингера. Всем больным менингитом в Юсуповской больнице не реже одного раза в сутки проводят контроль уровня глюкозы в крови.

При признаках шока экстренно болюсно внутривенно за 5-10 минут вводят натрия хлорид. При сохраняющейся или прогрессирующей симптоматике повторно вводят 0,9% раствор натрия хлорида или 5% человеческий альбумин. Если симптоматика продолжает сохраняться после введения жидкости в объеме 40 мл/кг, проводится третье введение 0,9% натрия хлорида либо 5% человеческого альбумина в течение 5-10 минут. При неэффективности проводимых мероприятий пациента немедленно переводят на искусственную вентиляцию лёгких, подключают вазоактивные препараты и продолжают инфузионную терапию.

Для инфузионной терапии при нарастающем повышении внутричерепного давления и угрозе развития отёка головного мозга используют раствор маннитола с последующим назначением фуросемида для предотвращения синдрома «отдачи». При развитии судорог пациентам вводят диазепам или мидозал. Если развивается судорожный статус, применяют вальпроаты (конвулекс, депакин). При сохраняющейся эпилептической активности пациентов подключают к аппарату искусственной вентиляции лёгких и вводят натрия оксибутират или натрия тиопентал. С целью иммунокоррекции используют внутривенные иммуноглобулины, обогащённые IgM – пентаглобин. Они эффективны в первые сутки заболевания. При развитии у пациентов острой почечной недостаточности проводят сеансы плазмафереза.

Пройти курс адекватной терапии менингита антибиотиками можно, предварительно осуществив запись и позвонив по телефону Юсуповской больницы. Врачи клиники индивидуально подбирают схему антибактериальной терапии, применяют антибиотики, обладающие минимальным спектром побочных эффектов. Своевременное адекватное лечение антибиотиками позволяет предотвратить осложнения менингита.