Гидронефроз у детей

Гидронефроз почек у детей — это патологическое состояние, которое чаще всего относится к разновидности врожденных аномалий развития. Характеризуется данное заболевание выраженным расширением лоханок почек в результате затруднения или полного прекращения оттока мочи в полость мочеточников.

Приобретенная патология возникает вследствие травмирования поясницы, анатомия органа нарушается, появляются воспаление в мочевыделительной системе, образуются рубцы и процесс гниения, что препятствует полноценному мочеиспусканию.

У детей данная патология встречается чаще чем у взрослых, у грудничков симптомы могут не наблюдаться, болезнь прогрессирует с возрастом. Но в настоящее время возможно диагностировать патологию ребенка при ультразвуковом исследовании матери во время беременности. В таком случае, лечение лучше начинать сразу после рождения малыша.

Причины гидронефроза у новорожденных

Причиной развития данного состояния могут стать анатомическое сужение просвета мочеточника в области его отхождения от лоханок, а также недостаточная сократительная способность мышечных волокон в их оболочках. Наиболее распространенной причиной развития гидронефроза принято считать анатомические дефекты.

Анатомические факторы:

• Наличие клапанов в полости мочеточника
• Аномальное расхождение сосудистых сплетений и добавочные сосудистые ветки
• Аномалии расположения мочеточников по отношению к почечной паренхиме
• Наличие тяжей эмбрионального происхождения, что провоцирует сдавливание и перегиб мочеточников

Если у ребенка врожденный гидронефроз, его причина кроется в структурном нарушении почки. Еще в утробном периоде, при формировании внутреннего органа, мочевые канальца могут неправильно расположиться, перекрутиться, либо сузиться, что станет причиной задержки оттока мочи.

Многочисленные исследования гласят, что основной причиной патологии в большинстве случаев является неправильный образ жизни матери при вынашивании ребенка, а именно курение и алкоголь. Еще одна причина врожденного гидронефроза — генетика. Болезнь передается по наследству.

Чем опасен гидронефроз

Длительная задержка оттока мочи приводит к ишемическим повреждениям почечной паренхимы с последующими атрофическими изменениями. Скорость образования патологического процесса полностью зависит от того, насколько обтурирован мочевой проток.

При выраженном нарушении мочевого оттока лоханки почек на протяжении небольшого количества времени еще справляются с мочевыделительной функцией, но по истечении некоторого промежутка времени начинает развиваться гипертрофия мышечных волокон.

Повышенное давление в почечных лоханках и мочеточниках может приводить к разрыву их оболочек, при этом моча выливается в полость забрюшинного пространства. За счет длительного застоя мочи в верхних отделах мочевыделительной системы могут развиваться инфекционные и воспалительные процессы.

Гидронефроз почек у детей. Симптомы

Симптоматика зависит от степени болезни, на начальных стадиях гидронефроз почек у детей протекает незаметно.

Степени гидронефроза

Гидронефроз первой степени у ребенка.

На этой стадии не наблюдается нарушений работы почек, внутренние органы работают нормально, патология не дает о себе знать, но внутренние изменения происходят. При проведении УЗИ можно заметить небольшое расширение лоханки почки. У худощавого ребенка может образоваться животик, на что родителям следует обратить внимание.

Гидронефроз второй степени у ребенка

В этом периоде болезнь дает о себе знать. На ультразвуковом исследовании можно заметить значительное расширение лоханки и чашечек почки. Вторая стадия гидронефроза влечет за собой сдавливание почечной паренхимы, вследствие большого количества урины. Следом происходит атрофия почечной ткани, что еще больше снижает функции больной почки.

Основным симптомом на этой стадии является выраженная болезненность с локализацией в поясничной области, иррадиация может распространяться на околопупочную область. Выраженность и продолжительность болевого синдрома зависят от того, присоединился ли к основному заболеванию воспалительный процесс мочевыделительной системы.

Для гидронефроза второй степени также характерно изменение показателей лабораторных исследований в пользу нарушения фильтрационной способности почечной паренхимы. Урина ребенка становится мутной, а результаты лабораторных исследований говорят, что в моче содержится большое количество лейкоцитов и эритроцитов. При инфекционных заболеваниях, наблюдается повышенная температура.

Частые инфекционные заболевания мочевыводящих путей у детей могут сигнализировать о наличии гидронефроза.

При проведении пальпации можно прощупать опухолевидное образование, которое хорошо прощупывается даже через переднюю стенку живота. Также наблюдается повышенное артериальное давление.

Гидронефроз третей степени у ребенка

Это последняя стадия патологии, на которой все симптомы проявляются ярче. Белок перестает нормально перерабатываться из-за нарушения водно-электролитного баланса. Паренхима почки поражена, к симптомам второй степени прибавляются отечность конечностей, сильное увеличение живота, кровянистые выделения при мочеиспускании.

Как лечить?

Лечение гидронефроза у детей осуществляется оперативными методами, только так можно вернуть нормальный отток мочи. В случае если функциональная способность пораженной почки еще остается сохраненной, больным показано проведение операции по восстановлению нормальной проходимости мочеточников. В случае, если почка полностью прекратила способность к нормальному функционированию, таким детям показано проведение радикальной методики хирургического вмешательства.Прогноз на дальнейшую жизнедеятельность полностью зависит от степени тяжести и запущенности основного состояния ребенка.

Бывают случаи, когда у новорожденных гидронефроз может пройти сам до года. Малыша, обследуют через каждые три месяца, при первой и второй степени гидронефроза, если болезнь достигла 3 стадии, необходимо срочно лечить ребенка. Операция при гидронефрозе у детей в большинстве случаев осуществляется эндоскопическим методом. Такая методика наименее травматична для детей, чем полостная.

В ходе операции делают два небольших разреза, через которые вводится эндоскоп и необходимые приспособления. Если нарушение проходимости мочи вызвано мочеточником, делают его пластику. Если в почке накопилось большое количество мочи, её извлекут при помощи катетера. Эффективность операции очень высока.

Современные технологии позволяют сделать операцию ребенку, еще находящемуся в утробе матери, но риски у такой методики очень высоки, она может привести к выкидышу.

Реабилитационный период

В завершении операции хирург ставит ребенку внутреннюю или наружную дренажную систему. С внутренней системой малыш может быть выписан из стационара уже через неделю. А вот с наружной придется провести в больнице около месяца. В реабилитационный период после гидронефроза назначают антибиотики и уросептики. Ребенка становят на диспансерный учет к урологу. На протяжении полугода необходимо раз в две недели сдавать общий анализ мочи. Даже если с момента операции прошло 6 месяцев, в моче может быть обнаружен лейкоцитоз, не стоит переживать по этому поводу, это нормально.

Гидронефроз почек у детей — серьезное заболевание, лечение которого не терпит отлагательств. Если вы подозреваете что работа почек вашего ребенка нарушена, обязательно поделитесь своими подозрениями с доктором.

детский уролог-андролог, к.м.н.

При гидронефрозе у детей неправильно формируется мочеточник. Это врожденное состояние, которое может проявляться на разных стадиях внутриутробного развития, начиная с первого триместра.

Виды гидронефроза у детей

Гидронефроз может быть необструктивным и не требовать хирургического лечения.

Так же часто встречается коррегированный гидронефроз. Это когда после пластики лоханочно-мочеточникового сегмента почка всё равно не сокращается, расширенные чашечки остаются достаточно широкими, но при этом отток мочи восстанавливается. Часто это случается, когда оперируют почку с очень плохой функцией. Главное, за что мы боремся, — это не сужение лоханки, а восстановление оттока из почки. В таких случаях иногда необходимо бывает проведение повторной операции, когда ребенок вырастет.

Есть международная классификация по степеням гидронефроза – SFU (Society of fetal urology, Международное общество пренатальной урологии). Согласно этой классификации, существует 5 степеней гидронефроза (от 0 до 4). Степени гидронефроза 2 и 3 по SFU у большинства детей самостоятельно разрешаются на первом году жизни в процессе роста. Это происходит, потому что грудной ребенок преимущественно лежит, у него слабая и неразвитая мышца лоханки. С ростом ребенка мочевые пути начинают «созревать». Созревают гладкие мышцы кишечника, созревает скелет, мускулатура, то же самое происходит и с гладкими мышцами верхних мочевых путей. В вертикальном положении мочевым путям работать гораздо легче. Именно поэтому гидронефроз у маленьких детей рекомендуется наблюдать в течение первого года (если сохранна функция почки, если нет воспалительного процесса, если это односторонний процесс).

Причины гидронефроза у детей

Причиной развития гидронефроза может стать внутриутробный порок: стриктура, стеноз лоханочно-мочеточного сегмента, добавочный сосуд, высокое отхождение мочеточника, камень, опухоль, наружная спайка.

Симптомы заболевания

Если гидронефроз не диагностировали внутриутробно, то он может не проявляться в течение длительного времени (если гидронефротическая трансформация не связана с острой обструкцией почек). Именно поэтому в рамках диспансеризации детей первого года жизни обязательно выполняют УЗИ органов брюшной полости, включая органы мочевыделительной системы. Это скрининговое УЗИ, которое позволит заподозрить порок развития мочевыделительной системы и выявить его до присоединения осложнений, например, острого воспалительного процесса из-за нарушения оттока мочи из почки.

Если это гидронефротическая трансформация без нарушения функции почки, заподозрить её практически невозможно. Поэтому мы настраиваем родителей на то, чтобы они не пренебрегали диспансеризацией детей и проводили ее в полном объеме. Т.е. сдавали анализы мочи и проводили ультразвуковые исследования.

Диагностические методы

С учетом возможностей пренатальной диагностики часто УЗИ плода позволяет установить диагноз еще до рождения.

Однако не всегда врачи выявляют эту патологию у плода при ультразвуковых исследованиях во время плановых скринингов на 20–22 и 31–33 неделях беременности. Но если нарушение выявляется, то называют его, как правило, не гидронефрозом, а внутриутробной пиелоэктазией – расширением лоханки.

Достаточно часто мы сталкиваемся с тем, что специалисты внутриутробной диагностики, видя односторонний процесс, небольшое расширение лоханки, говорят мамам, что ребенок родится, «прописается», и все пройдет. Возможно, это правильно с точки зрения сохранения спокойствия беременной. Но любая мама, которой во время беременности сообщили о неправильном формировании почки и мочевых путей плода, должна понимать, что на 5 — 7 сутки после рождения малыша необходимо провести ультразвуковой скрининг. Именно в 5-7 сутки, а не раньше, потому что в первые дни после родов через мочеточник ребенка ещё не проходит достаточного количества жидкости, почки выделяют мало мочи и ультразвуковая диагностика не будет столь информативной. Именно на 5 – 7 сутки после рождения у ребенка формируется диурез. Поэтому если речь не идет о критическом состоянии ребенка, двустороннем процессе или плохих показателях биохимического анализа крови, ультразвуковой скрининг целесообразно проводить на 5 -7 сутки жизни ребенка.

УЗИ — это скрининговый метод, который позволяет заподозрить аномалию развития (неправильно развитую почку, расширенную лоханку, расширенные чашечки и т.д.). Но чтобы установить диагноз гидронефроз, этого исследования не достаточно.

Самое важное в диагностике гидронефротической трансформации — это определить функциональное состояние почки и верхних мочевых путей. То есть важна сохранность функции почки (секреторной, отвечающей за формирование и накопление мочи и выделительной) и уродинамика верхних мочевых путей (показатель того, как быстро моча по верхним мочевым путям поступает в мочевой пузырь). Экскреторная урография, принятая в нашей стране в большинстве клиник, даже выполненная на самом современном цифровом оборудовании, по своей методологии не позволит диагностировать гидронефроз, это исследование дает представление только об анатомическом состоянии почки.

Динамическая сцинтиграфия – это единственный метод, который позволяет оценить картину заболевания, понять, носит ли заболевание обструктивный характер и требует ли хирургической коррекции. В некоторых случаях помимо УЗИ и динамической сцинтиграфии мы проводим компьютерную томографию (КТ) для определения причины гидронефроза, анатомии почки и планирования хирургического вмешательства.

Лечение гидронефроза у детей

Медикаментозной терапии гидронефроза не существует. Но важно проводить профилактику воспалительных осложнений. Если к расширенной лоханке присоединяется инфекция, будет нарушен отток мочи из нее, может сформироваться воспалительный процесс — пиелонефрит.

После того, как диагноз установлен, когда врач увидел, что гидронефроз обструктивный, что действительно нарушен отток мочи из почки, он приступает к формированию плана лечения. Хирургическое лечение направлено на то, чтобы устранить зону сужения в мочеточнике и выполнить пластику между ним и лоханкой. Существуют различные виды вмешательств:

• классическая операция через «разрез» (люмботомия),
• лапароскопическая (операция через «проколы» в брюшной стенке),
• ретроперитонеоскопическая операция,
• робот-ассистированная пластика.

Мы оперируем не лоханку мочеточника, а ребенка. Поэтому метод хирургического лечения подбирается индивидуально. Хороший хирург-уролог должен владеть всеми техниками проведения операций, а клиника обладать всем необходимым оборудованием и инструментарием.

Безусловно, перед открытыми операциями лапароскопические методики имеют ряд преимуществ: более точный результат, сокращенный восстановительный период, отсутствие шрамов, меньшие риски послеоперационных осложнений. Роботическая консоль позволяет хирургам с ювелирной точностью и минимальной травматизацией тканей создать анастомоз. Ширина анастомоза у ребенка составляет 1,5 — 2 см, а накладывается на эту область около 15 – 20 швов.

Но может получиться так, что робот-ассистированная технология не подходит для конкретного ребенка. Всё зависит от возраста, общего соматического состояния, антропометрических показателей, которые могут не позволить установить роботическую консоль. При планировании лапароскопического вмешательства важно, можно ли провести адекватную анестезию, потому что здесь тоже есть свои особенности.

Таким образом, вид операции определяется не индивидуально хирургом, а командой, которая включает в себя анестезиолога, педиатра, хирурга с позиции того, что будет максимально эффективно и безопасно для конкретного ребенка.

Но не нужно бояться шрамов. Вопрос не в величине разреза, а в том, чтобы хирургическое лечение было произведено максимально эффективно и безопасно для конкретного пациента.

Особенности лечения двухстороннего гидронефроза

Двусторонний процесс – это более серьезная ситуация. Уже с выписки из роддома таких детишек берут под наблюдение детские урологи и планируют проведение оперативного вмешательства. Редко проводят операции сразу с двух сторон. Иногда ставится дренаж с одной стороны, а с другой производится пластика. Но это очень индивидуально.

Прогноз и возможные осложнения

Если говорить о классическом одностороннем гидронефрозе с сохранной функцией почки, прогноз очень хороший, и большинство наших пациентов к подростковому возрасту не имеют никаких ограничений.

Если гидронефроз не лечить, почка потеряет свои функции, и её придётся удалить.

Восстановление после операции

В течение 3-7 дней после любого реконструктивно-пластического вмешательства у пациента стоят дренажи, нефростома, стент. В это время пациента наблюдает уролог в условиях стационара полного дня, либо дневного стационара в зависимости от состояния пациента.

Когда ребенку не требуется инфузионная терапия, обезболивание и непрерывное наблюдение, мы выписываем его из стационара. Конечно, мы остаемся на связи с нашими пациентами и готовы круглосуточно проконсультировать и оказать помощь.

После применения робот-ассистированной техники у ребенка восстановительный период составляет всего 3 дня вместо 6-7 дней после лапароскопической операции.

В дальнейшем ребенку обязательно нужно проходить регулярные обследования, позволяющие оценить, как работает созданный анастомоз, почка, как растет мочеточник и т.д. Мы наблюдаем детей до 18-20 лет, чтобы быть уверенными в том, что прооперированный орган успевает расти вместе с ребенком.

Питание

По питанию нет ограничений. Но мы рекомендуем соблюдать питьевой режим для формирования правильной функции почки.

Физические нагрузки

Если ребенок занимается в спортивных секциях, ограничения по физическим нагрузкам после операции нужно соблюдать около 1 месяца. Если же оперировали маленького ребенка, то речи об ограничениях не идёт. Малыши уже на вторые сутки после операции ходят, бегают, прыгают и ведут себя как обычно.

Преимущества лечения в ЕМС

• ЕМС – единственная клиника в России, где хирурги-урологи проводят роботические операции при пороках верхних мочевых путей у детей, то есть для лечения гидронефроза и уретерогидронефроза, удвоения почек и любых аномалиях мочеточников и верхних мочевых путей.

Первую такую операцию по пластике мочеточника выполнил в ЕМС профессор Пьер Моно двухлетнему ребенку в 2017 году. В настоящее время робот-ассистированные вмешательства детям выполняются в нашей клинике в плановом режиме.

• Мы проводим любые реконструктивно-пластические и робот-ассистированные операции детям всех возрастов.
• Детские урологи ЕМС прошли стажировки в лучших клиниках Европы и США.
• В ЕМС пациенты могут пройти диагностику и лечение в минимальные сроки.
• Мы используем только современные международные протоколы диагностики и лечения.

Гидронефроз у детей – это расширение почечной лоханки и чашечек, сопровождаемое в большей или меньшей степени истончением паренхимы почки. Причины появления гидронефроза, которые чаще всего являются препятствиями по ходу отделительных путей, могут быть врожденными и приобретенными (у детей – преимущественно врожденными).

Причины возникновения

Мочеточники в грудном возрасте шире, более изогнуты и гистологически отличаются слабым развитием эластической и мышечной тканей. Эти особенности создают условия, предрасполагающие к застою мочи, который чаще всего является следствием перегиба одного или обоих мочеточников. В некоторых случаях врожденного гидронефроза имеет место застой вследствие своеобразного расположения концов мочеточников и вследствие внезапного усиления функции почек в первые дни после рождения.

Из врожденных причин гидронефроза следует упомянуть влияние анормального расположения какого-либо почечного сосуда. При увеличении почки в длину аберрантный полюсной сосуд перемещается книзу и входит в соприкосновение с мочеточником. Сосуд может причинять как механическое, так и динамическое воздействие, т. е. своим соприкосновением с мочеточником вызывает спазм мышц последнего. Часто при сращениях между лоханкой и мочеточником, располагающийся в этом месте мешок наполняется мочой так, что образуется клапан между выходом мочеточника и лоханкой. Этот клапан, считающийся ранее врожденной причиной гидронефроза, является только результатом расширения лоханки, но не причиной его. Если при этом состоянии там проходит аберрантный сосуд, его влияние только вторичное.

Сравнительно часто находят врожденное сужение мочеточника при переходе его в лоханку или ясно расположенную клапанную складку в этом месте. Иногда, однако, не находят никакого анатомического препятствия оттоку мочи. Эти случаи можно считать первичным расширением лоханки, подобное первичному расширению других органов. Возникновение этих аномалий объясняется отчасти нарушением автономной иннервации этих органов или их сократителей, отчасти первичными нарушениями в развитии их мезенхимы – динамическая причина гидронефроза у детей.

Иногда встречаются расширения верхних мочевых путей при врожденном стенозе наружного отверстия мочеиспускательного канала при гипоспадии, при значительном фимозе, при сращении малых половых губ.

Врожденный гидронефроз сочетается с другими отклонениями в развитии мочеполовой системы – гипоплазией почек, подковообразной и смещенной почкой, врожденной дистопией мочеиспускательного канала, недостаточностью и стенозом отверстия мочеиспускательного канала в мочевом пузыре и др.

Приобретенная форма детского гидронефроза обыкновенно является следствием препятствия по ходу мочевыводящих путей. По своей локализации внутри или вне мочеточника причины делятся на две:

• в мочеточнике – чаще всего камни, травмы с последующим рубцовым сужением, папилломы, воспалительные процессы в стенке мочеточника;

• вне мочеточника – внутрибрюшинно расположенные опухоли, очень крупные опухоли мочевого пузыря или предстательной железы (саркома), которые сжимают нижнюю часть мочеточника, инородные тела и др.

Важное место занимают травматические повреждения, поражающие косвенно мочеточник в его верхней и средней части (попадание под машину, удар копытом лошади, удар при плавании и др.).

Развитие рубцовой ткани около мочеточника на месте ушиба или организации кровоизлияния ведут к сдавлению мочеточника, сужению вследствие чего позднее может развиться гидронефроз. Свободная подвижная почка может вызвать только незначительный гидронефроз у детей.

Формы

В зависимости от места расположения препятствия по ходу мочевых путей различают следующие формы гидронефроза:

• Частичный – если препятствие располагается в воронке чашечек и возникает только частичный почечный гидронефроз.

• Общий – если препятствие лежит в области выхода мочеточника из лоханки – наиболее частая форма – истинный гидронефроз.

• Когда препятствие расположено низко в мочеточнике, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале, одновременно существует и расширение мочеточника.

Гидронефроз также может быть закрытым и временно закрытым (интермиттирующим):

• Закрытый гидронефроз не достигает больших размеров, как открытый или интермиттирующий. Быстрое и полное закрытие мочеточника вызывает быструю атрофию паренхимы почки. Только при вторичном закрытии, на почве развившегося уже значительного гидронефроза, может развиться большой гидронефротический мешок.

• Временно закрытый (интермиттирующий) гидронефроз появляется там, где отток мочи время от времени быстро прекращается (вентильная закупорка камнем или клапаном) и после этого откупоривается. У этих больных чередуются периоды олигурии и полиурии, с большим количеством мочи низкого удельного веса. Олигурия объясняется секрецией мочи только одной почкой, а полиурия – быстрым опорожнением мочи низкого удельного веса из гидронефротического мешка.

Симптомы гидронефроза у детей

Гидронефроз у детей может развиться еще во время внутриутробного периода жизни и достигнуть размеров, затрудняющих рождение плода. Если гидронефроз двухсторонний, дети вскоре после рождения умирают.

У детей это заболевание развивается очень медленно. Лишь только когда он достигнет значительных размеров, начинают проявляться его признаки, а именно:

Первые две формы встречаются чаще у детей от 6 до 10 лет.

1) Опухолевидное образование встречается у детей, на вид здоровых, чаще всего между 6 и 10 годами. Родители сами нащупывают опухоль в подреберье или обращаются с ребенком к врачу по поводу жалоб на неопределенную тяжесть в животе и отсутствие аппетита. При двустороннем гидронефрозе нарушения функции почек проявляются большой жаждой. Ребенок просыпается несколько раз в сутки и просит пить.

Опухоль расположена в подреберье, обыкновенно имеет гладкую или слегка неровную поверхность, не болезненна, округла или овальна.

При закрытой форме гидронефроза и наполнении мешка консистенция его упругая или твердая. Флюктуация редко прощупывается – только тогда, когда мешок несколько освобожден от жидкости. Если толстая кишка вздута, и опухоль лежит справа, при перкуссии устанавливают тимпанизм под опухолью, а если опухоль лежит слева, тимпанизм устанавливают над опухолью. Тимпанический тон над опухолью укорочен.

2) Болезненная форма встречается реже. Ребенок жалуется на острые боли в животе. Если ребенок постарше, то он характеризует боль, как почечные колики. Мышцы поясницы и передней брюшной стенки с пораженной стороны слегка рефлекторно напряжены. Только у детей постарше тонус яснее.

Часто непосредственно после приступа болей, когда мышечная резистентность позволяет, можно прощупать круглую гладкую опухоль в подреберье. Когда мешок освобождается от жидкости, опухоль исчезает и не прощупывается. Приступ длится иногда 2-4 дня и сопровождается рвотой и остановкой отхождения газов, так что его трудно отличить от других процессов, протекающих в брюшной полости. Поэтому при всяких коликообразных болях у детей, причины которых не ясны, необходимо произвести урологическое исследование. Во время болей количество мочи обыкновенно уменьшено (олигурия). После приступа наступает значительная полиурия. Конечно, не всегда бывает так. Моча содержит патологичные компоненты, главным образом, следы белка.

3) В большинстве случаев открытый гидронефроз выражается только гематурией.

Если гидронефроз незначителен или открыт, обыкновенно его находят случайно (например, при рентгенологическом исследовании выделительной системы) и дает незначительные жалобы, такие как тяжесть после приема пищи, отсутствие аппетита и др.

Осложнения и диагностика

Наиболее частое осложнение – инфицирование расширенной почки обыкновенно коли-бактериальной флорой. Появляются ознобы, высокая температура, боль в боковых частях живота. Устанавливают большие количества лейкоцитов, гной и бактерии в моче. Гидронефроз переходит в уропионефроз.

Кровотечение является нередким симптомом. Оно наступает обыкновенно внезапно, без внешней причины или после травмы. Лоханка может наполниться сгустками крови и тогда образуется гематонефроз.

Разрывы гидронефротического мешка редки и наступают самопроизвольно или после травмы брюшной или боковой стенки. Лоханка разрывается обыкновенно ретроперитонеально и получается излияние мочи в капсулу почки. Если лоханка открывается в брюшную полость, развивается смертельный перитонит. Вначале развиваются признаки острого шока, а когда ребенок его преодолеет, развивается картина острого живота. В моче обнаруживаются незначительные количества крови.

Отличить большой гидронефротический мешок от злокачественных опухолей почек легко тогда, когда прощупываемая опухоль изменяет свою консистенцию, периодически освобождается и флюктуирует. При закрытой форме, когда стенка опухоли напряжена, распознать его можно в случаях успешней прямой пиелографии. Если опухоль сопровождается коликообразными болями, скорее можно думать о гидронефрозе, чем об опухоли. При тяжелой гематурии скорее можно предположить кровотечение из опухоли, а не гидронефроз. Любая почечная гематурия требует всегда пиелографического исследования.

Выделительная урография показывает все более легкие формы гидронефроза, при которых затронута функция почек. Обычно при больших гидронефрозах лоханка не заполняется контрастной смесью, так как почка не в состоянии ее выделять. Цистоскопия дает наилучшие результаты при формах, протекающих бессимптомно. Прежде всего можно видеть изменения в устье мочеточника, которые могут причинить гидронефроз (уретероцеле, зияющий мочеточник, раздвоенный мочеточник). При закрытом гидронефрозе устанавливают, что из отверстия не выделяется моча, мочеточник не сокращается и не расширяется или сокращается и расширяется впустую. При открытом гидронефрозе эти движения мочеточника слабее нормальных. Моча выделяется слабой струей. Катетер, введенный в мочеточник, упирается в препятствие (сужение, камень, перегиб, перепонка, сжатие и пр.). При прохождении препятствия, моча течет непрерывной струей.

Ретроградная пиелография – самое лучшее вспомогательное средство, но при гидронефрозе необходима строжайшая асептика, так как содержимое лоханки легко инфицируется. Лоханку удобнее и легче всего наполнять воздухом (пневмопиелография).

К наполнению контрастной смесью прибегают только тогда, когда пневмопиелография не дает достаточно данных о форме лоханки. Чтобы избегнуть септического пионефрита после рентгенографии, оставляют катетер в лоханке, чтобы она освободилась от контрастной смеси, и иногда промывают лоханку физиологическим раствором. По тем же соображениям рекомендуют предпринимать ретроградную пиелографию перед операцией не более чем за 12 часов до начала.

Пиелограмма чаще всего показывает при тотальном гидронефрозе заполнение только некоторых камер, соответствующих чашечкам. Если при закрытом гидронефрозе катетер не проникает в лоханку, то обычно заполняется только мочеточник перед местом перехода в лоханку, где наполнение его прекращается или контрастное вещество разливается неясно. Если гидронефроз вызван аберрантным кровеносным сосудом, иногда, в области перехода мочеточника в лоханку находят косую бороздку. Однако это же обнаруживают и при обыкновенном сужении мочеточника без наличия аномального сосуда.

Существенную помощь в диагностике гидронефроза оказывает ультразвуковое исследование.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз производят:

• С воспалением аппендикса при случаях с быстро развившейся инфекцией при правостороннем гидронефрозе, протекающем до этого момента асептически.

• С почечной коликой вследствие наличия камня в лоханке или мочеточнике, сопровождающейся микроскопической гематурией. Моча при гидронефрозе чистая, не содержит патологических составных частей.

• С геморрагическим нефритом, протекающим с болями. Находки в моче и рентгенологическое исследование разрешают сомнения.

• С поликистозной почкой. Гидронефрозная почка имеет гладкую поверхность, поликистозная – бугристую, подобную грозди.

• С редко встречающимися в детском возрасте большими овариальными кистами, кистозными опухолями селезенки, кистозным расширением желчного протока, врожденными кистами селезенки и пр.

• С параренальными опухолями и мезентериальными кистами, при которых сомнения устраняют посредством пиелографии.

Лечение гидронефроза у детей

Если отчасти еще существует почечная паренхима, необходимо попытаться сохранить ее, обеспечив свободный отток мочи.

При наличии аберрантного сосуда, последний вырезают, если он не кровоснабжает большую часть паренхимы почки. Это устанавливают предварительным осторожным сжатием сосуда зажимами. Сущность этой операции состоит в сближении верхнего и нижнего полюса, чем смещают аберрантный сосуд краниально, ближе к главному сосуду, а лоханка и мочеточник остаются под ним.

Вскрывают почку, освобождают лоханку, мочеточник и полюсный сосуд. Оба освобожденных полюса сближают, слегка надавливая на них, один к другому, и стягивают крепким хромированным кетгутом, проведенным в поперечном направлении через верхний и нижний полюс почки. В последнее время стягивающий шов накладывают только с внутренней стороны через соединительнотканную капсулу почки, спереди или сзади. При опасности прорезания кетгутовый шов проводят под фиброзной капсулой плоско через оба полюса, как ремень, и этим еще лучше сближают полюса почки. После этого несколькими швами гофрируют спереди и сзади расширенную почечную лоханку, захватывая осторожно только мускулатуру ее. При больших гидронефрозах, когда из-за двустороннего процесса, или по другой причине, нельзя удалить почку, применяют обыкновенно нефростомию с установлением катетера Петцера, введенного через паренхиму почки в нижнюю чашечку под контролем руки. Нефростому оставляют на 2-4 месяца. После этого почку приподнимают кверху в ее ложе, так чтобы нижний полюс ее скрылся под реберной дугой. В таком положении, захватывая фиброзную и жировую капсулу и пришивая их к боковым частям задней брюшной стенки над 12 ребром, почку фиксируют.

Если сжатие почки в объеме недостаточно, к операции добавляют приподнимание и фиксирование аберрантного сосуда к краниальной части ворот почки, путем проведения нитки из крепкого шелка под сосуд, которая только отклоняет сосуд кверху, но не перегибает его.

Там, где мочеточник перегнут как шпора, хорошие результаты получают при освобождении мочеточника от его сращений с лоханкой и приподнимании почки, чтобы создать расстояние между мочеточником и наиболее низкой частью лоханки.

Если паренхима почки истончена до неузнаваемости, лучше всего удалить почку путем люмботомии, после установления состояния другой почки. При отсутствии другой почки или значительном изменении ее, лучше отвести мочу с помощью уретеропиелостомии, чем сохраняют деятельность почки.

При уропионефрозе и тяжелом общем состоянии прежде всего производят нефростомию, позволяющую промывание лоханки. После исчезновения инфекции, можно произвести пластическую пиелоуретеростомию, а нефростома закрывается самопроизвольно. Эту модификацию применяют там, где в достаточной степени сохранена паренхима или при двустороннем заболевании. При одностороннем уропионефрозе и здоровой второй почке удаляют уропионефротический мешок.

Прогноз

Прогноз очень серьезен при больших двусторонних гидронефрозах и вскрытии гидронефротического мешка в брюшную полость. Кроме того при всяком гидронефрозе почка подвержена постепенному разрушению. Поэтому, там, где возможно, необходимо устранить причину гидронефроза. Серьезную опасность представляет также инфицирование гидронефротического мешка, который может вызвать острый септический пиелонефрит или временный уросепсис.