Коринобактерии в мазке на флору

Представители рода Corynebacterium

Corynebacterium matruchotii

Corynebacterium pseudodiphtheriticum

Corynebacterium diphtheriae

Коринебактерии (лат. Corynebacterium) — род грамположительных палочкообразных бактерий. Большинство видов коринебактерий, существующих в природе, не патогенны для человека, однако сцуществует целый ряд исключений.

Коринебактерии — возбудители заболеваний

Коринебактерии вида Corynebacterium diphtheriae являются возбудителями одной из наиболее известных инфекций человека — дифтерии.

Corynebacterium minutissimum — возбудители эритразмы, хронического псевдомикоза, поражающего эпидермис преимущественно в крупных складках кожи.

Сorynebacterium amycolatum, Corynebacterium urealyticum, Corynebacterium striatum и, особенно резистентные к пенициллинам, аминогликозидам и хинолонам штаммы Сorynebacterium jeikeium являются причиной госпитальных инфекций.

Так называемые недифтерийные коринебактерии (Corynebacteriа non diphtheriaе) Сorynebacterium ulcerans и Сorynebacterium pseudotuberculosis вызывают дифтериеподобные заболевания, псевдоперепончатый фарингит, умеренный фарингит, отит, лимфаденит, кожные язвы.

Другие недифтерийные коринебактерии: Corynebacterium pseudodiphtheriticum, Corynebacterium xerosis, Сorynebacterium riegelii, Corynebacterium striatum и иные, являющиеся условно-патогенными микроорганизмами, колонизирующие кожу и слизистые оболочки человека иногда выделяют от пациентов с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей (10-15%), гнойно-септическими процессами, патологией урогенитального тракта (61,1-70,0%), кожи и др. (Н.А. Воронина).

В зависимости от биологических особенностей разные виды коринебактерий способны поражать кожу и внутренние органы, особенно у пожилых людей, пациентов с иммуносупрессией или мультиорганной патологией. В случаях инфицирования венозных или брюшных катетеров, нейрохирургических шунтов наблюдается бактериемия. Многие представители коринебактерий становятся причиной эндокардитов, пневмоний, септического артрита и остеомиелита, инфекций при протезировании, заболеваний мочеполовой системы.

Непатогенные виды коринебактерий

Коринебактерии присутствуют в норме в толстой кишке человека (Ардатская М. Д., Минушкин О. Н.).

Непатогенные виды коринебактерий используются в промышленности для производства аминокислот, нуклеотидов, ферментов, биоконверсии стероидов и производстве сыров. Один из наиболее изученных видов коринебактерий Corynebacterium glutamicum применяется при биосинтезе глютаминовой кислоты.

Виды Corynebacterium ammoniagenes и Corynebacterium flavescens разрешены СанПиН 2.3.2.2340-08, утвержденным Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ 18 февраля 2008 г. № 13, для использования в пищевой промышленности.

Коринебактерии (Corynebacterium) в систематике бактерий

По современной систематике род коринебактерии входит в семейство Corynebacteriaceae, подпорядок Corynebacterineae, порядок Corynebacteriales (который недавно был выделен из порядка Actinomycetales), класс Actinobacteria, тип Actinobacteria, Terrabacteria group, царство Бактерии.

В род коринебактерии входят следующие виды: C. accolens, C. acetoacidophilum, C. afermentans, C. alkanolyticum, C. ammoniagenes, C. amycolatum, C. appendicis, C. aquatimens, C. aquilae, C. argentoratense, C. atrinae, C. atypicum, C. aurimucosum, C. auris, C. auriscanis, C. bouchesdurhonense, C. bovis, C. callunae, C. camporealensis, C. canis, C. capitovis, C. casei, C. caspium, C. cervicis, C. cf. aquaticum V4.BO.26, C. ciconiae, C. confusum, C. coyleae, C. crenatum, C. crudilactis, C. cyclohexanicum, C. cystitidis, C. deserti, C. diphtheriae, C. doosanense, C. durum, C. efficiens, C. epidermidicanis, C. faecale, C. falsenii, C. fastidiosum, C. felinum, C. flavescens, C. fournierii, C. frankenforstense, C. freiburgense, C. freneyi, C. genitalium, C. glaucum, C. glucuronolyticum, C. glutamicum, C. glyciniphilum, C. H-EH3, C. halotolerans, C. hansenii, C. humireducens, C. ihumii, C. ilicis, C. imitans, C. jeddahense, C. jeikeium, C. kroppenstedtii, C. kutscheri, C. lactis, C. lipophiloflavum, C. lowii, C. lubricantis, C. macginleyi, C. marinum, C. maris, C. massiliense, C. mastitidis, C. matruchotii, C. melassecola, C. minutissimum, C. mucifaciens, C. mustelae, C. mycetoides, C. nasicanis, C. nephridii, C. nuruki, C. oculi, C. pekinense, C. pelargi, C. phocae, C. phoceense, C. pilbarense, C. pilosum, C. pollutisoli, C. propinquum, C. provencense, C. pseudodiphtheriticum, C. pseudogenitalium, C. pseudotuberculosis, C. pyruviciproducens, C. renale, C. resistens, C. riegelii, C. segmentosum, C. simulans, C. singulare, C. sphenisci, C. spheniscorum, C. sputi, C. stationis, C. striatum, C. suicordis, C. sundsvallense, C. tapiri, C. terpenotabidum, C. testudinoris, C. thermoaminogenes, C. thomssenii, C. timonense, C. trachiae, C. tuberculostearicum, C. tuscaniense, C. ulcerans, C. ulceribovis, C. urealyticum, C. ureicelerivorans, C. urinapleomorphum, C. uropygiale, C. uterequi, C. VA36-2, C. VA38-3, C. variabile, C. vitaeruminis, C. xerosis, [Brevibacterium] flavum.

Липолитические и нелиполитические, ферментирующие и неферментирующие коринебактерии

Антибиотики, активные в отношении коринебактерий

Антибактериальные средства (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении коринебактерий: кларитромицин, азитромицин. Ванкомицин и джозамицин активны в отношении Corynebacterium diphtheriae. Клотримазол и эритромицин — в отношении Corynebacterium minutissimum. Коринебактерии резистентны к ципрофлоксацину.

Коринебактерии — грамположительные палочковидные микроорганизмы, широко распространенные в природе и обитающие в человеческом организме. Большинство представителей данного рода не патогенны для человека. Некоторые виды вызывают тяжелые инфекционные заболевания, например, дифтерию.

1. Инфекции мочевыводящих путей — уретрита, простатита, поражения почек;
2. Заболеваний органов дыхания — пневмонии, тонзиллита, фарингита;
3. Гнойно-септических процессов — бактериемии, септицемии, абсцесса мозга, остеомиелита, эндокардита, септического артрита,
4. Кожных заболеваний — псевдомикоза;
5. Катетер-ассоциированных и раневых инфекций.

Некоторые коринебактерии являются представителями различных нормоцинозов человеческого организма. Они обитают на коже, в верхних отделах респираторного тракта, зрительном анализаторе, урогенитальном тракте. Так, С. striatum обладает тропностью к кожным покровам, С. durum – к респираторному эпителию органов дыхания, С. glucuronoliticam — к эпителиоцитам мочеполового тракта у мужчин. Многие виды выделяются из объектов окружающей среды.

Атоксигенные С. diphtheriae в норме колонизируют кожу и зев, не вызывая развития болезни. Непатогенные виды коринебактерий в допустимом количестве входят в состав нормоценоза толстого кишечника. Но иногда эти микробы приводят к развитию инфекции и даже эпидемических вспышек. Такая особенность обусловлена наличием иных факторов вирулентности у данных микроорганизмов.

Все коринебактерии условно делятся на группы:

• Микроорганизмы, опасные для теплокровных,
• Микробы, поражающие растения,
• Условно-патогенные бактерии, не причиняющие вреда здоровью.

В наибольшей степени развитию инфекции подвержены дети, пожилые люди и лица с иммунодефицитом и полиорганной патологией. В большинстве случаев видовая идентификация corynebacterium spp вызывает значительные трудности, обусловленные их морфобиологическими особенностями.

Свойства коринебактерий

Морфология. Коринебактерии — полиморфные, тонкие и длинные палочки, имеющие характерные утолщения на концах, в которых содержатся зерна волютина. Это своеобразный запас питательных веществ – жировых включений, необходимый клеткам для нормальной жизнедеятельности. Микроорганизмы не образуют спор и не имеют жгутиков. Бактериальная клетка содержит нуклеоид с ДНК, имеющей замкнутую кольцевую форму и содержащей гуанин и цитозин в различных соотношениях. Зерна волютина, хорошо заметные в цитоплазме покоящейся клетки, исчезают при ее интенсивном делении. Клеточная стенка многослойна. Она состоит из пептидогликана, липидного слоя и микрокапсулы.

Тинкториальные свойства. Бактерии окрашиваются по Граму в синий цвет. Коринебактерии в мазке характеризуются хаотичным расположением: под углом друг другу, в виде римской Х или V. Окраска по Нейссеру позволяет обнаружить при микроскопии зерна волютина синего или фиолетового цвета и желтую цитоплазму.

Культуральные свойства. Коринебактерии прихотливы к условиям роста. Для их культивирования необходимы селективные среды со стимуляторами — кровью, глюкозой, продуктами расщепления белка: казеин, дрожжи. Бактерии хорошо растут на среде Леффлера, кровяном и сывороточном агарах. Спустя сутки после посева на них появляются крошковидные или маслянистые выпуклые колонии серого или белого цвета, напоминающие шагреневую кожу. Размер колоний немного отличается у разных представителей данного рода. Для первичной идентификации коринебактерий в бактериологических лабораториях используют коринебакагар с теллуритом калия, который подавляет рост посторонней микрофлоры. На ней микробы образуют серые или черные колонии. В сывороточном бульоне появляется диффузная муть с пленкой или хлопьевидным осадком на дне пробирки. Бактерии могут расти и размножаться в диапазоне температур от 15 до 40°.

Биохимические свойства. Коринебактерии – факультативные анаэробы с окислительно-ферментативным метаболизмом. Для их культивирования необходимы углеводы. Они расщепляют некоторые сахара до кислоты без газа.

К факторам патогенности относятся: фимбрии, экзотоксин, гемолизин, корд-фактор, бактериоцины, гиалуронидаза, нейраминидаза, дегидрогеназа, протеаза.

Резистентность. Коринебактерии чувствительны к кипячению, дезинфектантам с хлором и перекиси водорода. Микробы устойчивы к охлаждению и высушиванию. В воде и молоке они сохраняют жизнеспособность 20 дней. В пыли и аэрозоле бактерии живут 2 суток. Инактивирующее действие на микробы оказывают не только химические соединения, но и физические факторы – нагревание и ультрафиолетовое облучение.

Коринебактерия дифтерии

Corynebacterium diphtheriae является возбудителем опасного для человека заболевания — дифтерии. В настоящее время патология регистрируется крайне редко и лишь у отдельных лиц, которые, скорее всего, не были своевременно вакцинированы.

Распространение инфекции происходит воздушно-капельным или контактным путем во время общения с больными людьми или через инфицированные предметы. В случае заражения пищевых продуктов становится актуальным алиментарный путь. В эпидемиологическом отношении наибольшую опасность представляют здоровые бактерионосители.

В зависимости от расположения первичного очага инфекции выделяют различные формы заболевания. Спустя 7-10 дней инкубации появляются первые клинические признаки. Фибринозное воспаление развивается в месте локализации патологического очага. Оно приводит к разрушению эпителиоцитов и кровеносных сосудов. В постепенно образующемся экссудате содержится много фибриногена, который сворачивается и образует налет на слизистой серо-белого цвета. Он плотно спаивается с подслизистым слоем и не поддается снятию. При попытке удалить налет начинается кровотечение. Кроме местных признаков воспаления, обусловленных локализацией входных ворот инфекции, возникает тяжелая интоксикация с лихорадкой, ознобом, гипергидрозом, ломотой в теле, вялостью, бледностью кожи, адинамией, гипотонией и прочими признаками.

Дифтерия зева — самая опасная форма инфекции, способная привести к развитию крупа, который является причиной смертельного исхода. Он обусловлен отеком слизистой гортани и выраженной асфиксией.

Основным диагностическим методом дифтерии является микробиологический. При появлении плотных фибриновых пленок и отека глотки или других частей тела необходимо взять у больного мазок на дифтерию и начать данное исследование. Отделяемое зева, слизь из носа, налет с миндалин – биоматериал, который доставляют в бактериологическую лабораторию для проведения анализа. Его засевают на среды, содержащие сыворотку или кровь с теллуритом калия, который угнетает рост вторичной микрофлоры. После инкубации выросшие колонии микроскопируют, накапливают чистую культуру и проводят окончательную идентификацию до вида. Для клиницистов важны результаты серо- и фаготипирования. Определение токсигенности выделенной культуры имеет важное диагностическое значение.

Этиотропная терапия дифтерии заключается во введении больным антитоксической сыворотки, антибиотиков и сульфаниламидов. Симптоматическая и патогенетическая терапия улучшают общее состояние больных, избавляя их от симптомов. После снятия острых явлений патологии показаны санирующие физиопроцедуры – ультразвук и лазеротерапия непосредственно на очаг.

Чтобы предупредить развитие такого серьезного заболевания, как дифтерия, проводят всеобщую иммунизацию населения вакциной АКДС в соответствии с Национальным календарем прививок. Массовая вакцинация в настоящее время значительно снизила показатели заболеваемости дифтерией и смертности от нее.

Corynebacterium non diphtheriae являются обитателями внешней среды. Они обнаруживаются на коже и слизистой внутренних органов, являясь представителями нормоценозов. У ослабленных лиц из группы риска эти микробы способны вызывать воспалительные процессы, которые протекают также тяжело, как заболевания, вызванные безусловными патогенами. Чтобы правильно подобрать этиотропную терапию и вылечить больного, необходимо точно и быстро идентифицировать микроб.

Corynebacterium glucuronolyticum

Corynebacterium glucuronolyticum — микроорганизмы, выделенные от людей с заболеваниями мочеполовой системы. Они являются возбудителями простатита и уретрита у мужчин, но могут в оптимальном количестве обитать в организме здоровых людей, являясь представителями данного биоциноза.

Под воздействием негативных факторов происходит активный рост и размножение Corynebacterium glucuronolyticum. Бактерии начинают приобретать болезнетворные свойства, вызывая местное воспаление. Паренхима предстательной железы отекает, увеличивается в размере, инфильтрируется лимфоцитами. Воспаление распространяется на околожелезистую ткань, изменяется структура органа, разрушаются эпителиоциты, утрачивается секреторная функция железы.

Дифтероиды входят в состав нормоциноза урогенитального тракта мужчин наряду со стафилококками, энтерококками, единичными микоплазмами и уреаплазмами. В процессе сексуальной активности уретра заселяется потенциальными уропатогенными бактериями. При переохлаждении, нервном перенапряжении, длительном приеме антибиотиков возникает воспаление в простате, обусловленное условно-патогенными бактериями. При этом нарушаются функции местных факторов защиты организма.

Больные с простатитом или уретритом, вызванном Corynebacterium glucuronolyticum, жалуются на боли в промежности, мошонке, половом члене, усиливающиеся в конце акта мочеиспускания; дизурические расстройства: полиурию, никтурию, неполное опорожнение мочевого пузыря, слабую струю; половую слабость – расстройства эрекции и эякуляции.

• Пальпация предстательной железы per rectum — изменение размеров железы, гетерогенная консистенции, чередование плотных и мягких участков, болезненные ощущения.В гемограмме — признаки воспаления.
• Бактериологическое исследование мочи и секрета простаты проводится в микробиологической лаборатории. Биоматериал засевают на стандартные среды для первичной идентификации, микроскопируют выросшие колонии, а затем изучают структуру, физиологию, ферментативную и биохимическую активность выделенного возбудителя. Corynebacterium glucuronolyticum хорошо растут на кровяном агаре. Через 24 часа на нем появляются выпуклые колонии беловато-желтоватого оттенка без зон гемолиза.
• ПЦР-диагностика — определение генетического материала коринебактерий в исследуемом образце.

Лечение простатита и уретрита противомикробное. Больным назначают фторхинолоны, макролиды и тетрациклины.

Corynebacterium glucuronolyticum — возбудитель заболеваний урогенитального тракта у мужчин. На сегодня инфекционный простатит и уретрит являются довольно распространенными недугами и серьезной медицинской проблемой. Специфические диагностические методы и терапевтические принципы остаются до конца не изученными. Больные, «заработав» подобный недуг, мучаются всю жизнь. Только эффективное антимикробное лечение поможет им справиться с патологией.

Corynebacterium pseudodiphtheriticum

Дифтероиды — микроорганизмы из рода Corynebacterium, которые в настоящее время плохо изучены. К ним и относится данный микроб, имеющий еще одно название — палочка Хофмана. Его коринебактерия получила в честь своего первооткрывателя.

Дифтероиды распространены повсеместно: они обнаруживаются в воздухе, почве, воде, на продуктах. Микробы обладают устойчивостью к факторам внешней среды — температуре, солнечному свету, влажности. Хлорамин и прочие хлорсодержащие дезинфектанты уничтожают их за пару минут. Дифтероиды обитают в различных биоценозах здорового человеческого организма — в носоглотке, на коже, в уретре, половых органах, сперме.

Признаки, отличающие данный вид от патогенных коринебактерий:

1. Отсутствие волютина,
2. Хаотичное расположение в мазке,
3. Массивный рост на простых питательных средах при 37 градусах.

Corynebacterium pseudodiphtheriticum вызывает гнойно-воспалительные процессы при ослаблении макроорганизма вирусными инфекциями, стрессами, онкопатологиями, вторичным иммунодефицитом. При этом заболевание не развивается в местах обычного обитания бактерий. Они не способны к токсинообразованию. Проникая в кровь, коринебактерии способствуют развитию бактериемии. Известны случаи тяжелых бронхитов и пневмоний на фоне длительной иммуносупрессии. Эти микробы могут вызывать эндокардит, лимфаденит, дерматологические заболевания, инфекцию мочевыводящих путей.

Дисбиотические изменения развиваются в организме при увеличении количества дифтероидов до 10 в 5 или 6 степени микробных клеток. При этом возникают характерные клинические проявления.

• При поражении носоглотки развивается ринит или ринофарингит. У больных возникает заложенность носа по ночам, ринорея, утренний кашель с выделением слегка зеленоватой мокроты. Обычно местные симптомы не сопровождаются общей интоксикацией и астенизацией организма. Состояние больных остается удовлетворительным. Лечение corynebacterium pseudodiphtheriticum в данном случае заключается в промывании носа «Аквалором» или «Аквамарисом», местном использовании «Полидексы» и рассасывании «Имудона». При отсутствии эффекта от подобных манипуляций назначают пероральный прием «Ципрофлоксацина».
• Воспаление слизистой зева проявляется першением и болью в горле, гиперемией и отечностью миндалин и небных дужек, покашливанием, ухудшением общего самочувствия – вялостью, слабостью, ломотой. Специалисты рекомендуют орошать слизистую горла «Мирамистином», «Хлорофиллиптом», «Гексоралом», рассасывать антисептические леденцы и пастилки. В более тяжелых случаях назначают антибиотикотерапию.
• Поражение бронхолегочных структур приводит к развитию бронхита или пневмонии. Заболевания характеризуются относительно легким течением и хорошо поддаются терапии. Больные жалуются на влажный кашель, одышку, боль за грудиной, периодический субфебрилитет, регионарный лимфаденит. Показано внутримышечное введение антибиотиков, к которым чувствителен микроб, а также патогенетическая и симптоматическая терапия, устраняющая клинические проявления и улучшающая общее самочувствие больных.
• Уретрит и простатит у мужчин, а также цистит, цервицит и вагинит у женщин проявляются стандартными признаками дизурии, болью и резью при мочеиспускании, жжением и зудом во влагалище, вагинальными выделениями с запахом, неприятными ощущениями при половой близости, снижением либидо и потенции. Больным показана общая и местная антибактериальная терапия. При цистите и уретрите проводят инстилляции антибиотиков в мочевой пузырь, при вагините и цервиците суппозитории с противомикробным и антисептическим компонентами вводят во влагалище.

Лечение заболеваний, вызванных Corynebacterium pseudodiphtheriticum, заключается в применении бактериофагов, антибиотиков, проведении плазмафереза и других способов очищения крови.

Если дифтероиды были выделены из крови, ликвора, мочи и других стерильных субстратов, их необходимо рассматривать как потенциальных возбудителей и проводить соответствующее лечение. В микробиологической лаборатории для этого ставят тест на чувствительность выделенного микроба к антибиотикам.

Видео: лекция – коринебактерии, этапы дифтерийной инфекции

Опубликовано в журнале:
«CONSILIUM MEDICUM», 2013, ТОМ 15, № 10, с. 22-24

А.В.Ледина, В.Н.Прилепская
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Минздрава РФ

Бактериальный вагиноз (БВ) – широко распространенное патологическое состояние, встречающееся у женщин детородного возраста, которое включает комплекс изменений вагинального биотопа, характеризующегося снижением количества нормальной кислородпродуцирующей лактофлоры и повышением концентрации других микроорганизмов, особенно грамотрицательных анаэробов типа Prevotella Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp. и GV [5, 18].

Известно, что микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста представлена широким спектром микроаэрофилов, а также факультативных и облигатных анаэробов [4], присутствие которых не нарушает нормального состояния, не вызывает развития воспалительной реакции и патологических симптомов, характерных для вульвовагинита или БВ. В основном нормальная микрофлора представлена микроорганизмами рода Lactobacillus spp. – микроаэрофильными, продуцирующими перекись водорода палочками (71–100%), реже – анаэробными грамположительными палочками (5–30%).

Кроме лактобактерий, микроаэрофильная флора влагалища здоровых женщин представлена Gardnerella vaginalis (по данным разных авторов, в 6–60% случаев), а также включает облигатные анаэробы Peptostreptococcus spp. (30–90%), грамположительные анаэробные кокки, грамположительные палочки – строгие анаэробы Bifidobacterium spp. (у здоровых женщин примерно в 12% случаев), Clostridium spp. (10–25%), Propionibacterium spp. – P. acnes (до 25%), значительно реже выявляются Mobiluncus spp. (0–5%). Все эти микроорганизмы являются типичными представителями нормальной микрофлоры генитального тракта.

В нормальном биотопе также могут обнаруживаться грамотрицательные строго анаэробные палочковидные бактерии бактероиды Bacteroides spp.: B. urealyticum, B. fragilis, B. vulgatus, B. ovatus, B. distasonis, B. uniformis, B. coccae, B. multiacidus (9–13%), Fusobacterium spp. (14–40%), Porphyromonas spp. (31%), Prevotella spp. (60%) и генитальные микоплазмы M. hominis, U. urealyticum (у 2–15% сексуально активных женщин).

Из представителей факультативных анаэробных микроорганизмов часто выделяют каталазопозитивные, коагулазонегативные Staphylococcus epidermidis, новобиоцинрезистентные Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus spp. Это стрептококки группы viridans – «зеленящие» (а или g), гемолитические, стрептококки серологической группы В (Streptococcus agalactie), стрептококки серологической группы D (энтерококки); непатогенные коринебактерии – Corynebacterium minutissimum, C. equi (новое название – Rhodococcus equi), C. aquaticum, C. xerosis; Escherichia coli.

Другие энтеробактерии (Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp.) встречаются менее чем у 10% здоровых женщин. Дрожжеподобные грибы рода Candida – C. albicans, C. tropicalis и Torulopsis glabrata (ранее C. glabrata) – выявляются во влагалище здоровых женщин в 15–20% случаев. То есть микрофлора влагалища здоровой женщины представлена широким спектром разных микроорганизмов, которые находятся в состоянии биологического равновесия и не вызывают патологических изменений слизистых оболочек вульвы и влагалища.

Микробиоценоз влагалища при БВ характеризуется резким снижением уровня перекись продуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения, и замещением их гарднереллами, которые способствуют росту колоний аэробных и анаэробных микроорганизмов. Кроме G. vaginalis, характерными представителями микрофлоры при БВ являются Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus spp., а также Fusobacterium spp. и Atopobium vaginae.

Концентрация микроаэрофильных бактерий (G. vaginalis) при БВ может повышаться в сотни раз, а анаэробных микроорганизмов Bacteroides spp., Peptococcus spp. – в тысячи раз и более [1, 9]. В некоторых случаях на фоне абсолютного преобладания микроорганизмов, ассоциированных с БВ, могут присутствовать и лактобактерии в низком титре, но, как правило, это анаэробные лактобактерии, неспособные продуцировать перекись водорода.

В сложной цепи патогенеза различных заболеваний женских половых органов существенная роль отводится иммунным реакциям организма. Снижение неспецифической резистентности у пациенток с БВ [2], а также то, что до 90% G. vaginalis находятся на поверхности вагинального эпителия в виде биопленок [21], способствует росту резистентности анаэробной вагинальной флоры [13] к современным лекарственным препаратам и длительному рецидивирующему течению патологического процесса.

Клиника

Основными клиническими проявлениями БВ являются гомогенные выделения из влагалища, пенистые, слегка тягучие, белого или серого цвета со специфическим «рыбным» запахом. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареуния, встречаются реже, могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Бессимптомное течение инфекционного процесса наблюдается более чем у 1/2 всех женщин с БВ, и у них какие-либо субъективные жалобы могут вообще отсутствовать [16]. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, равномерно распределяются по стенкам влагалища без выраженного его воспаления [8].

Наиболее опасны осложнения БВ, которые возникают при беременности, во время родоразрешения (преждевременный разрыв плодных оболочек, хориоамнионит, аномалии родовой деятельности), в послеродовом или послеоперационном периоде в случае оперативного родоразрешения (послеродовый эндометрит). БВ может оказывать неблагоприятное влияние на развитие плода (гипотрофия) или новорожденного (пневмония), поэтому чрезвычайно важным является лечение этого заболевания в период планирования и во время беременности [1].

Диагностика

С 1983 г. и по настоящее время для постановки диагноза БВ применяются критерии, предложенные R.Am-sel и соавт. (1983 г.), которые включают наличие обильных выделений из влагалища с неприятным запахом; появление запаха «гнилой рыбы» при проведении аминного теста; повышение значения pH вагинального содержимого до 4,5; присутствие «ключевых клеток» в мазках, окрашенных по Граму. Диагноз БВ можно поставить в случае выявления 3 из 4 указанных критериев.

Микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, – наиболее информативный, достоверный и доступный метод диагностики БВ, который дает возможность объективно оценить состояние вагинальной микроэкологии, причем позволяет оценить не только морфологические особенности и соотношение отдельных компонентов вагинальной микрофлоры, но и получить информацию о состоянии слизистой влагалища и наличии лейкоцитарной реакции [5]. Полимеразная цепная реакция позволяет провести не только типирование, но и количественное определение микроорганизмов в режиме реального времени и в последние годы широко применяется в клинической практике.

Лечение

Успешное лечение БВ, как и любого заболевания, зависит от правильной и своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной эффективной терапии.

Цель лечения БВ – восстановить нормальную микрофлору влагалища, задержать рост микроорганизмов, не свойственных этому микроценозу. Как правило, на первом этапе лечения для пациентки подбирается терапия, которая обеспечивает высокую концентрацию лекарственного вещества во влагалище, что обусловливает эффективность использования малых доз антимикробного препарата и быстрое купирование симптомов заболевания. Второй этап лечения включает стимуляцию нормальной лактофлоры влагалища за счет применения биологических бактерийных препаратов – эубиотиков и пробиотиков [6].

Основными препаратами для лечения БВ являются метронидазол, клиндамицин и тинидазол. Эти препараты могут применяться как в таблетированной форме для приема внутрь, так и в виде вагинальных таблеток, гелей, свечей. Хотя пероральный путь приема ассоциируется с большей частотой побочных эффектов, он является более приемлемым для большинства пациенток.

Метронидазол рекомендуется назначать в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней или 1-кратно в дозе 2 г, но такой режим считается менее эффективным. При приеме метронидазола могут возникать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта в виде металлического вкуса во рту и тошноты (до 10%), а также транзиторная нейтропения (7,5%), периферическая нейропатия. Тошнота, другие гастроинтестинальные эффекты менее выражены при интравагинальном пути введения метронидазола. Вагинальный гель в дозе 5 г, вводимый ежедневно в течение 5 дней, не уступает по эффективности пероральному пути введения и с успехом может применяться для лечения БВ [17].

Тинидазол – препарат нитроимидазольного ряда, применяется в таблетках по 1 г 1 раз в день в течение 5 дней или по 2 г в течение 2 дней.

Сравнимым по эффективности с метронидазолом, но имеющим меньшее количество побочных эффектов является клиндамицин (Клиндацин ® ) – антибиотик группы линкозамидов, обладающий широким спектром действия, оказывающим в основном бактериостатический эффект. Клиндамицин активен в отношении Staphylococcus spp. (в том числе Staphylococcus epidermidis, продуцирующих пенициллиназу), Streptococcus spp. (исключая Enterococcus spp.), Streptococcus pneu-moniae, Corynebacterium diphtheriae, в отношении споро- и неспорообразующих анаэробов и микроаэрофильных грамположительных кокков (включая Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.), Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Mycoplasma spp., Bacteroides spp. (включая Bacteroides fragilis и Prevotella melaninogenica), Fusobacterium spp., Propionibacterium spp., Eubacter spp., Actinomyces spp., т.е. против большинства микроорганизмов, вызывающих дисбиоз влагалища и БВ.

Предпочтительным режимом является местное применение препарата в течение 3–7 дней. При этом вагинальные суппозитории вводятся по 1 на ночь или 2% вагинальный крем при помощи аппликатора (5 г) на ночь 3–7 дней. Перорально клиндамицин назначается 2 раза в день по 300 мг в течение 7 дней.

Местный клиндамицин является наиболее эффективным по сравнению с метронидазолом препаратом при лечении рецидивирующего БВ, особенно ассоциированного с A. vaginae; клиническое излечение при его применении наступает в 83,3% случаев (рПобочные эффекты (псевдомембранозный колит, тошнота) при приеме клиндамицина встречаются редко, что значительно повышает комплаентность терапии.

Применение клиндамицина (Клиндацин ® ), что очень важно, возможно при беременности или в подготовительном к родам периоде (только местно) в обычных терапевтических дозировках.

Эффективность, быстрое достижение положительного результата лечения, хорошая переносимость клиндамицина при лечении, в том числе беременных женщин, доказана при проведении многочисленных рандомизированных плацебоконтролируемых сравнительных клинических исследований [1, 7, 14].

Вторым этапом лечения, а также с целью профилактики рецидивов БВ назначаются эубиотики, пробиотики, которые могут применяться в комплексе с антибактериальными препаратами или как основное средство лечения. В первом случае назначение пробиотиков целесообразно проводить не ранее чем через 3 дня после окончания антибактериальной терапии БВ в виде интравагинальных суппозиториев; длительность лечения должна составлять менее 7–10 дней [6, 12].

После проведенного лечения примерно у 1/3 пациенток возникает рецидив заболевания в течение первых 3 мес, а более чем у 1/2 симптоматика возобновляется в течение 12 мес [19, 20]. Это вероятнее всего происходит в связи с неэффективностью проведенного лечения, так как от 65 до 80% [15] патогенов находится в составе биопленок, матрикс которых может связывать или не пропускать, и/или инактивировать антибиотики [3, 10, 11] и приводить к снижению эффективности лечения. Другой возможной причиной частых рецидивов является то, что не происходит достаточно полного восстановления нормальной микрофлоры влагалища и на этом фоне вновь активизируется патогенная микрофлора [12, 23].

Вопрос о целесообразности назначения лечения партнерам женщин, получающих лечение по поводу БВ, не решен. Ряд исследователей считают, что лечение половых партнеров не влияет на успешность терапии, хотя доказана роль половых контактов в возникновении и рецидивировании БВ. Кроме того, показана эффективность использования презервативов в снижении частоты рецидивов БВ [22]. Но поскольку доказательная база для окончательных выводов остается недостаточной, для решения этой задачи необходимы новые исследования.

Таким образом, БВ, представляющий дисбиотическое состояние экосистемы влагалища, является достаточно распространенной в современной популяции патологией, требующей своевременной диагностики, комплексной адекватной терапии и профилактики. Препаратом, оказывающим быстрое положительное действие и обладающим хорошей переносимостью, а также разрешенным к применению во время беременности, является клиндамицин (Клиндацин ® ). Высокая эффективность, доказанная клиническими исследованиями, позволяет использовать Клиндацин ® в клинической практике как один из основных препаратов для лечения БВ.

ЛИТЕРАТУРА
1. Егорова А.Т., Базина М.И., Рулева М.А. Опыт лечения бактериального вагиноза у беременных женщин клиндацином (крем вагинальный). Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2010; 6: 68–71.
2. Ефимов Б.А., Тютюнник В.Л. Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему. РМЖ. 2008; 16 (1): 18.
3. Мальцев С.В., Мансурова Г.Ш. Что такое биопленка? Практ. медицина. 2011; 5 (53): 7–10.
4. Орлова В.С., Набережнев Ю.И. Состояние и регуляция нормального микробиоценоза влагалища. Научные ведомости БелГУ. Медицина. Фармация. 2011; 22 (1): 15–21.
5. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Этиопатогенез, диагностика и современные направления в лечении бактериального вагиноза. 2002; 18: 795–7.
6. Прилепская В.Н., Довлетханова Э.Р., Байрамова Г.Р., Фофанова И.Ю. Современный взгляд на вопросы этиологии, патогенеза и лечения бактериального вагиноза. Гинекология. 2010; 2: 44–8.
7. Ткаченко Л.В., Складановская Я.В. Эффективность клиндамицина при бактериальном вагинозе у беременных. Гинекология. 2010; 15 (1): 18–21.
8. Тютюнник В.Л. Патогенез, диагностика и методы лечения бактериального вагиноза. Фарматека. 2005; 2 (98): 20–4.
9. Allsworth JE, Peipert JF. Prevalence of bacterial vaginosis: 2001–2004 National Health and Nutrition Examination Survey data. Obstet Gynecol 2007; 109: 114.
10. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999; 284: 1318–22.
11. Davies D. Understanding biofilm resistance to antibacterial agents. Nat Rev Drug Discov 2003; 2: 114–22.
12. Falagas M, Betsi GI, Athanasiou S. Probiotics for the treatment of women with bacterial vaginosis. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 657.
13. Fredricks DN, Fiedler TL, Thomas KK et al. Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 2007; 45: 3270.
14. Greaves WL, Chungafung J, Morris B et al. Clindamycin versus metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1988; 72: 799.
15. Hancock V, Ferrieres L, Klemm P. Biofilm formation by asymptomatic and virulent urinary tract infectious Escherichia coli strains. FEMS Immunol. Med Microbiol 2007; 51: 212–9.
16. Joesoef M, Schmid G. Bacterial vaginosis. In: Clinical evidence. BMJ Publishing Group. London 2001; p. 887.
17. Koumans EH, Markowitz LE, Hogan V. CDC BV Working Group. Indications for therapy and treatment recommendations for bacterial vagi-nosis in nonpregnant and pregnant women: a synthesis of data. Clin Infect Dis 2002; 35: s152.
18. Ling Z, Kong J, Liu F et al. Molecular analysis of the diversity of vaginal microbiota associated with bacterial vaginosis. BMC Genomics 2010; 11: 488.
19. Mehta SD. Systematic review of randomized trials of treatment of male sexual partners for improved bacteria vaginosis outcomes in women. Sex Transm Dis 2012; 39: 822.
20. Ness RB, Kip KE, Soper DE et al. Variability of bacterial vaginosis over 6- to 12-month intervals. Sex Transm Dis 2006; 33: 381.
21. Patterson JL, Stull-Lane A, Girerd PH, Jefferson KK. Analysis of adherence, biofilm formation and cytotoxicity suggests a greater virulence potential of Gardnerella vaginalis relative to other bacterial-vaginosis-as-sociated anaerobes. Microbiol 2010; 156: 392.
22. Smart S, Singal A, Mindel A. Social and sexual risk factors for bacterial vaginosis. Sex Transm Infect 2004; 80: 58.
23. Swidsinski A, Doerffel Y, Loening-Baucke V et al. Gardnerella biofilm involves females and males and is transmitted sexually. Gynecol Obstet Invest 2010; 70: 256.
24. Плахова К.И., Атрошкина М.Е., Ильина Е.Н. и др. Роль Atopobium vaginae при рецидивировании бактериального вагиноза. Вестн. дерматологии и венерологии. 2007; 5: 9–13.

Индекс лекарственного препарата: Клиндамицин: Клиндацин ® (Акрихин ОАО)