Коррекция истмико цервикальной недостаточности

Время чтения: мин.

Хирургическая коррекция ИЦН

При наборе более 5-ти баллов и при диагностировании серьезных патологических изменений врач может принять решение, что следует провести хирургическое вмешательство. Хирургическая коррекция ИЦН в некоторых случаях позволяет сохранить беременность.

ИЦН хирургическая коррекция: показания к проведению процедуры

Как ранее было отмечено, ИЦН хирургическая коррекция может проводиться при наборе 5-ти и более баллов по шкале Штемберга. Кроме этого учитываются основные показания к проведению рассматриваемой процедуры:

1. Плохой анамнез. Если при сборе анамнеза было выявлено, что у женщины был один или несколько выкидышей, то есть вероятность назначения операции. Когда при ИЦН зашита шейка матки, это позволяет снизить вероятность преждевременных родов или выкидыша. Плохой анамнез всегда говорит о том, что к будущей матери врач должен применить свой индивидуальный подход. Если рассмотреть форумы, то можно отметить тот факт, что в большинстве случаев ИЦН преследует женщину практически на протяжении всей жизни. За счет этого происходит несколько выкидышей подряд.
2. Если по данным исследования влагалища были выявлены признаки, которые указывают на ИЦН, то врач также может назначить рассматриваю процедуру. Как правило, после проведения обычного обследования выполняют и другие обследования, которые позволяют уточнить диагноз. Примером назовем УЗИ – ультразвуковое обследование, в ходе которого можно выявить дефекты матки или шейки.
3. Коррекция истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) при беременности проводится в случае, если по данным исследований был выявлен факт прогрессирования заболевания.
4. ЭХО признаки по данным, которые были получены в ходе проведения трансвагинальной сонографии. Подобный метод исследования позволяет получить более точную информацию, так как предусматривает прямое воздействие датчика. Подобная процедура проводится довольно часто.

Специалист должен учитывать и противопоказания к хирургической коррекции:

1. Если во время беременности развивается кровотечение, то проводить операцию запрещается. Это связано с развитием различных патологий.
2. Существенно повышение тонуса матки также становится причиной, по которой нельзя проводить операции.
3. Диагноз ВПР плода также не позволяет врачам вмешиваться.
4. Острые воспалительные заболевания органов малого таза, а также при 3-4 показателе чистоты влагалищного содержимого.

Когда при ИЦН зашита шейка матки, это существенно снижает риск выкидыша, но стоит учитывать, что подобное лечение не дает 100% гарантии. Рассматривая то, как зашивают ИЦН, отметим, что есть определенные условия для проведения операции, о которых поговорим далее подробно.

Условия операции при цервикальной недостаточности(ИЦН)

Есть несколько условий, при которой операция при цервикальной недостаточности (ИЦН) проводится для снижения вероятности выкидыша. Условия следующие:

1. Отсутствие вульвовагинита.
2. Отсутствие признаков хориомнионита.
3. Отсутствие проблем, связанных с пролабированием плодного пузыря.
4. Отсутствие существенного сглаживания шейки матки.
5. Плодный пузырь не должен иметь явных повреждений.
6. Срок беременности должен составлять от 14 до 25 недель. При этом считается, что оптимальный срок гестации составляет до 20 недель.

Если из-за ИНЦ зашили шейку это не значит, что проблем в дальнейшем не возникнет. Как показывает опыт, риск выкидыша остается даже при качественном проведении операции. Также рассмотрим другие особенности процесса.

ИЦН как зашивают и другие особенности процесса

Рассматривая то, как зашивают ИЦН, следует уделить внимание следующим моментам:

1. Операция не вредит матери или плоду при условии, что шов будет снят вовремя.
2. Во время операции не возникают неприятные ощущения. Это связано с частичной анестезией. При этом подбираются вещества, которые не будут вредными как для матери, так и для плода.
3. Операция проводится в минимальные сроки. Стоит учитывать, что хирургический метод считается оперативным вмешательством, так как позволяет в минимальные сроки решить проблему со здоровьем.
4. Перед самыми родами следует проводить снятие швов. Роды со швами проходить не должны, так как это может травмировать матку и плод.

Кроме этого отметим, что женщина подходить предоперационную подготовку:

1. Проводится микробиологическое исследование влагалища и шейки матки. Врачи должны исключить вероятность того, что из-за открытия матки или ее деформирования внутрь может попасть инфекция.
2. По показаниям может проводиться токолитическая терапия. Проводится она довольно часто.

Еще стоит учитывать несколько применяемых методов обезболивания:

1. Может применяться кетамин, который вводится внутримышечно. Концентрация подбирается в зависимости от массы тела и других моментов.
2. Премедикация также предусматривает введение некоторых веществ внутримышечно.
3. Пропофол в дозе 40 мг до появления клинических симптомов анестезии.

Тип применяемого анестетика может зависеть от состояния будущей матери, индивидуальной непереносимости некоторых препаратов или веществ.

Если зашили при ИЦН вход в матку, то через некоторое время придется снимать швы. Стоит помнить о том, что они это только временная мера, которая позволяет сдерживать плод. Это связано с тем, что ИЦН после зашития себя практически никак не проявляет, но мышца, которая должна открывать или закрывать шейку, перестает правильно функционировать. В результате во время родов шейка не откроется и это нанесет вред матке.

Стоит учитывать, что существует несколько методов коррекции ИЦН. Каждый имеет свои определенные достоинства и недостатки, которые следует учитывать. Врач выбирает наиболее подходящий метод наложения швов в зависимости от текущего состояния женщины.

Вышеприведенная информация определяет то, что следует обращаться к проверенным врачам, которые знают, как решить проблему с ИЦН

В числе различных причин невынашивания беременности истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) занимает важное место. При ее наличии риск невынашивания увеличивается почти в 16 раз.

p, blockquote 1,0,0,0,0 —>

p, blockquote 2,0,0,0,0 —>

Общая частота ИЦН при беременности составляет от 0,2 до 2%. Эта патология — главная причина невынашивания беременности во втором триместре (около 40%) и преждевременных родов — в каждом третьем случае. Она выявляется у 34% женщин с привычным самопроизвольным абортом. По мнению большинства авторов, почти 50% поздних потерь беременности обусловлены именно истмико-цервикальной несостоятельностью.

p, blockquote 3,0,0,0,0 —>

p, blockquote 4,0,0,0,0 —>

У женщин же с доношенной беременностью роды при ИЦН нередко имеют стремительный характер, что негативно влияет на состояние ребенка. Кроме того, стремительные роды очень часто осложняются значительными разрывами родовых путей, сопровождающимися массивными кровотечениями. ИЦН — что это такое?

p, blockquote 5,0,0,0,0 —>

p, blockquote 6,0,0,0,0 —>

Определение понятия и факторы риска

Истмико-цервикальная недостаточность представляет собой патологическое преждевременное укорочение шейки матки, а также расширение ее внутреннего зева (мышечное «запирательное» кольцо) и цервикального канала в результате повышения во время беременности внутриматочного давления. Это может стать причиной выпадения во влагалище плодных оболочек, их разрыва и утраты беременности.

Причины развития ИЦН

В соответствии с современными представлениями основными причинами неполноценности шейки матки являются три группы факторов:

p, blockquote 8,0,0,0,0 —>

1. Органическая — формирование рубцовых изменений после травматического повреждения шейки.
2. Функциональная.
3. Врожденная — генитальный инфантилизм и пороки развития матки.

Наиболее частыми провоцирующими факторами являются органические (анатомо-структурные) изменения. Они могут возникать в результате:

p, blockquote 9,0,0,0,0 —>

• разрывов шейки матки при родах крупным плодом, многоводии и многоплодии;
• тазового предлежания и извлечения плода за тазовый конец;
• стремительных родов;
• наложения акушерских щипцов и вакуумэкстракции плода;
• ручного отделения и выделения последа;
• преждевременных родов;
• проведения плодоразрушающих операций;
• искусственных инструментальных абортов и диагностических выскабливаниях маточной полости;
• операций на шейке матки;
• различных других манипуляций, сопровождающихся ее инструментальным расширением.

Функциональный фактор представлен:

p, blockquote 10,0,0,0,0 —>

• диспластическими изменениями в матке;
• яичниковой гипофункцией и повышенным содержанием в организме женщины мужских половых гормонов (гиперандрогения);
• повышенным содержанием в крови релаксина в случаях многоплодия, индуцирования овуляции гонадотропными гормонами;
• длительно текущими хроническими или острыми воспалительными заболевания внутренних половых органов.

Факторами риска являются также возраст более 30 лет, избыточная масса тела и ожирение, синдром поликистозных яичников, экстракорпоральное оплодотворение.

p, blockquote 11,0,1,0,0 —>

В связи с этим следует отметить, что профилактика ИЦН заключается в коррекции имеющейся патологии и в исключении (по возможности) причин, вызывающих органические изменения шейки матки.

p, blockquote 12,0,0,0,0 —>

p, blockquote 13,0,0,0,0 —>

Клинические проявления и возможности диагностики

Поставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности достаточно трудно, за исключением случаев грубых посттравматических анатомических изменений и некоторых аномалий развития, поскольку существующие в настоящее время тесты не являются полностью информативными и достоверными.

p, blockquote 14,0,0,0,0 —>

Основным признаком при диагностике большинство авторов считают уменьшение длины шейки матки. Во время влагалищного исследования в зеркалах этот признак характеризуется вялыми краями наружного зева и зиянием последнего, а внутренний зев свободно пропускает палец гинеколога.

p, blockquote 15,0,0,0,0 —>

p, blockquote 16,0,0,0,0 —>

Диагноз до беременности устанавливается в случае возможности введения в цервикальный канал в период секреторной фазы расширителя №6. Определение состояния внутреннего зева желательно осуществлять на 18-й – 20-й день от начала менструации, то есть во второй фазе цикла, с помощью гистеросальпингографии, при которой определяется ширина внутреннего зева. В норме его величина равна 2,6 мм, а прогностически неблагоприятный признак — 6-8 мм.

p, blockquote 17,0,0,0,0 —>

Во время самой беременности, как правило, каких-либо жалоб женщины не предъявляют, а клинические признаки, позволяющие предположить о возможности угрозы прерывания, обычно отсутствуют.

p, blockquote 18,0,0,0,0 —>

В редких случаях возможны такие косвенные симптомы ИЦН, как:

p, blockquote 19,0,0,0,0 —>

• ощущения дискомфорта, «распирания» и давления в нижних отделах живота;
• колющие боли в области влагалища;
• выделения из половых путей слизистого или сукровичного характера.

В период наблюдения в женской консультации немалое значение в отношении диагностики и тактики ведения беременной имеет такой симптом, как пролабирование (выпячивание) плодного пузыря. При этом о степени угрозы прерывания беременности судят по 4 степеням расположения последнего:

p, blockquote 20,0,0,0,0 —>

• I степень — над внутренним зевом.
• II степень — на уровне внутреннего зева, но визуально не определяется.
• III степень — ниже внутреннего зева, то есть в просвете канала шейки, что свидетельствует уже о позднем выявлении ее патологического состояния.
• IV степень — во влагалище.

Таким образом, критериями предварительной клинической диагностики истмико-цервикальной недостаточности и включения пациенток в группы риска являются:

p, blockquote 21,0,0,0,0 —>

1. Данные анамнеза о наличии в прошлом малоболезненных выкидышей на поздних сроках гестации или быстрых преждевременных родов.
2. Привычное невынашивание. При этом принимается во внимание, что каждая последующая беременность завершалась преждевременными родами на все более ранних гестационных сроках.
3. Наступление беременности после длительного периода бесплодия и использование ЭКО.
4. Наличие пролабирования плодных оболочек в канале шейки матки в конце предыдущей беременности, что устанавливается по данным анамнеза или из карточки диспансерного учета, находящейся в женской консультации.
5. Данные вагинального исследования и осмотра в зеркалах, во время которых определяются признаки размягчения влагалищного отдела шейки и его укорочение, а также пролабирование плодного пузыря во влагалище.

Однако в большинстве случаев даже выраженная степень пролабирования плодного пузыря протекает без клинических признаков, особенно у первородящих, в связи с закрытым наружным зевом, а факторы риска не удается выявить вплоть до возникновения родовой деятельности.

p, blockquote 22,0,0,0,0 —>

В связи с этим УЗИ при истмико-цервикальной недостаточности с определением длины шейки матки и ширины ее внутреннего зева (цервикометрия) приобретает высокое диагностическое значение. Более достоверной является методика эхографического исследования посредством трансвагинального датчика.

p, blockquote 23,1,0,0,0 —>

Как часто нужно делать цервикометрию при ИЦН?

p, blockquote 24,0,0,0,0 —>

Она осуществляется в обычные скрининговые сроки беременности, соответствующие 10-14, 20-24 и 32-34 неделям. У женщин с привычным невынашиванием во втором триместре в случаях явного наличия органического фактора или при подозрении на возможность наличия посттравматических изменений с 12 до 22 недели беременности рекомендуется проводить динамическое исследование — каждую неделю или 1 раз в две недели (в зависимости от результатов осмотра шейки в зеркалах). При предположении о наличии функционального фактора цервикометрия осуществляется с 16 недель гестации.

p, blockquote 25,0,0,0,0 —>

Критериями оценки данных эхографического исследования, преимущественно на основании которых осуществляется окончательная диагностика и избирается лечение ИЦН при беременности, являются:

p, blockquote 26,0,0,0,0 —>

1. У перво- и повторнобеременных на сроках меньше 20-и недель длина шейки, составляющая 3 см, является критической в плане угрожающего самопроизвольного прерывания беременности. Такие женщины нуждаются в интенсивном наблюдении и включении в группу риска.
2. До 28 недель при многоплодной беременности нижняя граница нормы длины шейки составляет у первобеременных 3,7 см, у повторнобеременных — 4,5 см.
3. Норма длины шейки у многорожавших здоровых беременных и женщин с ИЦН на 13-14 неделях — от 3,6 до 3,7 см, а на 17-20 неделях шейка с недостаточностью укорачивается до 2, 9 см.
4. Абсолютный признак невынашивания, при котором уже требуется соответствующая хирургическая коррекция при ИЦН — это длина шейки матки, составляющая 2 см.
5. Ширина внутреннего зева в норме, составляющая к 10-й неделе 2,58 см, равномерно увеличивается и к 36-й неделе достигает 4,02 см. Прогностическое значение имеет уменьшение показателя отношения длины шейки к ее диаметру в области внутреннего зева до 1,12-1,2. В норме этот параметр равен 1,53-1,56.

В то же время, на вариабельность всех этих параметров влияют тонус матки и ее сократительная активность, низкое плацентарное прикрепление и степень внутриматочного давления, создающие определенные трудности в интерпретации результатов в плане дифференциальной диагностики причин угрозы прерывания беременности.

p, blockquote 27,0,0,0,0 —>

p, blockquote 28,0,0,0,0 —>

Способы сохранения и пролонгирования беременности

При выборе методов и препаратов для коррекции патологии у беременных необходим дифференцированный подход.

p, blockquote 29,0,0,0,0 —>

Такими методами являются:

p, blockquote 30,0,0,0,0 —>

• консервативные — клинические рекомендации, лечение препаратами, применение пессария;
• хирургические методы;
• их сочетание.

Клинические рекомендации при ИЦН

Включает психологическое воздействие путем разъяснения возможности благополучного вынашивания и родов, и значения выполнения всех рекомендаций гинеколога. Даются советы в отношении исключения психологических нагрузок, степени физической активности в зависимости от выраженности патологии, возможности проведения декомпрессионной гимнастики. Не разрешаются ношение грузов весом более 1 – 2-х кг, длительная ходьба и т. д.

p, blockquote 31,0,0,0,0 —>

Можно ли сидеть при ИЦН?

p, blockquote 32,0,0,0,0 —>

Длительное пребывание в сидячем положении, так же, как и вертикальное положение вообще, способствует повышению внутрибрюшного и внутриматочного давления. В связи с этим в течение дня желательно чаще и дольше находиться в горизонтальном положении.

p, blockquote 33,0,0,0,0 —>

Как правильно лежать при ИЦН?

p, blockquote 34,0,0,1,0 —>

Отдыхать необходимо на спине. Ножной конец кровати должен быть приподнят. Во многих случаях рекомендуется строгий постельный режим с соблюдением, преимущественно, указанного выше положения. Все эти меры позволяет снизить степень внутриматочного давления и степень риска пролабирования плодного пузыря.

p, blockquote 35,0,0,0,0 —>

Медикаментозная терапия

Лечение начинают с проведения курса противовоспалительной и антибактериальной терапии препаратами из фторхинолоновой или цефалоспориновой группы третьего поколения с учетом результатов предварительного бактериологического исследования.

p, blockquote 36,0,0,0,0 —>

p, blockquote 37,0,0,0,0 —>

Для снижения тонуса матки и, соответственно, внутриматочного давления, назначаются такие спазмолитические препараты, как Папаверин внутрь или в свечах, Но-шпа внутрь, внутримышечно или внутривенно капельно. При их недостаточной эффективности применяется токолитическая терапия, способствующая значительному снижению маточной сократительной способности. Отимальным токолитиком является Нифедипин, обладающий наименьшими числом побочных эффектов и незначительной их выраженностью.

p, blockquote 38,0,0,0,0 —>

Кроме того, при ИЦН рекомендуется укрепление шейки матки Утрожестаном органического происхождения до 34 недель беременности, а при функциональной форме посредством — препарата Прогинова до 5-6 недель, после чего назначается Утрожестан до 34 недель. Вместо Утрожестана, действующим компонентом которого является прогестерон, могут быть назначены аналоги последнего (Дюфастон, или дидрогестерон). В случаях наличия гиперандрогении базовыми препаратами в программе лечения являются глюкокортикоиды (Метипред).

p, blockquote 39,0,0,0,0 —>

Хирургические и консервативные методы коррекции ИЦН

Может ли удлиниться шейка при ИЦН?

p, blockquote 40,0,0,0,0 —>

С целью увеличения ее длины и уменьшения диаметра внутреннего зева применяются также такие методы, как хирургический (наложение швов) и консервативный в виде установки перфорированных силиконовоых акушерских пессариев различных конструкций, способствующих смещению шейки матки по направлению к крестцу и удержанию ее в этом положении. Однако в большинстве случаев удлинения шейки до необходимой (физиологической для данного срока) величины не происходит. Использование хирургического метода и пессария осуществляют на фоне гормональной и, если необходимо, антибактериальной терапии.

p, blockquote 41,0,0,0,0 —>

Что лучше — швы или пессарий при ИЦН?

p, blockquote 42,0,0,0,0 —>

Процедура установки пессария, в отличие от хирургической методики наложения швов, относительно проста в смысле технического выполнения, не требует применения обезболивания, легко переносится женщиной и, главное, не вызывает нарушения кровообращения в тканях. Его функция заключается в снижении давления плодного яйца на несостоятельную шейку, сохранении слизистой пробки и снижении риска инфицирования.

p, blockquote 43,0,0,0,0 —>

Акушерский разгружающий пессарий

Однако применение любой методики требует дифференцированного подхода. При органической форме ИЦН наложение круговых или П-образных (лучше) швов целесообразно в сроки 14-22 недель беременности. При наличии у женщины функциональной формы патологии акушерский пессарий можно устанавливать в сроки от 14 до 34 недель. В случае прогрессирования укорочения шейки матки до 2,5 см (и меньше) или увеличения диаметра внутреннего зева до 8 мм (и больше) дополнительно к пессарию накладываются хирургические швы. Удаление пессария и снятие швов при ПЦН осуществляется в условиях стационара на 37-й – 38-й неделях беременности.

p, blockquote 44,0,0,0,0 —>

Таким образом, ИЦН является одной из наиболее частых причин прерывания беременности до 33 недель. Эта проблема изучена в достаточной степени и адекватно корригированная ИЦН в 87% и более позволяет достичь желаемых результатов. В то же время, методы коррекции, способы контроля их эффективности, а также вопрос об оптимальных сроках хирургического лечения по настоящее время остаются дискуссионными.

p, blockquote 45,0,0,0,0 —> p, blockquote 46,0,0,0,1 —>

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Беспалова Олеся Николаевна, Саргсян Габриел Спартакович

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) является одной из важных проблем современного акушерства. Перед практикующим акушером-гинекологом стоит сложная задача своевременной диагностики, выбора метода коррекции, сроков наложения и удаления серкляжа . Проблема несостоятельности шейки матки при беременности известна с XIX в., но еще в XI в. выдающийся ученый Абу Али Ибн Сина (Авиценна) писал об этой патологии. Согласно классическому определению ИЦН это размягчение, расширение и укорочение шейки матки до 37-й недели гестации при отсутствии угрозы прерывания. Для ИЦН характерна неспособность женщины доносить беременность до доношенного срока из-за функционального или структурного дефекта шейки матки. На настоящее время не существует объективных диагностических тестов для выявления пациенток высокого риска развития ИЦН ни до и ни во время беременности. Высокой диагностической значимостью во время беременности обладает трансвагинальное ультразвуковое исследование шейки матки. Разработанная ультразвуковая шкала L.J. Salomon позволяет оценить длину шейки матки в зависимости от срока гестации и сделать врачу правильный выбор для коррекции короткой шейки. Выбор метода коррекции ИЦН зависит от клинической ситуации, анамнеза, сроков гестации, числа плодов, данных цервикометрии, гинекологического осмотра, угрозы прерывания беременности, опыта врача. Существует два основных метода коррекции ИЦН: консервативный и хирургический. К хирургическим методам относятся трансвагинальный и трансабдоминальный серкляж , а к консервативным соблюдение постельного режима, токолитическая, гормональная терапия, применение акушерского пессария. Установка акушерских пессариев является перспективным безопасным простым методом лечения и профилактики ИЦН и угрозы прерывания беременности во II и III триместрах. Стратегия широкого использования пессариев у беременных из групп высокого риска позволяет снизить частоту преждевременных родов и улучшить перинатальные исходы. (Для цитирования: Журнал акушерства и женских болезней. 2017. Т. 66. № 3. С. 157-168. doi: 10.17816/JOWD663157-168).

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Беспалова Олеся Николаевна, Саргсян Габриел Спартакович,

Selection of the method for correction of cervical incompetence

Cervical incompetence (CI) is one of the challenges of modern obstetrics. The practicing obstetrician-gynecologist faces a complex task of timely diagnosis, selection of correction method, timing of application and removal of cerclage . The problem of CI in pregnancy is known from the XIX century, but in the XI century, the outstanding scientist Abu Ali Ibn Sina (Avicenna) wrote about this pathology. According to the >transvaginal ultrasound of the cervix. The ultrasound scale proposed by Salomon LJ allows to measure the length of the cervix depending on the gestational age and assists in making the right choice for the correction of short cervix. The selection of the method of correction of CI depends on the clinical situation, history, timing of gestation, the number of fetuses, cervicometry data, gynecological examination, the threat of abortion, and the doctor’s experience. There are two main methods of correction of CI: conservative and surgical. Surgical methods include transvaginal and transabdominal cerclage , while conservative includes adherence to bed rest, tocolytics, hormonal therapy, and the use of obstetric pessaries. Insertion of obstetric pessaries is a promising, safe, simple method of treatment and prevention of CI and for threatening termination of pregnancy in the II and III trimesters. The strategy of widespread use of pessaries in pregnant women from high-risk groups can reduce the frequency of preterm labor and improve perinatal outcomes. (For citation: Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2017;66(3):157-168. doi: 10.17816/JOWD663157-168).

Текст научной работы на тему «Выбор метода коррекции истмико-цервикальной недостаточности»

УДК 618.39-07-08 DOI: 10.17816/JOWD663157-168

ВЫБОР МЕТОДА КОРРЕКЦИИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

© О.Н. Беспалова 1, Г.С. Саргсян 2

1 ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург;

2 ГБУЗ ЛО «Тосненская клиническая межрайонная больница», Ленинградская область, Тосно

Для цитирования: Журнал акушерства и женских болезней. — 2017. — Т. 66. — № 3. — С. 157-168. doi: 10.17816/JOWD663157-168

Поступила в редакцию: 04.04.2017 Принята к печати: 22.05.2017

■ Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) является одной из важных проблем современного акушерства. Перед практикующим акушером-гинекологом стоит сложная задача своевременной диагностики, выбора метода коррекции, сроков наложения и удаления серкляжа. Проблема несостоятельности шейки матки при беременности известна с XIX в., но еще в XI в. выдающийся ученый Абу Али Ибн Сина (Авиценна) писал об этой патологии. Согласно классическому определению ИЦН — это размягчение, расширение и укорочение шейки матки до 37-й недели гестации при отсутствии угрозы прерывания. Для ИЦН характерна неспособность женщины доносить беременность до доношенного срока из-за функционального или структурного дефекта шейки матки. На настоящее время не существует объективных диагностических тестов для выявления пациенток высокого риска развития ИЦН ни до и ни во время беременности. Высокой диагностической значимостью во время беременности обладает трансвагинальное ультразвуковое исследование шейки матки. Разработанная ультразвуковая шкала L.J. Salomon позволяет оценить длину шейки матки в зависимости от срока гестации и сделать врачу правильный выбор для коррекции короткой шейки. Выбор метода коррекции ИЦН зависит от клинической ситуации, анамнеза, сроков гестации, числа плодов, данных цервикометрии, гинекологического осмотра, угрозы прерывания беременности, опыта врача. Существует два основных метода коррекции ИЦН: консервативный и хирургический. К хирургическим методам относятся трансвагинальный и трансабдоминальный сер-кляж, а к консервативным — соблюдение постельного режима, токолитическая, гормональная терапия, применение акушерского пессария. Установка акушерских пессариев является перспективным безопасным простым методом лечения и профилактики ИЦН и угрозы прерывания беременности во II и III триместрах. Стратегия широкого использования пессариев у беременных из групп высокого риска позволяет снизить частоту преждевременных родов и улучшить перинатальные исходы.

■ Ключевые слова: истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН); серкляж; трансвагинальный серкляж; трансабдоминальный серкляж; акушерский пессарий Arabin; трансвагинальное УЗИ; преждевременные роды.

SELECTION OF THE METHOD FOR CORRECTION OF CERVICAL INCOMPETENCE © O.N. Bespalova1, G.S. Sargsyan2

1 FSBSI "The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott", Saint Petersburg, Russia;

2 SBHCI LR "Tosno Clinical Interdistrict Hospital", Russian Federation, Leningrad Region, Tosno For citation: Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2017;66(3):157-168. doi: 10.17816/JOWD663157-168

Received: 04.04.2017 Accepted: 22.05.2017

■ Cervical incompetence (CI) is one of the challenges of modern obstetrics. The practicing obstetrician-gynecologist faces a complex task of timely diagnosis, selection of correction method, timing of application and removal of cerclage. The problem of CI in pregnancy is known from the XIX century, but in the XI century, the outstanding scientist Abu Ali Ibn Sina (Avicenna) wrote about this pathology. According to the classical definition, CI is the softening, widening and shortening of the cervix prior to the 37th week of gestation in the absence of thretening termination of pregnancy. CI is characterized by inability to carry a pregnancy to full-term due to functional or structural abnormalities of the uterine cervix. To date, no objective diagnostic tests exists to identify patients at high risk of developing CI, not before and not during pregnancy. A high diagnostic accuracy during pregnancy can be reached with transvaginal ultrasound of the cervix. The ultrasound scale proposed by Salomon LJ allows to measure the length of the cervix depending on the gestational age and assists in making the right choice for the correction of short cervix. The selection of the method

of correction of CI depends on the clinical situation, history, timing of gestation, the number of fetuses, cervicometry data, gynecological examination, the threat of abortion, and the doctor’s experience. There are two main methods of correction of CI: conservative and surgical. Surgical methods include transvaginal and transabdominal cerclage, while conservative includes adherence to bed rest, tocolytics, hormonal therapy, and the use of obstetric pessaries. Insertion of obstetric pessaries is a promising, safe, simple method of treatment and prevention of CI and for threatening termination of pregnancy in the II and III trimesters. The strategy of widespread use of pessaries in pregnant women from high-risk groups can reduce the frequency of preterm labor and improve perinatal outcomes.

■ Keywords: cervical incompetence (CI); cerclage, transvaginal cerclage; transabdominal cerclage; obstetric pessary Arabin; transvaginal ultrasound; premature birth.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) (код МКБ-10 O34.3) (лат. insufficientia isthmicocervicalis: isthmus [uteri] «перешеек матки» + cervix [uteri] «шейка матки»; англ. cervical incompetence, cervical insufficiency) — это проблема несостоятельности шейки матки при беременности известна с XIX в. Но еще в XI в. выдающийся ученый Абу Али Ибн Сина (Авиценна) писал, «что иногда выкидыш зависит от причин, исходящих от плода, а иногда от причин, исходящих от матери, а именно от чрезмерной ширины ее устья». Согласно классическому определению для ист-мико-цервикальной недостаточности характерно размягчение, расширение и укорочение шейки матки до 37-й недели беременности при отсутствии угрозы прерывания. ИЦН обычно проявляется с безболезненной, прогрессивной дилатации шейки матки во II или в начале III триместра, которое приводит к пролапсу, инфицированию и преждевременному разрыву плодных оболочек, прерыванию беременности или преждевременным родам [1-5]. Этот диагноз традиционно ставится пациентам с историей повторных самопроизвольных абортов во II триместре и/или ранних преждевременных родов, у которых основной механизм заключается в «неспособности шейки матки оставаться закрытой» [6]. ИЦН есть результат функционального или структурного дефекта шейки матки и, как следствие, приводит к невозможности женщины доносить беременность до срока 38-40 недель [7]. ИЦН является причиной 15-40 % поздних самопроизвольных выкидышей и до 30 % преждевременных родов [8, 9].

Известно, что риски повторного преждевременного прерывания беременности достаточно высоки. Если предыдущая беременность прерывалась в сроке 23-28 недели, то в 25 % случаев и последующая беременность прервется в сроке до 28-й недели без коррекции причин [10]. А после прерывания беременности во II триместре риск потери последующей возрастает в 10 раз [11].

Преждевременные роды (ПР) — одна из самых важных проблем современного акушерства, так как они являются ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности во всех странах мира [12-18]. По оценкам ВОЗ, 15 миллионов детей ежегодно рождаются преждевременно, и это число увеличивается. Осложнения в результате преждевременных родов являются основной причиной смерти детей в возрасте до пяти лет. Так, в 2013 г. ПР привели почти к одному миллиону случаев смертей, при этом три четверти таких детей можно было бы спасти с помощью разработанных эффективных мер даже при отсутствии отделений интенсивной терапии. В 184 странах частота преждевременных родов варьирует от 5 до 18 % от числа рожденных детей [19]. Этиология преждевременных родов многофакторная, включающая в себя как материнские, так и плодовые осложнения, поэтому преждевременные роды рассматривают как большой акушерский синдром [20]. Одним из анатомических компонентов данного синдрома является шейка матки, а когда патологические изменения шейки матки предшествуют маточным сокращениям или разрыву плодных оболочек, это клинический признак истмико-цервикаль-ной недостаточности.

Традиционно факторы риска возникновения ИЦН делят на три группы: посттравматическую, ее частота достигает 70 % среди всех причин ИЦН, функциональную (30 % случаев) и врожденную (

На настоящее время не существует объективных диагностических тестов для выявления пациенток высокого риска развития ИЦН ни до и ни во время беременности, поэтому в большинстве случаев ИЦН ставится на основании клинических данных [21].

Вне беременности для диагностики ИЦН используют введение расширителя Гегара