Гормональная система мирена

Наиболее популярным внутриматочным гормональным контрацептивом является спираль Мирена (ВМС). Внутриматочные контрацептивы (ВМК) применяются с середины прошлого столетия. Они довольно быстро полюбились женщинами ввиду многих положительных качеств: отсутствие на женский организм системного воздействия, высокая результативность, удобство в использовании.
Спираль не влияет на качество сексуального контакта, устанавливается на долгий период, практически не требует контроля. Но у ВМК есть очень значительный минус: у многих пациенток развивается склонность к метроррагии, в результате чего им приходится отказываться от этого вида контрацепции.

В 60-е годы были созданы внутриматочные системы содержащие медь. Их контрацептивное действие было еще выше, но проблема кровотечений из матки решена не была. И в итоге, в 70-е годы было разработано 3-е поколение ВМК. Эти медицинские системы сочетают лучшие качества пероральных контрацептивов и ВМК.

Гормонсодержащие противозачаточные отличаются высокой действенностью и вместе с тем они не вызывают развитие метроррагий.

Описание внутриматочной спирали Мирена

Мирена имеет Т-образную форму, помогающую надежно зафиксироваться в матке. Один из краев оснащен петлей из нитей, предназначенной для изъятия системы. В центре спирали заключен гормон беловатого цвета. Он медленно поступает в матку через специальную мембрану.

Гормональным компонентом спирали является левоноргестрел (гестаген). Одна система заключает в себе 52 мг этого вещества. Дополнительное составляющее – полидиметилсилоксановый эластомер. ВМС Мирена находится внутри трубки. Спираль имеет индивидуальную вакуумную пластиково-бумажную упаковку. Хранить ее нужно в темном месте, при температуре 15-30 С. Срок годности с момента изготовления – 3 года.

Действие Мирены на организм

Контрацептическая система Мирена начинает «отпускать» левоноргестрел в матку незамедлительно после установки. Гормон выходит в полость со скоростью 20 мкг/сутки, по истечении 5 лет эта цифра снижается до 10 мкг в день. Спираль имеет местное действие, левоноргестрел почти весь сосредотачивается в эндометрии. А уже в мышечном слое матки концентрация составляет не более 1%. В крови же гормон содержится в микродозах.

После введения спирали действующий компонент поступает в кровь примерно через час. Там его высшая концентрация достигается через 2 недели. Этот показатель существенно может разниться в зависимости от массы тела женщины. При весе до 54 кг содержание в крови левоноргестрела примерно в 1,5 раза выше. Активное вещество почти в полном объеме расщепляется в печени, и эвакуируется кишечником и почками.

Принцип действия Мирены

Контрацептическое действие препарата Мирена не зависит от слабой местной реакции на инородное тело, а главным образом связано с воздействием левоноргестрела. Внедрение оплодотворенной яйцеклетки не производится за счет заглушения активности маточного эпителия. При этом приостанавливается естественный рост эндометрия и уменьшается функционирование его желез.

Также спираль Мирена затрудняет подвижность сперматозоидов в матке и ее трубах. Противозачаточное действие средства повышает высокая вязкость шеечной слизи и утолщение слизистого слоя цервикального канала, что осложняет проникновение сперматозоидов в маточную полость.

После постановки системы несколько месяцев отмечается перестройка эндометрия, проявляющаяся нерегулярными мажущими выделениями. Но спустя нескорое время пролиферация слизистой матки провоцирует существенное уменьшение продолжительности и объема менструальных кровотечений, вплоть до их полного прекращения.

Показания к применению

ВМС устанавливается, прежде всего, для предупреждения нежелательной беременности. К тому же систему применяют при очень сильных менструальных кровотечениях по невыясненной причине. Предварительно исключается вероятность злокачественных новообразований женской репродуктивной системы. Как гестагенное средство местного действия, внутриматочную спираль используют для профилактики гиперплазии эндометрия, например, при тяжело протекающем климаксе или после двусторонней овариэктомии.

Мирена иногда применяется в терапии меноррагии, если нет гиперпластических процессов в слизистой матки или экстрагенитальных патологий с выраженной гипокоагуляцией (тромбоцитопения, болезнь Виллебранда).

Противопоказания к применению

Спираль Мирена относится к внутренним противозачаточным средствам, следовательно, ее нельзя применять при воспалительных болезнях половых органов:

• эндометрит после родов;
• воспаления в малом тазу и шейке матки;
• септический аборт, выполненный за 3 месяца до постановки системы;
• инфекция, локализующаяся в нижней части мочеполовой системы.

Развитие острой воспалительной патологии органов таза, практически не поддающейся терапии, является показанием к изъятию спирали. Поэтому внутренние контрацептивы не устанавливают при предрасположенности к инфекционным болезням (постоянная смена сексуальных партнеров, сильное снижение иммунитета, СПИД и т.д.). Для защиты от нежелательной беременности Мирена не подходит при раке, дисплазии, фибромиомах тела и шейки матки, изменениях в их анатомическом строении.

Так как левоноргестрел расщепляется в печени, спираль не устанавливают при злокачественном новообразовании этого органа, а также при циррозе и острых гепатитах.

Хотя системное влияние на организм левоноргестрела незначительное, все- таки это гестагенное вещество противопоказано при всех гестагензависимых раковых болезнях, например, раке груди и других состояниях. Также этот гормон противопоказан при инсульте, мигрени, тяжелых формах сахарного диабета, тромбофлебите, инфаркте, артериальной гипертензии. Эти заболевания являются относительным противопоказанием. В такой ситуации вопрос о применении Мирены решается врачом после проведения лабораторной диагностики. Спираль нельзя устанавливать при подозрении на беременность и гиперчувствительности к составляющим препарата.

Побочные эффекты

Часто проявляющиеся побочные действия

Выделяют несколько побочных действий Мирены, которые встречаются практически у каждой десятой женщины, установившей спираль. К ним относят:

• расстройство работы ЦНС: вспыльчивость, головная боль, нервозность, плохое настроение, снижение сексуального влечения;
• повышение массы тела и появление угрей;
• дисфункция ЖКТ: тошнота, боли в области живота, рвота;
• вульвовагинит, боли в малом тазу, мажущие выделения;
• напряжение и болезненность груди;
• боли в спине, как при остеохондрозе.

Все указанные выше признаки ярче всего проявляются в первые месяцы применения препарата Мирена. Потом их интенсивность снижается, и, как правило, неприятные симптомы бесследно проходят.

Редко проявляющиеся побочные действия

Такие побочные эффекты отмечаются у одной пациентки из тысячи. Они также обычно выражены лишь в первые месяцы после установки ВМС. Если интенсивность проявлений со временем не снижается, назначается необходимая диагностика. Редкими осложнениями являются вздутие живота, частые смены настроения, кожный зуд, появление отеков, гирсутизм, экзема, облысение и сыпь.

Аллергические реакции относятся к очень редко проявляющимся побочным действиям. При их развитии необходимо исключить иной источник крапивницы, сыпи и т.д.

Инструкция по применению

Установка спирали Мирена

Внутриматочная система упакована в стерильном вакуумном пакете, который открывают перед установкой спирали. Заблаговременно вскрытую систему необходимо утилизировать.

Установить контрацептив Мирена может лишь квалифицированный гинеколог. Перед этим врач должен провести осмотр и назначить необходимое обследование:

• гинекологический осмотр и осмотр груди;
• анализ мазка из шейки матки;
• маммографию;
• кольпоскопию и исследование малого таза.

Нужно точно убедиться в отсутствии беременности, злокачественных новообразований и ИППП. При обнаружении воспалительных заболеваний, перед постановкой Мирены проводится их лечение. Также следует определить размеры, месторасположение и форму матки. Верное положение спирали обеспечивает противозачаточное действие и защищает от экспульсии системы.

Пациенткам фертильного возраста ВМС вводят в первые дни менструации. При отсутствии противопоказаний, систему возможно установить непосредственно после аборта. При нормальном сокращении матки после родов можно использовать Мирену уже через 6 недель. Выполнять замену спирали можно в любой день независимо от цикла. Для профилактики чрезмерного разрастания эндометрия внутриматочную систему следует вводить в конце менструального цикла.

Меры предосторожности

После установки ВМС необходимо показаться гинекологу через 9-12 недель. Потом посещать врача можно раз в год, при появлении жалоб чаще. Пока клинические данные, доказывающие предрасположенность к развитию варикозного расширения и тромбозу вен ног при применении спирали, отсутствуют. Но при появлении признаков этих болезней, нужно проконсультироваться с доктором.

Действие левоноргестрела негативно отражается на толерантности к глюкозе, вследствие этого пациенткам с сахарным диабетом нужно систематически следить за уровнем глюкозы в крови. При угрозе септического эндокардита у женщин с клапанными пороками сердца введение и удаление системы надо выполнять с приемом антибактериальных средств.

Возможные нежелательные последствия мирены

1. Эктопическая беременность – развивается крайне редко и требует экстренного хирургического вмешательства. Это осложнение можно заподозрить, если возникают симптомы беременности (долгая задержка менструации, головокружение, тошнота, и т.д.) совместно с сильными болями внизу живота и признаками внутреннего кровотечения (сильная слабость, бледность кожи, тахикардия). Выше вероятность «заработать» такое осложнение после перенесенных тяжелых воспалительных или инфекционных патологий таза или случаев эктопической беременности в анамнезе.
2. Пенетрация (врастание в стенку) и перфорация (прободение) матки развиваются обычно при введении спирали. Этим осложнениям могут сопутствовать лактация, недавние роды, неестественное расположение матки.
3. Экспульсия системы из матки возникает довольно часто. Для ее раннего обнаружения пациенткам рекомендуют после каждых месячных проверять во влагалище нахождение нитей. Просто, как правило, именно при менструации высока вероятность выпадения ВМС. Этот процесс проходит незаметно для женщины. Соответственно при изгнании Мирены контрацептивное действие заканчивается. Во избежание недоразумений рекомендуется осматривать использованные тампоны и прокладки на предмет выпадения. Проявлением начавшегося выпадения спирали в середине цикла могут быть кровотечение и боль. Если произошла неполная экспульсия внутриматочного гормонального средства, то врач должен его удалить и установить новое.
4. Воспалительные и инфекционные болезни органов таза обычно развиваются в первый месяц применения системы Мирена. Риск осложнения повышается при частой смене сексуальных партнеров. Показанием к удалению спирали в этом случае является рецидивирующая или тяжелая патология и отсутствие результата от проводимого лечения.
5. Аменорея развивается у многих женщин на фоне применения ВМС. Осложнение возникает не сразу, а где-то через 6 месяцев после установки Мирены. При прекращении месячных нужно в первую очередь исключить беременность. После удаления спирали менструальный цикл восстанавливается.
6. Примерно у 12% пациенток формируются функциональные кисты яичников. Чаще всего они никак не проявляются и только изредка могут возникать болезненность во время секса и чувство тяжести внизу живота. Увеличенные фолликулы обычно приходят в норму через 2-3 месяца самостоятельно.

Удаление ВМС

Спираль нужно изымать через 5 лет после установки. Если далее пациентка не планирует беременность, то манипуляция проводится в начале месячных. Удалив систему в середине цикла, появляется вероятность зачатия. При желании можно один внутриматочный контрацептив сразу же сменить новым. День цикла при этом значения не имеет. После изымания изделия нужно тщательно осмотреть систему, так как при затруднениях в удалении Мирены может произойти соскальзывание вещества в маточную полость. Как введение, так и изъятие системы могут сопровождаться кровотечением и болью. Иногда возникает обморочное состояние или припадок у больных эпилепсией.

Беременность и Мирена

Спираль имеет сильное противозачаточное действие, но не 100%. Если всё-таки развивается беременность, то прежде всего нужно исключить ее внематочную форму. При нормальной беременности спираль осторожно изымают или выполняют медицинский аборт. Не во всех случаях, получается извлечь систему Мирена из матки, тогда повышается вероятность преждевременного прерывания беременности. Также надо принимать во внимание вероятное неблагоприятное воздействие гормона на формирование плода.

Применение при лактации

Левоноргестрел ВМС в незначительной дозировке попадает в кровяное русло и может выделяться с молоком при кормлении малыша грудью. При этом содержание гормона составляет около 0.1%. Врачи утверждают, при такой концентрации исключено, что такая доза способна повлиять на общее состояние крохи.

Часто задаваемые вопросы

Цена Мирены довольна высока, а применение контрацептива может спровоцировать много побочных эффектов. Оказывает ли какое-то положительное влияние средство на женский организм?

Мирена часто используется для восстановления состояния эндометрия после двустороннего удаления яичников или при патологическом климаксе. Также внутриматочная спираль:

• повышает уровень гемоглобина;
• выполняет профилактику рака и гиперплазии эндометрия;
• уменьшает продолжительность и объем идиопатических кровотечений;
• восстанавливает в организме обмен железа;
• снижает боли при альгоменореи;
• проводит профилактику фибромиомы и эндометриоза матки;
• оказывает общеукрепляющее действие.

Используется ли Мирена для лечения миомы?

Спираль приостанавливает рост миоматозного узла. Но нужна дополнительная диагностика и консультация гинеколога. Нужно учитывать объем и локализацию узлов, например, при подслизистых образованиях миомы, изменяющих форму матки, установка системы Мирена противопоказана.

Используется при эндометриозе внутриматочный препарат Мирена?

Спираль используется для профилактики эндометриоза, поскольку она останавливает разрастание эндометрия. Недавно были представлены результаты исследований, доказывающих эффективность лечения заболевания. Но система предоставляет лишь временный эффект и каждый случай должен быть рассмотрен в отдельности.

У меня через полгода после введения Мирены развилась аменорея. Так и должно быть? В будущем я смогу забеременеть?

Отсутствие менструаций – естественная реакция на влияние гормона. Она постепенно развивается у каждой 5 пациентки. На всякий случай проведите тест на беременность. Если он будет отрицательным, то волноваться не стоит, после удаления системы менструации возобновляются, и можно планировать беременность.

После установки контрацептива Мирена могут возникнуть выделения, боли или маточные кровотечения?

Обычно эти симптомы проявляются в слабовыраженной форме, непосредственно после введения Мирены. Сильное кровотечение и боль часто являются показанием к извлечению спирали. Причиной могут быть эктопическая беременность, неправильная установка системы или экспульсия. Срочно обратитесь к гинекологу.

Может ли спираль Мирена повлиять на вес?

Повышение веса – это одно из побочных действий препарата. Но нужно учесть, что встречается он у 1 женщины из 10 и, как правило, этот эффект непродолжительный, через несколько месяцев он исчезает. Все зависит от индивидуальных особенностей организма.

Я защищалась от нежелательной беременности при помощи гормональных таблеток, но часто забывала их пить. Как мне сменить препарат на спираль Мирена?

Нерегулярный пероральный прием гормонов не может полностью защитить от беременности, поэтому лучше перейти на внутриматочное предохранение. Перед этим нужно проконсультироваться с доктором и сдать необходимые анализы. Устанавливать систему лучше на 4-6 день менструального цикла.

Когда я смогу забеременеть, после изъятия Мирены?

По статистике 80% женщин беременеют, если конечно этого хотят, в первый же год после извлечения спирали. Она благодаря гормональному действию даже немного повышает уровень фертильности (плодовитости).

Где можно приобрести спираль Мирена? И какова ее цена?

Отпускается ВМС только по рецепту и продается в аптеке. Ее цена обусловлена производителем, и варьируется от 9 до 13 тыс. руб.

Отзывы пациенток и врачей о Мирене

Отзывы женщин о системе Мирена довольно противоречивы, и сочетают восторг и благодарность с отвращением и ужасом. Позитивное впечатление основано, прежде всего, на следующих моментах: отсутствие обильных менструаций и побочных эффектов (у некоторых пациенток проходят в первые месяцы), выгодная стоимость (из расчета на 5 лет), удобство использования (поставил и забыл), не влияет на сексуальный контакт. К тому же спираль многим женщинам помогла приостановить рост миомы и снизить проявления эндометриоза.

Отрицательные отзывы главным образом основывались на претензиях к нарушениям эмоциональной сферы (раздражительность, снижение полового влечения) и неэстетическому внешнему виду (выпадение волос, прыщи).

Отзывы врачей, как и женщин, о ВМС также неоднозначны, но более сдержанны. Специалисты подтверждают высокий контрацептивный эффект и лечебное действие при некоторых заболеваниях. Но они поясняют, что перед установкой спирали Мирена обязательно нужна тщательная диагностика.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Внутриматочные средства контрацепции (ВМС) являются одним из наиболее эффективных и приемлемых обратимых методов предупреждения нежелательной беременности. Очередным этапом в разработке ВМС стало создание гормоновысвобождающих ВМС.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. — акад. РАМН В.И. Кулаков)

За последние десятилетия в процессе развития внутриматочной контрацепции разработаны принципиально новые средства. Одним из них является гормональная внутриматочная рилизинг-система "Мирена".

Первоначально внутриматочное выделение гормонов было предложено с целью снизить риск экспульсии внутриматочных спиралей (ВМС) за счет релаксирующего действия гормона на мышцу матки. Однако на практике это не подтвердилось, так как частота экспульсии ВМС, содержащей прогестерон, не отличается от обычных внутриматочных средств [1]. Впервые гормоновыделяющая ВМС появилась в 1976 г. в США. Опыт использования данной системы показал, что прогестерон, вводимый внутриматочно, уменьшает менструальную кровопотерю [2].

Разработка новых подобных средств ведется и в настоящее время: в частности, в Финляндии, в Университете Хельсинки на ранней стадии разработки находится внутрицервикальное гормональное контрацептивное средство. Оно также содержит левоноргестрел, но в значительно меньших дозах, чем "Мирена". По мнению создателей, то, что новый контрацептив будет вводиться в цервикальный канал, а не в полость матки, упростит его применение.

Устройство и механизм действия

Внутриматочная система "Мирена" представляет собой Т-образный стержень с силастиковым контейнером, содержащим 52 мкг левоноргестрела. Корпус контейнера с гормоном покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, которая регулирует выделение левоноргестрела в полость матки, поддерживая его на уровне 20 мкг в сутки (через 5 лет — 14 мкг). Общая длина контрацептива 32 мм. Он импрегнирован сульфатом бария для рентгенодиагностики, имеет срок годности 3 года с условием хранения при комнатной температуре и с защитой от прямых солнечных лучей и влаги. Рекомендуемая продолжительность использования "Мирены" — 5 лет, после чего она должна быть удалена или при необходимости заменена новой в связи с ослаблением с течением времени ее контрацептивных свойств. В Китае было проведено исследование, в котором 14 женщин применяли "Мирену" в течение 6 лет, причем сывороточные уровни левоноргестрела все еще поддерживались на средних значениях, мало отличаясь от уровней гормона в первые 2 года применения [3].

Левоноргестрел выбрали в качестве гормонального компонента для "Мирены" по следующим причинам: во-первых, данный гормон применяется более 20 лет в составе оральных контрацептивов и зарекомендовал себя как безопасное средство; во-вторых, левоноргестрел — один из наиболее сильных прогестинов, и выделение 20 мг гормона в сутки обеспечивает надежный контрацептивный эффект.

Выделяемый внутриматочно гормон попадает в органы-мишени, но доза его настолько мала, что возможность системных побочных действий минимальна. Для сравнения можно отметить, что эта доза составляет 2/3 и даже менее от суточной дозы левоноргестрела при приеме мини-пили (30 мкг в сутки) или при использовании норпланта (30 — 60 мкг в сутки) [4]. При мониторировании концентраций левоноргестрела в плазме крови показано, что уровни гормона выравнивались через несколько недель после введения "Мирены" и поддерживались довольно стабильных значениях в течение всего дальнейшего периода использования контрацептива [5].

Левоноргестрел, выделяющийся из резервуара, попадает в полость матки, откуда через сеть капилляров в базальном слое эндометрия мигрирует в системный кровоток. Уже через 15 мин после введения "Мирены" левоноргестрел можно определить в плазме крови. Максимальные уровни гормона достигаются через несколько часов. В плазме левоноргестрел главным образом связывается с белком, связывающим половые стероиды. Именно этому процессу придается большое значение при объяснении метаболизма левоноргестрела [6].

Повышенные уровни глобулина, связывающего половые стероиды, и левоноргестрела обнаружены у женщин с ановуляторными циклами, что может служить объяснением подавления функции яичников у этой группы больных. Локальное выделение левоноргестрела обеспечивает его высокие концентрации в эндометрии. Уровни гормона в миометрии и маточных трубах очень низкие и не зависят от продолжительности использования "Мирены". Имеются данные о том, что на фоне применения "Мирены" выделяется протеин, связывающий инсулиноподобный фактор роста-1, за счет чего ингибируется влияние последнего на рост эндометрия [7].

Эффекты системы

Контрацептивный эффект "Мирены" основан на комбинированном действии следующих факторов: предотвращение пролиферации эндометрия и сгущение цервикальной слизи, за счет чего замедляется прохождение спермы через цервикальный канал [8]. Кроме того, "Мирена", возможно, вызывает реакцию на инородное тело, подобную реакции на введение медьсодержащей ВМС, что предотвращает имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. Влияние "Мирены" на функцию яичников и гипоталамо-гипофизарной системы незначительно и слабо сказывается на механизме ее контрацептивного действия. Однако результаты многоцентровых исследований в Европе [9]и в Китае [10] показали, что у некоторых женщин, применявших "Мирену", наблюдается ановуляция.

На фоне "Мирены" железы эндометрия становятся атрофичными, эпителиальные клетки неактивными, в строме происходит децидуальная реакция [10]. Эндометрий теряет чувствительность к эстрадиолу яичников. Сосудистые изменения в эндометрии заключаются в утолщении стенки артерий, уменьшении числа спиральных артериол и тромбозе капилляров [10]. Кроме того, в эндометрии отмечается асептическая воспалительная реакция, которая характеризуется повышенным количеством нейтрофилов, лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Перечисленные изменения эндометрия отмечаются в течение трех циклов после введения "Мирены" и в дальнейшем остаются стабильными, а после удаления возвращаются к норме.

"Мирена" является высокоэффективным, длительно действующим, безопасным и обратимым методом контрацепции. По контрацептивной эффективности "Мирена" сравнима с хирургической стерилизацией, но в отличие от последней контрацептивный эффект "Мирены" полностью обратим. После удаления "Мирены" в течение 12 мес частота наступления беременностей составляет 79,1 — 96,4% [11].

Клинические исследования

Результаты сравнительно исследования "Мирены" и медьсодержащей BMC Nova-T показали, что эффективность "Мирены" выше, чем у медьсодержащих ВМС (индекс Перля составляет 0,1 и 1,6 соответственно) [12].

Клинические исследования "Мирены" охватывают более 10 000 женщин-лет. По их результатам частота наступления беременности в первый год использования "Мирены" составляет 0 — 0,2%, а общая частота за 5 лет — 0,5 — 1,1%. Индекс Перля при использовании "Мирены" в течение 7 лет составил 0,14 (12 000 женщин-лет) [13]. Таким образом, применение "Мирены" на сегодняшний день является одним из весьма эффективных методов контрацепции.

После введения "Мирены" в течение 2 — 3 мес у женщин отмечаются периодически повторяющиеся нерегулярные кровянистые выделения из половых путей. Однако в течением времени выделения уменьшаются, а у части женщин возникает аменорея. Это происходит за счет сильного прогестагенного влияния левоноргестрела на эндометрий, который становится атрофичным. У некоторых женщин аменорея наступает в течение первых месяцев использования "Мирены", к концу первого года аменорея или скудные менструальноподобные выделения отмечаются примерно у 20% пациенток [3, 9]. К концу 5-го года использования "Мирены", по данным некоторых авторов, аменорея выявляется у 50% женщин [3, 9]. Указанные нарушения ритма кровотечений — наиболее частые побочные проявления, из-за которых некоторые женщины прекращают использовать "Мирену". Врач перед тем, как ввести "Мирену", должен объяснить пациентке, что изменения менструального цикла обратимы, после удаления спирали регулярность цикла восстанавливается, и это не представляет опасности для ее здоровья.

"Мирена" сочетает в себе свойства как гормонального, так и внутриматочного контрацептивного средства, что определяет спектр ее побочных действий. Доза левоноргестрела мала (всего 20 мкг), и лишь в первые несколько месяцев женщины могут отмечать те или иные побочные явления, которые, как правило, выражены незначительно. В первую очередь это — нагрубание молочных желез, появление акне, головные боли, изменения настроения, депрессия. По нашим данным, побочные реакции встречаются у 10% женщин, преимущественно в течение первых 2 мес после введения ВМС.

"Мажущие" кровянистые выделения и олиго-аменорея также относятся к побочным проявлениям, связанным с действием левоноргестрела на эндометрий. В течение первого месяца продолжительность "мажущих выделений" составляет 8 — 9 дней, через 6 мес — от 1 до 4 дней в месяц, а затем они прекращаются. У части женщин (10%) может возникать олиго-аменорея, которая является обратимой, т.е. после удаления спирали продолжительность и интенсивность менструального цикла становится прежней.

Результаты клинических исследований, продолжавшихся более 5 лет, свидетельствуют о том, что использование "Мирены" не оказывает влияния на систолическое или диастолическое давление и массу тела женщины. Не было выявлено изменений концентрации триглицеридов, общего холестерина, липопротеинов высокой плотности, а также параметров системы коагуляции и активности печеночных ферментов у женщин, использовавших "Мирену" [9].

Применение "Мирены" дает более высокую степень защиты от внематочной беременности по сравнению с другими ВМС. В европейском многоцентровом исследовании, в ходе которого был проведен анализ 5615 женщин-лет с использованием "Мирены" и 2776 женщин-лет с применением медьсодержащей BMC Nova-T, Andersson и соавт. (1994) [12] привели следующие данные по частоте внематочной беременности: 0,2 на 100 женщин-лет для "Мирены" и 2,5 на 1000 женщин-лет для BMC Nova-T. Использование "Мирены" способствует уменьшению частоты воспалительных заболеваний органов малого таза главным образом за счет повышения вязкости цервикальной слизи, что препятствует прохождению в полость матки не только сперматозоидов, но и патогенных микроорганизмов. По данным J. Toivonen и соавт. [14], частота воспалительных заболеваний органов малого таза и эндометрита на фоне "Мирены" ниже, чем при использовании медьсодержащих ВМС.

Поскольку в "Мирене" содержится левоноргестрел, метаболически ее можно сравнить с мини-пили, норплантом или инъекционными контрацептивами (депо-провера). Подсчитано, что выделение 20 мкг левоноргестрела в сутки создает уровни гормона в крови и органах-мишенях ниже, чем при использовании любого другого гестагенного метода контрацепции [4]. Эта доза составляет лишь две трети и даже меньше от суточной дозы мини-пили (30 мкг в сутки) или норпланта (60 мкг в сутки) [4]. Поэтому некоторые системные гормональные влияния при использовании "Мирены" выражены слабо, а иногда и совсем отсутствуют.

Изначально "Мирена" была разработана только как метод контрацепции. Однако результаты многих клинических испытаний показали, что данная система обладает целым рядом лечебных свойств. В основном эти лечебные эффекты обусловлены специфическим влиянием левоноргестрела на эндометрий.

Имеются данные об успешных результатах лечения гиперполименореи [15-17] и использовании "Мирены" для защиты эндометрия при проведении заместительной гормональной терапии эстрогенами у женщин в перименопаузе [18].

У женщин с обильными и длительными менструациями нередко возникает железодефицитная анемия, а уменьшение объема и длительности менструальной кровопотери на фоне "Мирены" приводит к увеличению уровня гемоглобина в крови и общих запасов железа в организме у женщин с анемией [19]. Это подтверждается данными K. Andersson и G. Rybo [15], которые в своих исследованиях показали, что после 3 мес использования "Мирены" происходит уменьшение объема кровопотери на 86%, а через 1 год — на 97%. При этом средняя концентрация гемоглобина у женщин с гиперполименореей повысилась до 11 г/л через год после введения ВМС, а средняя концентрация ферритина в сыворотке до 13,5 мкг/л.

В исследовании J. Barrington [16] ВМС "Мирена" назначали женщинам с идиопатической гиперполименореей и альгоменореей, которым до этого врачи рекомендовали только хирургическое лечение в виде гистерэктомии. Результаты этого исследовании показали, что через 9 мес от проведения хирургического лечения отказались 82% женщин в связи с полным исчезновением гиперполименореи, кроме того, 80% женщин отметили значительное уменьшение симптомов альгоменореи, а у 56% пациенток исчезли симптомы предменструального синдрома.

Существуют клинические данные о том, что на фоне "Мирены" значительно уменьшается выраженность симптомов предменструального синдрома [20].

В многоцентровом исследовании было продемонстрировано, что на фоне использования "Мирены" происходит значительное уменьшение частоты заболевания миомой матки. У женщин же с миомой матки ее размеры через 6 — 18 мес использования "Мирены" уменьшались [21].

Одной из перспектив для использования "Мирены" является ее применение для защиты эндометрия при проведении заместительной гормонотерапии эстрогенами [18]. В этих случаях главным преимуществом этого средства является отсутствие менструальной реакции и системных побочных явлений.

Другой перспективной возможностью для применения "Мирены" является ее использование в комбинации с тамоксифеном при лечении рака молочной железы [22]. В настоящее время тамоксифен довольно широко используется гинекологами и онкологами. Однако известно, что, являясь частичным агонистом эстрогенов, этот препарат может способствовать повышению риска возникновения гиперплазии эндометрия. В этой связи некоторые ученые полагают, что использование "Мирены" целесообразно у пациенток, получающих лечение по поводу рака молочной железы.

Таким образом, ВМС "Мирена" является новым, перспективным методом контрацепции и особенно показана женщинам с обильными и болезненными менструациями; пациенткам, имевшим побочные реакции на комбинированные гормональные препараты, содержащие эстроген, женщинам, страдающим дисменореей.

"Мирена" не рекомендуется как метод контрацепции первого выбора молодым нерожавшим женщинам, а также во время периода лактации.

Противопоказаниями к применению "Мирены" являются:

• беременность или подозрение на нее;
• острые хронические воспалительные заболевания половых органов или обострения;
• злокачественные опухоли матки или шейки матки;
• маточные кровотечения из половых путей неустановленной этиологии;
• аномалии развития матки, мешающие введению спирали;
• острый гепатит;
• острый тромбофлебит или тромбоэмболические нарушения.

Техника введения "Мирены" несколько отличается от техники введения обычных ВМС. Врачу необходимо обратить внимание на то, что "Мирена" несколько больше в диаметре из-за наличия резервуара с гормоном, поэтому иногда требуются несколько большее расширение цервикального канала и локальная анестезия. "Мирену" можно вводить женщине в любое время менструального цикла (при условии, что беременность исключена), а также непосредственно после аборта, произведенного в I триместре беременности при отсутствии инфицирования. После родов "Мирену" рекомендуют вводить не ранее чем через 6 нед.

Большое значение для повышения приемлемости спирали имеет консультирование пациенток. Женщину необходимо предупредить о том, что в течение первых 2 мес возможно появление безболезненных нерегулярных мажущих кровянистых выделений из половых путей, которые в дальнейшем будут укорачиваться и уменьшаться в объеме, а затем совсем прекратятся. Следует объяснить пациентке, что временное прекращение менструаций не связано с нарушением функции яичников. Безусловно, важна информация о высокой эффективности и надежности данного метода контрацепции. Пациентке следует объяснить, что "Мирена" является обратимым методом контрацепции, и ее использование не оказывает влияния на течение последующих беременностей.

Обследование женщины перед введением ВМС "Мирена" включает: общеклиническое (общий осмотр, измерение АД), влагалищное исследование, бактериоскопию отделяемого из влагалища, УЗИ гениталий. Через 1 мес после введения "Мирены" необходимо провести первый контрольный осмотр женщины. Второй осмотр — через 3 мес, в дальнейшем достаточно ежегодного осмотра.

Если в течение 6 нед после последней менструации у пациентки не было менструального кровотечения, то следует исключить возможность беременности (определение bХГ в моче или в крови) или экспульсии "Мирены", хотя и то, и другое встречается крайне редко.

Таким образом, внутриматочная гормональная рилизинг-система является одним из новых, высокоэффективных методов контрацепции. Как и любое контрацептивное средство, она должна применяться в соответствии с показаниями и противопоказаниями, и как метод контрацепции — индивидуально и конкретно для каждой пациентки с учетом ее возраста, сопутствующих заболеваний, состояния репродуктивной системы и других особенностей женского организма.