Острый живот в акушерстве и гинекологии

Сначала наблюдаются гемоперитонеум (кровотечение в брюшную полость), а затем симптомы перитонита (симптомы раздражения брюшины).

Деструктирующий пузырный занос (с прободением стенки матки);

Оперативные вмешательства (аборт).

Б. Связь с воспалительными процессами, которые распространяются с половых органов на брюшину, вызывая перитонит:

Пельвиоперитонит, как осложнение эндометрита после родов, абортов;

Нарушение трофики и некроз миоматозного узла;

Перекрут опухоли яичника и её некроз в результате нарушения питания; при подворачивании вместе с опухолью могут некротизироваться и придатки;

Восходящая гонорея (самая классическая причина острого живота), необходимо провести бактериологическую диагностику, так как при гонорее ни в коем случае нельзя оперировать.

Graviditas extrauterina (g. extopika). Оплодотворённая яйцеклетка развивается вне полости матки (1611г — Риолани, 1669 — Вассел впервые описал причину гибели пациенток от ВМБ, 1784г — Амбодик-Максимович). ВМБ — 1-6% в структуре гинекологической заболеваемости. Чаще встречается в возрасте 25-35 лет. Поражается преимущественно правая труба. Частота повторной ВМБ ( в культе трубы, в другой трубе) — 1-12%.

Виды внематочной беременности:

длина трубы — до 12 см:

около 10% — в интерстициальной части (переход из матки в трубу) — длина — 1 см, просвет — 1 мм.

около 40% — в истмической части (переход в анулярную) — длина 4-5 см, просвет — 4 мм;

около 50 % — в анулярной части — длина 6-7 см, просвет — 8-12 мм;

воронка трубы с яичниковым выростом.

эпиоофориальная (на яичнике);

вторичная (сначала плодное яйцо было в трубе, затем произошёл как бы выкидыш и яйцо имплантировалось на брюшине).

в рудиментарном роге (0,1-0,2%);

многоплодная беременность: и в матке, и в трубе.

двусторонние трубные беременности (одновременно).

Ускорение развития трофобласта и имплантация происходит раньше времени.

Нарушение механизма транспортировки яйцеклетки в результате:

нарушение темпа сокращения трубы вследствие нарушения иннервации;

нарушение структуры эпителия;

дивертикулы или сужение трубы в результате воспалительного процесса, эндометриоза, опухоли, инфантилизма, спаечного процесса в брюшной полости.

Инфантилизм + бесплодие — 58%.

Аппендицит спаечный процесс.

Прогрессирование ВМБ (вплоть до доношенной).

Прервавшаяся ВМБ по типу:

Наличие признаков беременности (задержка менструации, подташнивание и др.).

Признаки острой патологии на стороне поражения.

Прерывание происходит в сроке 4-6-8 нед (зависит от места имплантации). При локализации ВМБ в интерстициальном отделе клиника выражена сильнее. Если беременность прерывается по типу трубного выкидыша, то клиника затушёвывается и часто ставится диагноз воспаления. Ворсины хориона повреждают целость стенки трубы мажущие выделения или внутреннее кровотечение. Труба утолщена, багрово-синюшного цвета, в животе — кровь.

Острый живот — вздутие, жидкость в брюшной полости, резкая болезненность, симптомы раздражения брюшины (при перкуссии, пальпации, ректальном и влагалищном исследовании). Нарушение менструального — сначала задержка, затем длительное кровомазание (тёмная кровь) различной степени интенсивности, не поддающиеся консервативной терапии.

Жалобы. При прервавшейся ВМБ: резкие боли в паховой области, иррадиирующие в прямую кишку или в правое подреберье, постоянного характера, но могут временами усиливаться, распространяются по всему животу; слабость; головокружение, потеря сознания, мажущие кровянистые выделения, неподдающиеся консервативной терапии.

Анамнез: задержка менструации, проявления беременности, наличие спирали.

Объективно: признаки анемии (кожа, слизистые, пульс, АД); вздутие живота, его болезненность в паховой области и нерезко выраженное напряжение, симптомы раздражения брюшины слабо "+", перкуторно определяется жидкость в брюшной полости.

Гинекологическое исследование: цианоз слизистой, тёмные, мажущие, кровянистые выделения, нависание сводов, стенки влагалища несколько размягчены, имеется некоторое увеличение размеров матки, может пальпироваться увеличенная болезненная труба; движения за шейку матки резко болезненны.

Дополнительные методы диагностики:

тест на беременность (грави-тест);

УЗИ (ответить на вопросы: "Есть ли что-то в матке "? "Определяется ли что-то в трубе "? "Есть ли жидкость в заднем своде влагалища "? );

пункция заднего свода влагалища (обязательно под наркозом ) с оценкой характера получаемой жидкости (серозная, окрашена кровью, кровь, наличие сгустков), её количество, цвет.

ОАК: анемия, признаки воспаления.

Мазок на гонококки.

Если подтверждён диагноз — оперативное лечение:

Подходы к оперативному лечению:

выдавливание плодного яйца из трубы, гемостаз, вывод наружу или в полость матки протекторов (из синтететической или гетерогенной брюшины, в дальнейшем рассасываются) для профилактики заращения просвета трубы;

трубное кесарево сечение (вскрывают просвет трубы, извлекают плодное яйцо, коагулируют кровоточащие участки, ушивают трубу);

иссечение участка трубы с последующим наложением тубо-тубарного анастомоза и установкой протектора; при локализации ВМБ в истмическом отделе остаток трубы непосредственно имплантируется в маточный угол. Эффект такой операции незначительный.

накладывается зажим на маточный отдел трубы, а второй зажим — на мезосальпинкс; изменённая труба иссекается между зажимами; культя прошивается двумя лигатурами, осторожно перитонизируется.

Консервативное лечение — только при прогрессирующей ВМБ:

цитостатики под контролем УЗИ, гистеросальпингографии : метотрексат в полость матки, в/м, в полость плодного яйца.

Реабилитация: если сохранена труба — с 4-5 дня проводится гидротубация (но есть риск эндометриоза); физиолечение: через 3-6 мес. после операции — грязе-, водолечение; контрацепция на 3-6 мес.

Клинический синдром, при котором возникают сильные острые боли в районе брюшной полости, напряжение соответствующих мышц и расстройство стула называют острым животом. При появлении подобных симптомов необходимо вызывать «скорую помощь», ведь пациенту может понадобиться оперативное вмешательство.

Симптомы заболеваний

Под термином «острый живот» объединяют несколько патологических процессов, протекающих в органах брюшной полости. Причины возникновения этой проблемы должны выяснять врачи, а вот сопутствующие симптомы необходимо знать каждому. Это поможет понять, что пора вызывать медиков.

Клиника острого живота в гинекологии, как правило, схожа у всех пациенток. Внезапно при общем нормальном самочувствии возникает боль. Нередко женщины могут даже назвать точное время, когда она появилась. В большинстве случаев она начинается с нижней части живота. Со временем боль распространяется по всей брюшной области и усиливается. Некоторые даже не выдерживают и могут потерять сознание.

Кроме этого, есть и другие признаки, по которым можно диагностировать острый живот в гинекологии. Симптомы могут быть следующими: рвота, тошнота, раздражение брюшины, нарушения, связанные с отхождением газов и кала. При возникновении описанной клинической картины необходимо вызывать «скорую». Только специалисты могут разобраться с тем, что произошло, и доставить больного в профильную больницу.

Иногда также пациентки жалуются на слабость, головокружение и чувство давления в области заднего прохода.

Причины проблем

Возникает описанная ситуация при внутреннем кровотечении, неспецифических заболеваниях органов пищеварения, аппендиците, разрывах печени, селезенки. Нередко возникает острый живот в гинекологии. Боли могут свидетельствовать о внематочной беременности, апоплексии яичника, воспалительных заболеваниях половых органов женщины, когда в процесс вовлечена брюшина. Также указанные симптомы могут иметь место при нарушениях кровообращения во внутренних половых органах. Это может возникнуть, например, при перекручивании ножек опухолевидных образований яичников, некрозе или перекручивании миоматозных узлов.

Провести диагностику дома самостоятельно невозможно. Поэтому причины острого живота (в гинекологии в том числе) должны выяснять лишь квалифицированные специалисты. Любая из описанных проблем требует грамотной диагностики. Помощь при этом должна быть оказана неотложно.

Выбор диагноза

Заболевания, провоцирующие синдром острого живота, являются достаточно опасными. Поэтому важно как можно раньше установить правильный диагноз. Дифференциальная диагностика острого живота в гинекологии позволяет исключить наличие иных патологий (например, аппендицит, панкреатит, холецистит, непроходимость кишечника в острой форме) и ускорить выявление их причин.

При этом важен возраст пациентки. Например, у женщин в период климакса, менопаузы, у молодых девочек и женщин, не живущих половой жизнью, можно сразу исключить вероятность беременности. Также у них, как правило, не бывает воспалительных заболеваний. Такие пациентки редко направляются к гинекологу. У них может быть аппендицит или туберкулез.

А вот лечение бесплодия сразу наталкивает на мысль о возможности имплантации плодного яйца в трубы. Также это возможно, если у женщины ранее уже выявлялась внематочная беременность. Если в анамнезе у пациентки были воспалительные заболевания, то, возможно, это один из периодов обострения.

Диагностика внутрибрюшных кровотечений

Врачам важно не только провести детальный опрос, но и осмотреть пациентку. Только так можно поставить диагноз «острый живот» (в гинекологии). Неотложная помощь будет оказана быстрее, если доктора смогут сразу понять, что стало причиной проблемы.

Например, о внутрибрюшном кровотечении свидетельствуют вялость, адинамичность, снижение давления. Лицо у пациентки при этом будет бледным, губы – цианотичными, пульс – учащенным и мягким. Это может наблюдаться при внематочной беременности, апоплексии яичника или перфорации матки.

В первом случае проблема сопровождается задержкой менструации, мажущими темными выделениями из влагалища. Также у женщин появляется липкий пот, возможен жидкий стул, тошнота. Температура при этом остается нормальной.

При апоплексии яичника острый живот в гинекологии диагностируется, как правило, через несколько дней после окончания менструации. Это происходит приблизительно в период овуляции. Заподозрить апоплексию можно в том случае, если у пациентки в анамнезе были кисты яичников.

О перфорации матки речь идет в тех случаях, когда синдром острого живота возникает после ряда гинекологических манипуляций или оперативных вмешательств. Боли могут появиться после внедрения или удаления спирали, аборта или диагностического выскабливания. Симптомы могут возникнуть практически сразу же после перфорации или спустя 1-2 дня, когда начинает развиваться перитонит.

Внематочная беременность

В ряде случаев бывает так, что оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется и начинает развиваться вне стенок матки. Такая ситуация возникает в среднем в 1,3 % всех беременностей. Чаще всего яйцеклетка крепится в маточной трубе – это происходит в 99 % всех внематочных имплантаций. Но бывают ситуации, когда ее находят в яичниках, шейке матки или даже брюшной полости. Развитие беременности продолжается, как правило, до 5-8 недели. После этого происходит трубный аборт. Так называют отслоение плодного яйца от стенок и изгнание его в брюшную полость. Там оно обызвествляется и мумифицируется. Но иногда возможен другой исход – разрыв маточной трубы.

В тех случаях, когда яйцеклетка оплодотворяется сразу после овуляции, она может прикрепиться в яичнике или брюшной полости. В последнем случае она прикрепляется, как правило, на поверхности печени или сальника.

Острый живот в гинекологии может возникнуть при разрыве трубы или прерывании трубной беременности. В иных случаях наблюдается другая клиническая картина.

Причины внематочной беременности

При обнаружении плодного яйца вне полости матки важно разобраться с дальнейшей тактикой лечения. Но также необходимо выяснить, что привело к такой имплантации. Иногда это происходит при генитальном инфантилизме. Об этой проблеме идет речь в том случае, когда у пациентки длинные и извитые фаллопиевы трубы с медленной перистальтикой.

В большинстве случаев плодное яйцо имплантируется, не дойдя до матки, из-за того, что его продвижение замедлено. Это происходит при воспалительных процессах в придатках, в результате образования спаек из-за перенесенных операций в брюшной полости или на трубах. В последнем случае на них образовывается спаечная ткань, нарушается сократительная способность.

Также негативное влияние на перистальтику труб оказывают такие факторы:

— проблемы с эндокринной системой (заболевания надпочечников, щитовидной железы);

— введение препаратов прогестерона.

Повышается вероятность внематочной имплантации плодного яйца и при опухолевидных образованиях в малом тазу. Они могут сдавливать трубы и препятствовать нормальному прохождению оплодотворенной яйцеклетки.

Вне зависимости от причин, по которым плодное яйцо прикрепилось в трубе, исход будет один. Такая беременность будет прервана. Более того, если ее не удастся вовремя диагностировать и прервать, то она приведет к тому, что женщина на собственном печальном опыте узнает, как проявляется синдром острого живота в гинекологии.

Апоплексия яичника

У женщин репродуктивного возраста возможно развитие заболеваний, которые приводят к внутрибрюшному кровотечению. Это может быть разрыв (инфаркт, гематома) яичника. Это нарушение его целостности с кровоизлиянием и последующим началом кровотечения в полость живота.

Начинается болезнь с внезапно возникших острых болей, которые, как правило, локализируются в одной стороне. Симптомы раздражения брюшины при этом выражены могут быть слабо. Важно не перепутать апоплексию яичника и аппендицит, ведь клиническая картина течения заболеваний схожа.

Опухоли

Важно знать все возможные причины острого живота в гинекологии. Ведь далеко не всегда он возникает на фоне внутрибрюшного кровотечения. Также указанный синдром может возникнуть при перекручивании ножки опухоли, развившейся на яичнике, или перекрут (а в некоторых случаях и некроз) миоматозного узла. Развитие такой ситуации возможно, если образование — небольших размеров и расположено на подвижной длинной ножке.

Перекручивание опухоли начинается с резких болей, сопровождаемых рвотой или просто тошнотой. Часто их связывают с резким движением или физической нагрузкой. У пациенток напряжена передняя стенка брюшины, наблюдается задержка стула. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, у больных частый пульс и сухой язык. Температура тела может быть повышенной.

При перекручивании миоматозного узла боли схваткообразные, наблюдается картина общей интоксикации – сухой язык, кожные покровы, температура 38-39 0 С, тошнота, возможна рвота. В крови при этом будет повышено количество лейкоцитов. При гинекологическом обследовании отмечается повышенная болезненность.

Воспалительные процессы

Острый живот в акушерстве и гинекологии может возникнуть на фоне обострения ряда заболеваний. Это могут быть воспалительные процессы внутренних половых органов. Из-за этого у пациентки может развиться пельвео-перитонит (при протекании процесса в малом тазу) или перитонит (в брюшной полости).

Проблемы могут начаться при:

— генерализации инфекции, проходящей на фоне аднексита или метроэндометрита;

— расхождении швов, наложенных при кесаревом сечении;

— перфорации матки (после ее выскабливания);

— перфорации пиовара или пиосальпинкса.

В этих случаях клинические проявления могут различаться в зависимости от того, из-за чего именно возник синдром острого живота.

Тактика лечения

Вне зависимости от причин, которые привели к тому, что был установлен диагноз «острый живот в гинекологии», лечение должно проводиться в стационаре. При геморрагическом или болевом шоке важно дать обезболивающие средства, ввести кровоостанавливающие препараты, кровезаменители. Важно помнить, что существует риск летального исхода, поэтому диагностика должна быть проведена безотлагательно.

Если внематочную беременность удается обнаружить еще до появления болей, то ее прерывают в плановом порядке. Как правило, врачи проводят лапароскопическую операцию и через небольшой разрез извлекают плодное яйцо. Но чаще всего локализацию последнего удается установить уже тогда, когда пациентку в карете скорой помощи доставляют в больницу с диагнозом "острый живот".

В гинекологии наиболее опасной считается ситуация, когда происходит разрыв фаллопиевой трубы. Но чаще беременность заканчивается тем, что части плодного яйца с кровью изгоняются в брюшную полость. Это, как правило, сопровождается внутрибрюшным кровотечением и вызывает описанные симптомы.

Не менее опасной патологией является и апоплексия яичника или перфорация матки. В этих случаях также начинается внутрибрюшное кровотечение. Иногда даже требуется немедленное введение специальных кровезамещающих препаратов.

Любые воспалительные заболевания также требуют своевременного лечения и наблюдения за состоянием пациентки.

Что понимают под термином «острый живот»?

Острый живот представляет собой сложный комплекс симптомов, ведущим признаком в котором являются внезапно возникшие боли в любом отделе живота, сопровождающиеся перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной. С такой ситуацией может встретиться врач любой специальности. Особенно часто приходится проводить дифференциальную диагностику между гинекологической и хирургической патологией. От действий врача зависит жизнь женщины, и это возлагает на него особую ответственность. Быстрая и правильная диагностика, принятие организационных мер, проведение квалифицированного лечения и, как правило, оперативного вмешательства спасают жизнь больной.

Какие гинекологические заболевания протекают с симптомокомплексом острого живота?

Гинекологические заболевания, протекающие с симптомокомплексом острого живота, можно разделить на 3 группы:

– заболевания, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением (эктопическая беременность, апоплексия яичника, разрыв капсулы кисты яичника). В этой группе заболеваний нарушение общего состояния больной протекает по типу острой кровопотери;

– заболевания, связанные с нарушением кровоснабжения в органе и его некрозом (перекрут ножки кисты или опухоли яичника, перекрут ножки и некроз миоматозного узла). Общая реакция организма в этой группе заболеваний вначале выражается нарушением гемодинамики, коллапсом, а в более поздние часы заболевания – интоксикацией, обусловленной некрозом тканей;

– острые воспалительные процессы внутренних половых органов, при которых развивается перитонит (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное воспалительное образование). В этой группе превалируют общие реакции организма в виде интоксикации и нарушений водно-электролитного обмена.

На что следует обращать внимание при сборе анамнеза?

Анамнез является первым этапом обследования больной. Так, возраст пациентки может указать на невозможность какого-либо заболевания (например, внематочной беременности). Наличие в анамнезе аппендэ- ктомии исключает аппендицит. Чревосечения в прошлом могут свидетельствовать о возможности спаечной кишечной непроходимости, «язвенный» анамнез – о прободном перитоните и т.д.

Необходимо выяснить, живет ли больная половой жизнью, как она предохраняется от беременности, в частности, не пользуется ли внутриматочным контрацептивом (его использование является предрасполагающим фактором для развития воспалительных заболеваний, а также эктопической беременности).

Обычно клиника острого живота имеет небольшую продолжительность, однако важно узнать, каково было состояние и самочувствие пациентки перед тем, как она почувствовала себя больной, с какого именно симптома началось заболевание и с чем больная это заболевание связывает.

Какие симптомы (жалобы) наиболее характерны для острого живота?

Поскольку боли в животе – основной признак острого живота, необходимо уточнить их характер, локализацию, иррадиацию, связь с менструальным циклом, физической нагрузкой и т.п.

При перекруте ножки опухоли яичника боль может быть локальной, но область ее соответствует расположению опухоли, иногда выше пределов малого таза.

Боли гинекологического происхождения могут быть и разлитыми – при значительном кровотечении в брюшную полость, при раз- литом перитоните.

Боли часто иррадиируют в прямую кишку, крестец, при внутрибрюшном кровотечении характерен френикус-симптом (иррадиация болей в ключицу).

Для прерывания трубной беременности (трубный аборт) характерны приступообразные боли, часто пациентки называют их схват- кообразными, однако приступ болей, возникший в связи с трубным абортом, может длиться несколько минут, а потом боли ослабевают или

исчезают, после чего приступ повторяется через разные промежутки времени.

Постоянные боли характерны для воспалительных заболеваний, при этом чаще всего они нарастают постепенно.

Каковы особенности анамнеза больных с клиникой острого живота?

Необходимо уточнение менструальной функции и прежде всего даты последней менструации. Если у больной имеется нарушение менструального цикла, то вероятность заболеваний половых органов высока.

Задержка менструации характерна для внематочной беременности. Ациклические кровотечения возможны как при прерывании трубной беременности, так и при острых воспалительных заболеваниях придатков матки.

Начало заболевания всегда следует сопоставлять с характером менструальной функции и днем менструального цикла. Так, апоплексия яичника чаще всего бывает в середине менструального цикла, а начало острого воспаления часто соответствует дням менструации.

Если больная отмечает усиление выделений, неприятный запах и при этом у нее появляются боли в животе и лихорадка, это скорее всего воспаление внутренних половых органов. Нередко такой симптом развивается на фоне внутриматочного контрацептива.

При опорожняющемся пиосальпинксе больная может указывать на повторяющиеся одномоментные гнойные выделения из половых путей.

Каковы особенности гинекологического осмотра больных с клиникой острого живота?

После выяснения жалоб и сбора анамнеза переходят к тщательному общему осмотру больной с последующим гинекологическим осмотром:

– осмотр шейки матки при помощи зеркал (выделения из цервикального канала, цианоз или гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки);

– бимануальное исследование (консистенция шейки матки, болезненность тракций за нее, состояние наружного зева, размеры матки и придатков, их подвижность, болезненность, наличие патологических образований в области придатков, состояние влагалищных сводов).

Каковы особенности двуручного влагалищного исследования у больных с клиникой острого живота?

Болезненность при смещении шейки матки, укорочение и болезненность влагалищных сводов характерны для внутрибрюшного кровотечения, острого воспаления с явлениями пельвиоперитонита.

Увеличенная бугристая матка выявляется при миоме, при этом некоторые ее узлы при пальпации могут быть резко болезненны, что свидетельствует о нарушении кровообращения и некрозе.

При наличии резко болезненного образования в стороне от матки (в области придатков) можно заподозрить перекрут ножки опухоли яичника или субсерозного миоматозного узла.

При нарушенной внематочной беременности придатки утолщены, пастозны и болезненны со стороны заболевания, матка несколько увеличена, мягковата, подвижна (симптом «плавающей» матки).

При апоплексии яичника придатки со стороны заболевания пропальпировать часто не удается, их область резко болезненна.

Какие первоочередные вопросы должен решить врач приемного отделения?

Когда больная жалуется на острые, внезапно возникающие локальные или разлитые боли в животе, врач обязан решить следующие вопросы.

1. Является ли заболевание острым, требующим неотложной хирургической помощи?

2. Является ли заболевание гинекологическим или экстрагенитальным?

3. Каков план обследования (последовательность дополнительных методов исследования)?

При затруднениях, связанных с ответом на второй вопрос, необходимо привлечь для консультации хирурга. Основные дифференциальные критерии представлены в табл. 16.1.

Методичное, последовательное объективное обследование позволяет выявить отдельные симптомы заболевания, однако для диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько выявление их в комплексе с другими признаками.

Таблица 16.1. Дифференциальная диагностика при остром животе

Жалобы и общие симптомы

Внематочная беременность

Апоплексия яичника

Перекрут ножки опухоли

Острое гнойное воспаление придатков матки

Острый аппендицит

Кишечная непроходимость

перитонит

Задержка менструации

в середине менструального цикла

в конце менструации

Постоянные боли

Приступообразные боли

Схваткообразные боли

Боли в эпигастрии

области

Боли разлитые

в прямую кишку

Френикуссимптом

Тошнота, рвота

Субфебрильная температура

Продолжение таблицы 16.1

Жалобы и общие симптомы

Внематочная беременность

Апоплексия яичника

Перекрут ножки опухоли

Острое гнойное воспаление придатков матки

Острый аппендицит

Кишечная непроходимость

перитонит

Высокая температура

Нормальная температура

Голов окружение, обморок

беременности

Гипотония

Бледность кожных покровов

Тахикардия

обложенный язык

Неотхождение газов

Задержка стула

Жидкий стул

Лейкоцитоз

Анемия

Увеличение СОЭ

Локальные симптом

Вздутие живота

Асимметрия живота

Продолжение таблицы 16.1

Жалобы и общие симптомы

Внематочная беременность

Апоплексия яичника

Перекрут ножки опухоли

Острое гнойное воспаление придатков матки

Острый аппендицит

Кишечная непроходимость

перитонит

1 2 3 4 5 6 7 8

от дыхательной экскурсии

Напряжение мышц

Болезненность брюшной стенки

Блюмберга

Симптом Куленкампфа

Притупление в отлогих местах

Тимпанит

Отсутствие перистальтики

Данные гинекологического исследования

и шейки матки

Увеличение матки

Кровянистые выделения

Гнойные выделения

Окончание таблицы 16.1

Жалобы и общие симптомы

Внематочная беременность

Апоплексия яичника

Перекрут ножки опухоли

Острое гнойное воспаление придатков матки

Острый аппендицит

Кишечная непроходимость

перитонит

Нависание сводов

Болезненные смещения шейки матки

Увеличение придатков матки

Матка и придатки не определяются вследствие болезненности

Какие дополнительные методы исследования применяют в диагностике острого живота?

В ургентной гинекологии диагностика основывается на применении общеклинических и специальных методов: серологического определения β-субъединицы хорионического гонадотропина, эхографии и эндоскопических методов. Использование дополнительных методов исследования целесообразно в определенной последовательности и в оптимальные сроки.

Что характерно для внематочной беременности?

При наличии жалоб на боли внизу живота (часто приступ резких болей с иррадиацией в прямую кишку) в сочетании с нарушением менструального цикла (задержка менструации или кровянистые выделения из половых путей, начавшиеся на фоне задержки менструации) необходимо как можно быстрее произвести трансвагинальное ультразвуковое исследование и анализ крови на наличие β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГЧ).

Если при УЗИ нет данных о наличии хориона в полости матки, а анализ крови на β-ХГЧ положительный, необходимо срочно исключить внематочную беременность. В ситуации, когда врач смог на основании жалоб, осмотра и гинекологического исследования заподозрить наличие крови в брюшной полости, необходимо сразу же произвести лапароскопию или пункцию брюшной полости через задний свод влагалища, не прибегая к дополнительным методам исследования. При получении темной крови из брюшной полости больной показано экстренное оперативное лечение.

Что характерно для апоплексии яичника?

Если боли внизу живота, чаще односторонние, возникают в середине или во II фазе менструального цикла, можно заподозрить апоплексию яичника. В данном случае очень важно избежать неоправданного опе- ративного вмешательства, так как не каждая форма заболевания его требует. При подозрении на анемическую форму апоплексии яичника, болезненных тракциях за шейку матки и укороченном болезненном своде (изменение анатомии заднего свода влагалища, «крик Дугласа») при влагалищном исследовании необходимо произвести лапароскопию или пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. При значительном кровотечении апоплексию яичника трудно отличить от прервавшейся трубной беременности, так как общие локальные симптомы внутреннего кровотечения будут те же, однако массивное кровотечение бывает редко.

Что характерно для перекрута ножки кисты или опухоли яичника?

Наиболее часто перекрут ножки опухоли яичника наблюдается в случае зрелой тератомы (дермоидной кисты), фибромы яичника, фолликулярной кисты.

Боль возникает внезапно, носит постоянный характер без выраженной иррадиации. Начало болей чаще связано с резкими движениями, физической нагрузкой. Вначале в связи со сдавлением вен опухоль увеличивается, а затем развиваются ишемия и некроз. При двуручном исследовании в области придатков пальпируется резко болезненное образование. Зачастую поставить правильный диагноз легко, но в некоторых случаях (в основном для дифференциальной диагностики с перекрутом и некрозом отдельного субсерозного миоматозного узла)

необходимо ультразвуковое исследование, при котором удается точно выявить происхождение образования и дегенеративные изменения в нем. При данном заболевании показано экстренное оперативное лечение.

Что характерно для нарушения питания в узле миомы матки?

При наличии постоянных болей внизу живота, указании на миому матки в анамнезе, а при влагалищном исследовании – на увеличенную. в размерах матку с бугристой поверхностью и резкой болезненности одного или нескольких узлов при осмотре для уточнения диагноза необходимо провести ультразвуковое исследование. При подтверждении нарушения кровообращения и относительно удовлетворительном состоянии больной допустимо начать консервативное лечение по общепринятой схеме, но не более чем в течение 48 ч. При отсутствии эффекта от проводимой терапии показано экстренное оперативное лечение.

Что характерно для острых гнойных заболеваний придатков матки?

Характерны постоянные нарастающие боли в нижних отделах живота, повышение температуры тела, озноб. Заболевание начинается обычно в последние дни менструации или сразу после ее окончания. Нередко существует связь с внутриматочной контрацепцией, диагностическими манипуляциями. Часто при гинекологическом исследовании из цервикального канала наблюдаются гнойные выделения. Смещения шейки матки и области придатков также резко болезненны. При тубоовариальном образовании в области придатков определяется опухоль без четких контуров, болезненная, влагалищные своды укорочены. Для уточнения характера и размеров образования проводят ультразвуко- вое исследование. При подозрении на тубоовариальное образование проводят консервативную терапию под динамическим наблюдением не более 24 ч, а при отсутствии эффекта показано оперативное вмешательство.

Возможно такое осложнение, как перфорация гнойного тубоовариального образования с развитием пельвиоперитонита или разлитого перитонита. В подобных случаях больная нуждается в незамедлительной операции.

Какова дифференциальная диагностика между пельвиоперитонитом и разлитым перитонитом?

Для клинической картины пельвиоперитонита характерно наличие симптомов интоксикации: тошнота, рвота, слабость, повышение температуры тела. Отмечается боль внизу живота, возможны его вздутие и ослабление перистальтики, положительные симптомы раздражения брюшины, которые определяются не выше пупка.

Клиническая картина разлитого перитонита более выражена, интенсивные боли по всему животу, вздутие и ослабление перистальтики петель кишечника.

Симптомы раздражения брюшины определяются во всех отделах живота.

Какова тактика лечения пельвиоперитонита?

Проводят интенсивную консервативную терапию: внутривенно назначают антибиотики широкого спектра действия, метронидазол, инфузионная терапия. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 4-6 ч показано оперативное лечение с последующим дренировнаием и колонотомией.

Какое лечение показано при разлитом перитоните?

При разлитом перитоните показано оперативное лечение в экстренном порядке.