Малые и большие гинекологические операции

Часто решением “женских” проблем со здоровьем становятся операции гинекологические. Они имеют множество видов – расскажем о каждом из них.

Операции в гинекологии имеют огромное значение. Они позволяют справляться с заболеваниями, которые ранее считались неизлечимыми. Но детородная функция женщины устроена очень тонко, и потому решение о хирургическом вмешательстве принимается врачом лишь в исключительных случаях, когда консервативное лечение не помогает. Гинеколог анализирует положительный эффект и риск возможных осложнений. Важное значение имеет общее состояние здоровья женщины. Приоритетную роль имеют противопоказания к той или иной гинекологической операции. Тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы, болезни печени, почек и т.д. это довод к продолжению консервативного лечения.

Малые гинекологические операции

К ним относят: ранний искусственный аборт, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание, ножевую биопсию и конизацию шейки матки, диатермокоагуляцию, цервикоскопию, гистероскопию.

Ранним аборт считается до 12 недель беременности. По законодательству Российской Федерации он может быть совершен по желанию женщины. Есть три способа такого аборта: медикаментозный, вакуумный, операционный. Нам интересен последний: он наиболее опасен. Последствиями такой операции может быть удаление матки и, соответственно, бесплодие. Возможны и осложнения в системе мочеиспускания, вылечить которые будет очень непросто. К этому методу гинекологи прибегают в самом крайнем случае.

Раздельное диагностическое выскабливание – это операция, проводимая для диагностики патологий слизистой матки и цервикального канала. Это фактически вид биопсии, т.е. забора тканей с отправкой на исследование. Операция выполняется специальным инструментом – кюреткой с помощью гистероскопа (прибор, оснащенный оптической системой для осмотра полости матки).

Показателем для проведения этой процедуры может быть миома матки, эндометриоз, патологии эндометрия, маточные кровотечения и т.д. Проводится она в первую фазу менструального цикла под анестезией. Вся операция занимает примерно 20 минут, но затем несколько часов нужно провести в стационаре под наблюдением врача. Предварительно пациентка должна пройти общее обследование.

О том, что такое биопсия, мы уже сказали. Она назначается при подозрении на дисплазию или рак шейки матки. По итогам анализа можно говорить о доброкачественности или злокачественности клеток.

Процедура назначается, если получены плохие результаты мазка на цитологию, появились подозрительные изменения в шейке матки, при полипах. Чтобы исключить возможные осложнения, за 2 дня откажитесь от секса, тампонов и любых лекарств, кроме упомянутых врачом. Не ешьте за 8 часов до процедуры.

Конизация шейки матки применяется не только в диагностических, но и в лечебных целях. Ее назначают при патологиях слизистого цервикального канала, положительном результате цитологии, дисплазии, разрывах и т.д. Есть три способа конизации: ножевой, лазерный и петлевой. Последний является самым распространенным и эффективным.

Подготовка к операции заключается в проведении анализа крови, бактериологического мазка, биопсии и кольпоскопии. Процедура проводится в первые дни после менструации и длится не более пятнадцати минут. Среди осложнений может быть легкая боль, выделения, обильные месячные. Через 2 недели после операции необходимо прийти на контрольный прием к доктору.

Диатермокоагуляция – популярный способ лечения эрозии шейки матки. Это прижигание электрическим током. Процедура довольно неприятна, но особых болезненных ощущений не приносит. Зато она общедоступна и дешева. Проводится в течение 20 минут без анестезии. До вечера пациентка находится в палате под наблюдением врача. Вечером отправляется домой, если нет жалоб и осложнений. К минусам процедуры можно отнести болезненность, длительное заживление, вероятность необходимости повторной процедуры, невозможность применять нерожавшим женщинам.

Цервикоскопия – еще один метод обследования. В рамках него исследуется слизистая оболочка цервикального канала с помощью гистероскопа. Показания для цервикоскопии – кровотечения, гиперплазия, полипы, эндометриоз и т.д.

Гистероскопия позволяет осмотреть канал и полость матки, устья маточных труб. Вводят гистероскоп и через изображение на мониторе оценивают состояние органов. Это помогает выявить эндометриоз, узлы миомы матки и т.д. Проводится чаще всего под наркозом. После операции возможна легкая боль и выделения.

Цервикоскопия, лапароскопия, кольпоскопия, гистероскопия, кульдоскопия – это эндоскопические операции. Эндоскопия – метод визуализации, который основан на введении специальных оптических приборов в организм.

Большие гинекологические операции

Они подразумевают большой объем оперативного вмешательства и, как следствие, более длительное пребывание в стационаре.

Виды больших операций:

1. Лапароскопические. Вхождение в брюшную полость через 3 небольших разреза в области пупка и подвздошных областях.
2. Лапаротомические. Вхождение через поперечный или продольный разрез.
3. Влагалищные. Проводят через влагалище, без разреза.

Самой страшной операцией считается гистерэктомия, или удаление матки. Она проводится при злокачественной опухоли матки, шейки или яичника. Может быть назначена и при миоме или эндометриозе, если консервативное лечение не помогает. Матка может быть удалена полностью, с шейкой и придатками, или частично. Эта операция отнимает у женщины возможность стать матерью. Половую жизнь можно продолжать, но ни менструаций, ни беременности не наступит. Операция может иметь немало последствий: кровотечения, повреждение соседних органов, инфекции, эмоциональные расстройства, остеопороз, потеря либидо, боль, опущение влагалища и т.д. Вернуть все обратно, естественно, уже не получится. Прибегают к данной операции лишь при исключительной угрозе здоровью и жизни женщины.

Миомэктомия еще одна опасная операция на матке, но она оставляет главное – детородную функцию женщины. Процедура проводится при наличии доброкачественной опухоли. Удаляют только фиброматозные узлы, сохраняя тело матки. Эту операцию проводят и в молодом возрасте. Предварительно сдают анализы. На момент процедуры пациентку погружают в наркоз, после – помещают в палату под наблюдение врача.

Оофорэктомия – операция по удалению яичников. Она эквивалентна кастрации у мужчин. Назначают при кисте, воспалении яичников, онкологии, эндометриоидных поражениях и т.д. Женщинам старше 40 лет обычно удаляют весь яичник. В младшем возрасте возможна резекция или вылущивание кисты.

Операцию часто назначают при опущении и выпадении матки и влагалища. Обычно такая процедура является частью операции, при которой проводится рассечение спаек и удаление измененных придатков матки. Метод оперативного вмешательства зависит от возраста женщины, состояния здоровья и т.д.

Выскабливание слизистой оболочки матки применяют и для диагностики, и для лечения. С ее помощью определяют причины маточных кровотечений, дисфункциональных нарушений. Лечат плацентарные и децидуальные полипы, гиперплазию, полип эндометрия.

Подготовка к операции

Подготовка к гинекологической операции занимает немало времени.

Врач с клиенткой выбирают метод оперирования, наркоза, определяют лекарственные средства.

Сдается клинический и биохимический анализ, проводится обследование на СПИД, анализ мочи и кала, кольпоскопия, УЗИ, рентген органов грудной клетки, ЭКГ. При определенных операциях назначают дополнительные обследования. Экстренной операции быть не может – существует минимум необходимых анализов. Подготовка может проходить в условиях стационара. Гинекология на современном уровне может гарантировать пациентке полное наблюдение, от диагностики до выздоровления.

Гинекологические операции разделяют на малые и большие .

К малым гинекологическим операциям относятся диагно­стическое выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки, аспирация, эндометрия, биопсия, полипэктомия, уда­ление родившегося миоматозного узла, диатермокоагуляция, крио- или лазерная деструкция эрозии шейки матки. В гинекологических стационарах осуществляется также ис­кусственное прерывание беременности сроком до 12 недель. Все малые гинекологические операции производятся вла­галищным путем.

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки производится для определения гистологической структуры эндометрия при маточных кровотечениях, гипер­пластических процессах эндометрия и для контроля за про­водимой гормональной терапией. Набор инструментов: влагалищное зеркало и подъемник, набор расширителей Гегара, пулевые и двузубые щипцы, маточный зонд, набор кюреток (№ 2 и № 4), корн­цанги, стерильные ватные шарики, салфетки.

Техника операции: шейку матки обнажают в зерка­лах, обрабатывают влагалище и шейку матки сначала сухим стерильным тампоном, а затем тампоном, смоченным в 96% этиловом спирте или растворе йодоната. Пулевыми или двузубыми щипцами фиксируют шейку матки, после чего удаляют подъемник. Медицинская сестра удерживает во время процедуры влагалищное зеркало. Маточный зонд ос­торожно вводят через канал шейки матки в полость матки и определяют расположение матки и длину ее полости. Обыч­но у здоровой рожавшей женщины длина матки по зонду со­ставляет 7-8 см.

Затем производят расширение цервикального канала с помощью расширителей Гегара. Кюретку осторожно вводят без усилий через канал шейки в полость матки и произ­водят выскабливание слизистой оболочки тела матки в опреде­ленном порядке: сначала передней, потом задней стенки и в заключение производят контроль углов. Соскоб собирают в небольшую емкость и направляют на гистологическое исследо­вание. В направлении указывают фамилию, имя, отчество и возраст больной, номер истории болезни, день менструального цикла, диагноз, характер гормонального лечения.

При раздельном диагностическом выскабливании эндо­метрия и слизистой оболочки канала шейки матки в случае подозрения на рак матки первоначально, до расширения ка­нала шейки матки, производят соскоб его слизистой оболоч­ки, а затем — все этапы выскабливания слизистой оболочки тела матки. Соскобы эндометрия и слизистой оболочки шейки матки всегда помещают в разные емкости и отправ­ляют для гистологического исследования с раздельными на­правлениями.

Аспирация эндометрия позволяет получить биоптат эн­дометрия без расширения шеечного канала и проведения наркоза. Подготовка к операции не отличается от таковой к малым оперативным вмешательствам. После фиксации и обработки шейки матки через шеечный канал вводят узкий металлический наконечник на специальном шприце, посред­ством которого получают фрагменты эндометрия. Биоптат помещают в емкости с 10% раствором формалина и направ­ляют на гистологическое исследование.

Искусственное прерывание беременности (искусст­венный аборт) может быть произведено в малые сроки, с 2-3 дней и до 21 дня задержки очередной менструации (мини-аборт) и в более поздние сроки (до 12 недель беременности).

Мини-аборт может осуществляться в стационаре и в женской консультации. Возможность его проведения опре­деляет только врач после подтверждения наличия беремен­ности и ее срока (ультразвуковое исследование).

Набор инструментов: влагалищные зеркала, пуле­вые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, корнцанги, вакуум-аспиратор и наконечники к нему. Аппарат для аспи­рации состоит из электронасоса, контейнера, наконечников и соединительной трубки, объединяющей все эти части в один аппарат. Насос имеет вакуометр со шкалой от 0 до 760 мм рт. ст. В зависимости от срока беременности и кли­нической ситуации выбирается разрежение в диапазоне 0,5-1 атм. В наконечнике для отсоса имеется два боковых отвер­стия, расположенных недалеко от его конца.

Техника операции: операция обычно не требует проведения обезболивания. После обнажения в зеркалах, обработки и фиксации шейки матки проводят зондирование полости матки. Без расширения цервикального канала вводят наконечник в полость матки (для мини-аборта используются гибкие пластмассовые канюли с отверстиями). Включают ап­парат и аспирируют содержимое матки. Операция считается законченной, если содержимое не поступает в резервуар.

Искусственный аборт в сроки от 6 до 12 недель может проводиться методом вакуум-аспрации и методом выскабли­вания матки.

Набор инструментов: влагалищные зеркала, рас­ширители Гегара до № 12, маточный зонд, длинные пинце­ты, кюретки разных размеров, абортцанг, вакуум-аспиратор и наконечники к нему, пулевые и двузубые щипцы, корнцан­ги (рис. 74).

Техника операции: операцию производят под нар­козом с соблюдением правил асептики и антисептики.

Шейку матки обнажают в зеркалах, влагалище и шейку матки обрабатывают дезинфицирующим раствором, перед­нюю губу шейки берут на пулевые щипцы и низводят до области входа во влагалище, при этом угол между телом и шейкой матки значительно уменьшается. Зачтем маточным зондом определяют длину полости матки и направление для введения расширителей. Подъемник удаляют, нижнее зерка­ло во время операции удерживает медицинская сестра. Рас­ширители Гегара вводят последовательно до необходимого номера. Затем в полость матки вводят наконечник вакуум-аппарата, включают последний и контролируют процесс раз­рушения и удаления из полости матки элементов плодного яйца, наблюдая за заполнением резервуара вакуум-аппарата. Затем наконечник удаляют, при необходимости кюретками № 3 и № 2 проводят ревизию стенок матки и трубных углов.

Убедившись в отсутствии частей плодного яйца и крово­течения, снимают пулевые щипцы, обрабатывают шейку матки и влагалище дезинфицирующим раствором и извле­кают влагалищное зеркало. Так выполняется искусственный аборт после 6 недель беременности методом вакуум-аспира­ции. Искусственный аборт методом выскабливания матки сводится к расширению шеечного канала, удалению крупных частей плода тупой кюреткой или абортцангом, выскаблива­нию остатков плодного яйца и децидуальной оболочки ост­рой кюреткой.

Женщину после операции на каталке перевозят в палату, на низ живота кладут пузырь со льдом. Медицинская сестра контролирует самочувствие и состояние пациентки, характер и количество кровянистых выделений из половых путей.

Полипэктомия — удаление полипа шейки матки.

Техника операции: после обработки влагалища и шейки матки дезинфицирующими растворами шейку матки фиксируют пулевыми или двузубыми щипцами. Корнцангом захватывают ножку полипа и вращающими движениями (при тонкой ножке) или скальпелем (при широкой ножке) удаляют полип. Затем производят раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки. Полученный мате­риал помещают в разные емкости и направляют в гистоло­гическую лабораторию. Шейку матки обрабатывают дезин­фицирующим раствором и извлекают зеркало. Женщину на каталке перевозят в палату.

Удаление родившегося подслизистого миоматозного узла.

Подготовка к операции подобна таковой ко всем гине­кологическим операциям.

Техника операции: обнажают шейку матки при по­мощи гинекологического зеркала и подъемника, обрабаты­вают ее, влагалище и родившийся миоматозный узел дезин­фицирующим раствором. Шейку матки и родившийся мио­матозный узел захватывают двузубыми щипцами. Потягивая вниз щипцами родившийся узел, обнажают его ножку. Если ножка тонкая, то узел удаляют путем откручивания. Если ножка широкая, то сначала ножницами надсекают капсулу узла в месте перехода его в ножку, затем откручивают узел. Удаленный узел помещают в специальную емкость и от­правляют на гистологическое исследование. Шейку матки и влагалище обрабатывают дезинфицирующим раствором и извлекают влагалищное зеркало.

Операция удаления родившегося миоматозного узла все­гда производится в большой операционной. Если попытка удаления узла влагалищным путем не удается, то производят лапаротомию и удаление матки.

Эндоскопические операции. Благодаря развитию общей эндоскопии стало возможным производить гинекологиче­ские диагностические и лечебные манипуляции при лапаро­скопии. Лапароскопия производится в условиях пневмоперитонеума — введения газа или воздуха в брюшную полость.

Подачу газа (со скоростью 4,5 л газа в минуту) контроли­руют автоматически с помощью электронной установки. Это позволяет поддерживать постоянное давление в брюшной полости в процессе манипуляций.

Подготовка больной к оперативной лапароскопии такая же, как к чревосечению. Обезболивание должно быть общим, поскольку таким образом можно добиться мобилизации и ревизии тазовых органов, произвести диагностические и ле­чебные манипуляции.

Типичными лапароскопическими манипуляциями явля­ются разделение спаек в области малого таза, биопсия поло­вых желез, пункционная биопсия и энуклеация кист яични­ков, частичная резекция или удаление яичников и придатков матки. При патологических процессах выполняют удаление плодного яйца при трубной беременности, пластику маточ­ных труб, стерилизацию, консервативную миомэктомию, коагуляцию очагов эндометриоза.

Большие гинекологические операции производятся путем чревосечения — брюшностеночного (лапаротомия) и влага­лищного (кольпотомия). К таким операциям относятся вме­шательства на придатках матки и удаление придатков матки (тубэктомия, овариэктомия, аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, пангистерэктомия). Влагалищным путем наиболее часто выполняются передняя, срединная и задняя пластика влагалища, вылущивание кис­ты влагалища и кисты большой железы преддверия, а также влагалищная экстирпация матки.

Большие гинекологические операции производятся в большой операционной и под наркозом. Перед операцией операционная сестра в определенном порядке располагает на столе набор инструментов: скальпели со сменными лезвия­ми; ножницы — прямые и изогнутые, длинные и короткие, тупые и острые; пинцеты — хирургические и анатомические, короткие и длинные; зажимы Кохера, Микулича, Бильрота; пулевые щипцы и двузубые щипцы Мюзе; ранорасширители; лопатку Ревердена; бельевые зажимы; иглодержатели -длинные и короткие; иглы хирургические — режущие и круг­лые разных размеров, а также металлический катетер, шпри­цы с иглами, абортцанги, наконечник для вакуум-аппарата.

На столике операционной сестры, ближе к хирургу, рас­полагаются группами кровоостанавливающие зажимы, скаль­пели, ножницы, корнцанги с зажатыми в них марлевыми тупферами. В следующем ряду, ближе к операционной сест­ре, находятся иглодержатели и иглы, шовный материал, зер­кала, запасные инструменты. В «кармане» из складки сте­рильной простыни, которой накрыт стол, помещаются мар­левые салфетки и шарики.

Хирург во время операции располагается слева от больной, помощник хирурга — справа, второй ассистент рядом с первым помощником, ближе к ножному концу стола. Операционная сестра стоит лицом к операционному полю, имея перед собой столик с инструментами и стерильным материалом. Набор инструментов определяется характером и объемом оперативного вмешательства. Во время операции медицин­ская сестра внимательно наблюдает за ходом вмешательства для того, чтобы вовремя подать хирургу и его ассистентам необходимые инструменты и стерильный материал.

У головного конца операционного стола располагаются анестезиолог, наркозная и контролирующая аппаратура. У столика, на котором лежит правая рука больной, находит­ся помощник анестезиолога — медицинская сестра-анесте­зист. Она готовит систему для инфузионной терапии, пунк­тирует вену, выполняет все назначения врача по ходу опера­ции, заполняет наркозную карту.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

К ним относятся:

• зондирование матки (рис. 53,1);

• расширение цервикального канала (рис. 53,2);

• выскабливание слизистой оболочки матки (рис. 53,3);

• пункция брюшной полости через задний свод (рис. 53,4);

• биопсия шейки матки и удаление полипов (рис. 53,5);

• операции при опухолях наружных половых органов;

• операции при краурозе и лейкоплакии вульвы;

• операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища (рис. 54,1,2)

• удаление кондилом (рис. 54,3);

• операции при опухолях и кистах влагалища (гартнеровых ходов) (рис. 54,4);

• рассечение шейки матки;

• операции при прерывании беременности (рис. 54, 5,6).

Малые гинекологические операции

1 — зондирование матки, 2 — расширение цервикального канала, 3 — выскабливание слизистой оболочки матки (удаление полипа), 4 — пункция брюшной полости через задний свод, 5 — биопсия шейки матки

Малые гинекологические операции

: 1 — удаление кисты большой железы преддверия влагалища; 2 — вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища (рассечение кожи над абсцессом); 3 — удаление кондилом наружных половых органов; 4 — киста влагалища (гартнерова хода); 5 — искусственный аборт (удаление плодного яйца кюреткой); 6 — искусственный аборт (удаление плодного яйца вакуум-экстрактором).

1. Зондирование матки

Зондирование матки — один из наиболее часто используемых методов с диагностической, а иногда и с лечебной целями. Применяется он в основном как первоначальный этап при многих гинекологических вмешательствах (выскабливание слизистой матки, прерывание беременности и т.д.), а также с лечебной целью (стриктуры и атрезии в области наружного зева).

Техника выполнения. Шейка матки обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами за переднюю губу. Левой рукой она удерживается за пулевые щипцы, а правой — за рукоятку держится зонд между большим и указательным пальцами. Это важный момент следует соблюдать, чтобы при наличии препятствий зонд мог оказаться между пальцами. Важно знать расположение матки: при положении ее в anteversio-flexio вогнутая поверхность зонда обращается вверх, а в retroversio-flexio — вниз. Затем медленными движениями достигается дно матки, после чего обследуются все ее стенки.

Расширение цервикального канала

Расширение цервикального канала проводится перед выскабливанием слизистой матки, абортом, некоторыми операциями (манчестерская, ампутация шейки матки и др.).

Техника выполнения. Шейка матки обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами (или Мюзо) за переднюю губу. Расширение ее канала производится с помощью металлических бужей (расширителей Гегара) от № 1 до № 16 (и более), отличающихся один от другого на 0,5—1,0 мм. Один конец расширителя закруглен, на другом имеется плоскость с указанием номера. Бужи имеют изогнутость, направление которой учитывается при введении их в цервикальный канал в зависимости от положения матки, как и при введении зонда (anteflexio-versio, retroflexio-versio).

Расширению цервикального канала всегда предшествует зондирование матки. В зависимости от целей расширение канала производится до 0,5—2,0 см и более (аборты в разные сроки беременности, выскабливание слизистой оболочки матки и др.). В отдельных ситуациях цервикальный канал раскрывается путем рассечения.

3. Выскабливание слизистой оболочки матки

Операция выскабливания слизистой оболочки матки применяется как с диагностической, так и с лечебной целями. Это самая частая операция в гинекологической практике. Несмотря на широкую осведомленность и общедоступность по выполнению, эта операция сопровождается весьма частыми осложнениями, нередко со сложными отдаленными последствиями.

Поэтому к данной операции следует относиться с большой ответственностью и со знанием всехусловий и правил ее выполнения.

Перед операцией обязательно проводится влагалищное исследование с четкой оценкой анатомо-функционального состояния женских половых органов.

Техника выполнения. Шейка матки обнажается зеркалами и захватывается щипцами Мюзо (или двумя пулевыми) за верхнюю губу. После должной обработки дезсредствами влагалища зеркала меняются. Тампоном, смоченным спиртом, обрабатываются наружный зев и шейка матки. Последняя за щипцы Мюзо подтягивается книзу и на себя (при положении матки в retroflexio-versio кверху и на себя во избежание ее перфорации). Зондом измеряется длина полости матки. Он должен вводиться легко и свободно, без значительных усилий. Цервикальный канал раскрывается расширителями Гегара (один от другого через полномера) до №10 (при гинекологическом выскабливании) или больших размеров (при абортах). Расширение цервикального канала должно осуществляться без насилия. При затруднении введения расширителя следует возвратиться к предыдущему меньшего размера. Необходимо помнить о направлении цервикального канала при введении расширителей: вогнутость расширителя кверху при положении матки в anteflexio-versio и книзу — при retroflexio-versio. С учетом этого после раскрытия цервикального канала в полость матки вводится кюретка. Движения кюретки должны быть такими, чтобы введение проводилось медленно, а выведение быстрее. Кюретка не выводится наружу при каждом движении. Вначале выскабливается задняя стенка матки, затем передняя и боковые. Кюретки должны быть разных размеров, начинается операция с большей кюретки, заканчивается меньшей. В конце операции прослушивается специфический звук скоблящей кюретки о твердый предмет (плотную стенку матки) по всем стенкам матки. В местах его отсутствия производится доскабливание. По окончании выскабливания снимаются щипцы и шейка матки обрабатывается 5% настойкой йода или спиртом.

4. Пункция брюшной полости через задний свод

Пункция брюшной полости через задний свод часто используется как диагностический прием для определения возможного кровотечения (внематочная беременность, разрыв яичника), наличия гноя или жидкости в брюшной полости (разрыв пиосальпинкса, кисты), раковых клеток

Техника пункции. Обнажается зеркалами шейка матки, фиксируется щипцами Мюзо за заднюю губу и отводится кверху. При этом натягивается задний свод, который прокалывается специальной длинной иглой диаметром до 2 мм. Прокол через брюшину ощущается как мягкий хруст и определяются мягкие движения (повороты) иглы вверх-вниз и влево-вправо. Продвижение иглы за стенку свода не должно быть больше 1,0—1,5 см. После этого, если через иглу жидкость из брюшной полости не поступает, осуществляется попытка отсосать ее шприцем. Обычно после введения иглы в брюшную полость при наличии в ней жидкости последняя изливается через иглу капельно или даже струйно. В осложненных ситуациях возможно попадание иглы в стенку матки, в прямую кишку или в другие образования полости малого таза. В особых ситуациях возможно выполнение этой манипуляции без зеркал и фиксации шейки матки. Для этого указательный и средний пальцы левой руки вводятся во влагалище, ими надавливается область крестцово-маточных связок кверху и между пальцами правой рукой проводится игла, которой прокалывается стенка заднего свода.

5. Операции при опухолях наружных половых органов

В области наружных половых органов редко образуются опухоли и опухолевидные образования (фибромы, миомы, липомы, фибромиомы, гидроаденомы, ангиомы, лимфоангиомы). Лечение их оперативное.

Техника выполнения. При наличии ножки последняя пересекается между зажимами, опухоль удаляется. Опухоли, расположенные в толще тканей, удаляются через разрезы, произведенные над образованием. Вылущивание опухолей производится путем рассечения в пределах здоровых тканей. При этом хирургу следует быть осторожным, особенно при локализации опухолей вблизи уретры, клитора и прямой кишки во избежание их повреждений. Тщательно производится гемостаз, поскольку имеется большая вероятность образования гематом. Ушивание раны производится послойно.

6. Операции при краурозе и лейкоплакии вульвы

Крауроз и лейкоплакия вульвы относятся к гиперпластическим (дистрофическим) заболеваниям (фоновым или предраковым). В большинстве случаев проводится лечение комплексное, консервативное. В отдельных ситуациях может быть показано хирургическое вмешательство.

Техника выполнения. При ограниченном патологическом процессе проводится его иссечение с последующим ушиванием раны. Однако при краурозе чаще всего в процесс вовлекаются ткани вульвы на значительном протяжении, т.е. процесс распространенный. Поэтому оперативное лечение в таких ситуациях состоит в проведений вульвэктомии. Производятся разрезы по наружному краю больших половых губ, которые соединяются над клитором, а внизу они вертикально поднимаются кверху по внутреннему краю малых половых губ и заканчиваются над уретрой. Между разрезами справа и слева удаляется кожа с жировой клетчаткой. Проводится тщательный гемостаз. Края разрывов кожи и слизистой оболочки соединяются отдельными швами.

7. Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища

Удаление кисты. Киста большой железы преддверия влагалища образуется вследствие закупорки ее выводного протока и подлежит удалению.

Техника выполнения. Разрез производится продольно кнаружи от железы. Вылущивание кисты тупым путем обычно не удается, производится ее иссечение скальпелем. Желательно удаление кисты выполнять без повреждения ее капсулы, хотя это не всегда удается. В области ложа кисты производится гемостаз, затем послойное ушивание. При вскрытии капсулы кисты производится дренирование ее ложа.

8. Вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища.

Используется ряд методик этой операции.

Техника выполнения. Производится разрез в области наибольшей выпуклости (флюктуации) образования. Второй надрез производится у дна абсцесса. Через оба отверстия проводится марлевый дренаж. Возможно вскрытие продольным или поперечным разрезом с последующим обшиванием краев (марсупиализация). При рецидивах абсцедирования производится удаление всей железы.

9. Удаление кондилом

Кондиломы чаще отмечаются в области вульвы, влагалища и шейки матки. Их возникновение связывается с инфекцией, особенно с папилломовирусами. Отсутствие эффекта от консервативной терапии является показанием к хирургическому лечению кондилом.

Техника выполнения. Кондиломы иссекаются скальпелем у основания. Раневая поверхность подвергается местному лечению, которое сочетается с этиотропной терапией. В настоящее время удаление кондилом чаще производится с использованием диатермокоагуляции, диатермоэксцизии, лазеротерапии, криоэксцизии.

10. Операции при опухолях и кистах влагалища

Доброкачественные опухоли влагалища встречаются редко. Чаще наблюдаются кисты влагалища, которые происходят из эмбриональных остатков (гартнеровских ходов), а также из эпителиальных элементов, имплантированных в глубину тканей при разрывах влагалища. Оперативное лечение предусматривает удаление опухолей и кист.

Техника выполнения. Рассекается слизистая оболочка влагалища над образованием и производится вылущивание опухоли или кисты. Это не представляет технической сложности при локализации образований в области преддверия влагалища и в нижних отделах его. Но поскольку гартнеровские ходы заканчиваются обычно в области сводов влагалища по наружным стенкам, то и кисты из них располагаются более высоко. В таких ситуациях при вылущивании кисты возникает опасность повреждения мочевого пузыря, уретры или даже мочеточника. Поэтому в процессе операции осуществляется контроль с помощью катетера. При необходимости верхний полюс капсулы кисты или опухоли отсекается или оставляется. Выявление во время беременности и родов кисты, которая препятствует продвижению плода, является основанием для пункции и эвакуации жидкого содержимого кисты без удаления капсулы. В последующем в таких случаях возникают рецидивы кисты, что потребует радикального хирургического вмешательства.

11. Рассечение шейки матки

Рассечение шейки матки для раскрытия цервикального канала производится при отдельных гинекологических операциях (клиновидная ампутация шейки матки) и при некоторых ситуациях в процессе ведения родов. Рассекаются боковые стенки цервикального канала или задняя, начиная с наружного зева. В других целях (лечение бесплодия) в настоящее время такая операция не производится.

Техника выполнения. Обнажается в зеркалах и фиксируется пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы шейки матки. Надсекаются наружные края наружного зева или в области задней губы. Рассечение стенок шейки матки не должны проводиться высоко (до сводов) во избежание повреждения сосудов или мочеточников. Ушивание раневых поверхностей производится по достижении поставленных целей.

12. Биопсия и удаление полипов шейки матки

Биопсия шейки матки проводится с диагностической целью.

Техника выполнения. Обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами шейка матки. Участки для иссечения (обычно определяемые при предшествующей кольпоскопии) должны быть свободными от пулевых щипцов. Они захватываются пинцетом и иссекаются в виде конуса в пределах здоровой ткани.

В зависимости от размеров иссеченной части шейки матки и степени кровоточивости производится электрокоагуляция раны или наложение на нее шва. Подобным образом производится удаление полипов с последующим раздельным выскабливанием слизистой цервикального канала и полости матки.

13. Скарификация шейки матки — это пунктирование кист в области шейки матки с целью их опорожнения от содержимого. Это производится 2—3 раза ежедневно или через день. В шейку матки вводятся анестетики. Такой метод лечения кистозных изменений шейки матки в настоящее время используется крайне редко. Вместо него проводятся диатермоэксцизия или диатермоконизация.