Пангистерэктомия что это такое

При некоторых заболеваниях единственным решением проблемы оказывается полное удаление маточных труб, шейки и яичников – пангистерэктомия. Это радикальная операция назначается в крайнем случае, поскольку она исключает возможность иметь детей. Как правило, такой способ предлагают женщинам старше 40.

Пангистерэктомия: суть хирургического вмешательства

Пангистерэктомия является частным случаем гистерэктомии – иссечения тела матки или ее части. Операция относится к полостным, а поэтому сопровождается кровотечением и считается тяжелой. Продолжительностьпангистерэктомии достаточно велика, особенно если процесс затруднен, так что производится иссечение только под общим наркозом. Соответственно, существует целый ряд ограничений для выполнения операции.

Если операция носит плановый характер, то ее не проводят при определенных клинических нарушениях: плохая свертываемость крови, острые инфекции, гипертония. Однако если вмешательство обусловлено жизненными показаниями – рак шейки, маточное кровотечение вследствие травмы, пангистерэктомия выполняется и на фоне очень серьезных отклонений.

После операции женщина полностью и навсегда теряет способность иметь детей. Также полностью прекращаются менструации. Однако половая жизнь вполне возможна и будет полноценной. После пангистерэктомии обязательно назначают заместительную гормональную терапию, как и во время менопаузы с тем, чтобы восстановить гормональное равновесие и предупредить развитие остеопороза.

Показания к проведению

Удаление репродуктивных органов – чрезвычайное испытание для женского организма. Если операцию проводят женщине старше 50 лет, она не является для нее столь серьезным ударом, поскольку уже не находится в детородном возрасте и функциональность матки и яичников уже нулевая. Если менопауза еще не наступила, то стараются по возможности сохранить яичники с тем, чтобы обеспечить нормальный гормональный баланс.

Соответственно, полное удаление матки и яичников назначают только в самых критических случаях, когда имеется прямая угроза жизни:

• длительное маточное кровотечение любого происхождения, включая травму;
• рак половых органов любого рода – шейки, эндометрия, яичников;
• эндометриоз – возникновение клеток эндометрия – внутреннего слоя матки, в яичниках, в маточных трубах, в мочевом пузыре. Операцию назначают в крайнем случае, когда другие методы не дали результата;
• миома матки слишком большого размера – яичники стараются сохранить, если у женщины еще не наступила менопауза. Большое количество миоматозных узлов также является поводом к пангистерэктомии;
• травмы матки разного рода, несовместимые с жизнью, например, разрыв органа во время беременности;
• опущение матки 3–4 стадии, выпадение;
• множественный полипоз;
• эндометрит в тех случаях, когда начинается гнойное расплавление стенок матки.

Кроме того, пангистерэктомияпроводится перед операцией по смене пола.

Техники выполнения

Пангистерэктомия выполняется несколькими способами. Отличаются они степенью травматичности.

Выбор зависит от самых разных факторов:

• Лапаратомическая – предполагает рассечение передней стенки брюшины с тем, чтобы обеспечить максимальный доступ к органам малого таза и брюшины. Это самый травматичный метод, однако и самый надежный с точки зрения предоставленного доступа.Существует несколько различных подходов: продольная лапаротомия, косая, поперечная, комбинированная. Способ подбирается в зависимости от тяжести вмешательства и конституции пациентки. В любом случае хирург старается выбрать вариант с наименьшей травматичностью.
• Лапароскопическая – операция производится с помощью специальных приспособлений – лапароскоп и манипуляторов. Чтобы ввести инструменты, на брюшине делают несколько очень коротких разрезов. В один вводят прибор с видеокамерой, в другие – манипуляторы. При этом хирург получает полный обзор внутренних органов, но вместе с тем, не производится разрез брюшных мышц. Такое вмешательство считается наиболее щадящим.

Кроме того, лапароскопия позволяет по возможности сохранить некоторую часть органа, например, шейку матки.

• Влагалищная пангистерэктомия – операция проводится через влагалище. Поначалу через него производят выскабливание и подготовку матки, затем делают разрезы на одной или двух сторонах влагалища и углубляют разрез в брюшную полость. Таким образом,удаляют матку, матку с придатками и маточными трубами.

Влагалищный способ менее травматичен, чем лапаротомия, но более сложен, чем лапароскопия. Возможность осложнений выше. Для восстановления требуется более длительное время. Операция назначается при высокой степени ожирения, поскольку в таких случаях лапароскопия затруднительна.

Подготовка

Подготовка к операции включает как собственно ряд действийдля адаптации организма, так и предварительные анализы. Последние необходимы, если есть альтернатива или требуется исключить противопоказания.

Обследования следующие:

• общий анализ крови и мочи – стандартные анализы, проводятся в любом случае, чтобы исключить воспаления. Также выполняется анализ крови на сахар с тем, чтобы обнаружить диабет;
• проверка на вензаболевания – весьма затрудняет выздоровление, если они обнаруживаются. Если операция не срочная, требуется сначала вылечить болезнь;
• коагулограмма – несвертываемость крови является прямым противопоказанием для хирургических операций;
• колоноскопия – обследование шейки матки и эндометрия на предмет новообразований;
• биопсия и мазок – позволяют определить характер новообразований, если они есть;
• цитологическое обследование тканей;
• кроме того, назначают инструментальное обследование – УЗИ органов малого таза, флюорографию. Обязательным элементом является снятие кардиограммы: операция осуществляется только под полным наркозом, что является серьезной нагрузкой на сердце.

Если результаты обследования удовлетворительны, то есть противопоказания к операции исключены, а другого способа решения не найдено, назначают день операции.

Подготовку начинают за 3 месяца до операции:

• это время используют для предварительной терапии. Основная цель ее – сдержать или даже уменьшить рост миоматозных узлов. Какие препараты для этого применять, решает гинеколог;
• за 10 дней до пангистерэктомии выполняют санацию влагалища, даже если признаки кольпита отсутствуют;
• за 2–3 дня до вмешательства пациентку госпитализируют. Назначают повторные обследования: УЗИ, кардиограмма, коагулограмма;
• также в это время проводят антибиотикотерапию, поскольку операция носит тотальный характер и риск заражения велик, особенно при лапаротомии;
• за 8–10 часов до операции исключается пища. Рекомендуется отказаться и от питья: таким образом снижают риск выброса содержимого желудка во время операции;
• вечером перед пангистерэктомией выполняется очистительная клизма. Рекомендуется дать на ночь пациентке седативное средство, чтобы уменьшить волнение;
• если у женщины есть склонность к тромбообразованию, ей следует надеть компрессионные чулки или забинтовать ноги эластичными бинтами;
• подготавливают донорскую кровь для переливаний;
• перед операцией устанавливают катетер в мочевой пузырь и опорожняют его. Чтобы обеспечить доступ к венозному руслу, устанавливают периферический катетер.

На этом подготовка к пангистерэктомии завершается.

Ход операции

При различных способах вмешательства отличается и технология.

Лапаратомический метод

Операция занимает несколько часов. Осуществляется только в специальном помещении.

1. В первую очередь выполняют анестезию подходящим препаратом.
2. Кожу на животе обрабатывают антисептическими растворами.
3. Хирург выполняет срединный или надлобковый разрез. Первый разрез осуществляется вдоль белой линии от грудины до лобка и обеспечивает максимальный доступ. Однако он является и самым травматичным. Надлобковый позволяет минимизировать травмы.
4. На широкие связки матки закрепляют зажимы и выводят орган в брюшную полость или в рану, если она подвижна. В противном случае сначала следует разрезать все сращения.
5. Затем отслаивают придатки от широкой связки матки и тоже выводят в рану.
6. Матку натягивают, отводя влево, чтобы натянулась правая связка, на которой крепится яичник.Связку с яичником и круглую маточную связку рассекают ножницами и, не останавливаясь, разрезают передний листок широкой связки и брюшину углубления, пока не достигают противоположной круглой связки.
7. Сразу же отделяют мочевой пузырь от шейки матки. В этот момент обнажается маточная артерия, которую следует немедленно пережать. При наложении зажима матку нужно сильно оттягивать.
8. Такие же действия повторяют с левой связкой.
9. Матку подтягивают, рассекают прямокишечную складку.
10. Извлекают из влагалища тампон, пережимают двумя зажимами, а затем отсекают матку. После удаления края раны зашивают кетгутовыми швами, зажимы на сосудах и связках заменяют лигатурами.
11. Непрерывным кетгутовым швом подхватывают листки широкой связки матки, края брюшины, той же ниткой соединяют круглые связки матки, передний листок брюшины и так далее. Все культи располагают в забрюшинном пространстве и пришивают к влагалищной ране. Таким образом избегают опущения органов.
12. После удаления инструментов и салфеток рану очищают и наглухо зашивают.

Лапароскопия

Собственно манипуляции выполняются такие же, поскольку цель операции состоит в том же – тотальное удаление матки и яичников. Однако порядок действий и степень травматичности иные.

1. Перед операцией выполняется анестезия, поверхность живота обеззараживается.
2. Делают несколько коротких надрезов в нижней части брюшины и подают внутрь углекислый газ: он позволяет отделить стенки брюшины от внутренних органов, что облегчает доступ.
3. В последнюю очередь вводят лапароскоп. Прибор обеспечивает передачу изображения. В другие надрезы вводят манипуляторы.
4. Наблюдая через камеру за операционным полем внутри, хирург осуществляет те же манипуляции: отсекает связки, закрывает сосуды, проводит собственно удаление. Выводят матку и яичники через влагалище. Если это по каким-то причинам невозможно, сначала органы измельчают, а затем таким же образом извлекают.
5. Удаляют углекислый газ, выводят манипуляторы и накладывают простые швы.

Осложнения после такой операции минимальны, поскольку как такового разрезания брюшины не было и количество сращиваемых тканей после иссечения матки минимально.

Влагалищный метод

Порядок выполнения влагалищной пангистерэктомии следующий:

1. Наркоз и в этом случае выполняется общий, поскольку операция занимает много времени.
2. Сначала подготавливают влагалище. Для этого выскабливают матку, а затем обрабатывают влагалище раствором мыла и спирта. При наличии язв требуется также обработка слабым раствором фурацилина и перекиси.
3. На левой стене влагалища делают разрез. В некоторых случаях выполняют надрезы с двух сторон, но редко. Надрезы глубокие, вызывают сильное кровотечение, поэтому предварительно область надреза обрабатывают смесью новокаина с адреналином.
4. С начала отделяют от шейки матки мочевой пузырь, разрезая связки.
5. Затем от маточной шейки отслаивают прямую кишку. После этого разрез в брюшную полость расширяют.
6. Накладывают зажимы на связки. Затем обхватив матку, вытягивают ее через отверстие, одновременно подхватывая и связку яичника. Обе связки перевязываются.
7. То же самое проделывают с другой стороны.
8. Затем матку сильно оттягивают, чтобы отсечь тазовую клетчатку и удаляют орган вместе с яичниками.
9. Выполняют перитонизацию: подшивают все связки и края брюшины к влагалищной ране.

Затем зашивается промежностный разрез, а влагалище закрывают тампоном с раствором стрептоцида. Поскольку в таком состоянии мочиться самостоятельно пациентка не может, ставят катетер.

Реабилитационный период и осложнения

Сроки и характер реабилитации определяются степенью тяжести операции:

• После лапаротомии или влагалищной пангистерэктомии женщина проводит первые сутки в палате интенсивной терапии. Для обезболивания ей вводят наркотические анальгетики, затем более безопасные обезболивающие средства. Особое внимание уделяется работе кишечника и предупреждению послеоперационной паралитической непроходимости.
• Даже при тяжелой операции к концу первых суток пациентке нужно присаживаться на кровати и переворачиваться. Чем раньше женщина сможет встать и двигаться, тем ниже риск появления спаек.
• При лапароскопии пребывание в интенсивной терапии является скорее данью традиции. Уже через несколько часов после удаления матки женщина может вставать, ходить и самостоятельно посещать туалет.
• В течение срока от 2 недель до 2 месяцев необходимо носить компрессионное белье с целью предупредить опущение органов и появления тромбов в венах нижних конечностей.
• В течение восстановительного периода показано обезболивание по мере надобности, выполнение специальной гимнастики, помощь психолога, особенно если операция проведена до наступления менопаузы.
• Швы следует обрабатывать специальными растворами. В условиях стационара процедуру выполняет медперсонал. Дома пациента делает обработку самостоятельно.
• Диета соблюдается самая обычная. В первые сутки можно только пить, на вторые допускается употребление перетертой пищи. Затем пациентка возвращается к привычному рациону, из которого, однако, стоит исключить копчености, сладости и алкоголь.

Операция сложна и, к сожалению, чревата разнообразными осложнениями. Полностью исключить их нельзя.

К наиболее распространенным осложнениям относятся:

• появление спаек, особенно если пациентка ограничивает движение;
• нередки повреждения сосудов при разрезе или проколе брюшины;
• острая задержка мочи. Если не удается справиться обычными методами, повторно устанавливают катетер и проводят стимуляцию;
• кишечная непроходимость – обычно носит временный паралитический характер, однако поройможетвозникать из-за спаек;
• возможно травмирование внутренних органов, что приводит к разнообразным дисфункциям;
• также иногда наблюдается особая реакция на воздействие углекислого газа;
• ксамым тяжелым осложнениям относится перитонит и сепсис. Такое возможно при инфицировании раневых поверхностей.

Последствия

Главным последствием пангистерэктомии выступает утрата репродуктивной функции. Самостоятельно зачать и выносить ребенка женщина уже не сможет. Менструация также отсутствует.

Второе последствие – происходят изменения в щитовидной железе, из-за отсутствия яичников наступает искусственная менопауза. Чтобы компенсировать отсутствие половых гормонов, назначают заместительную терапию.

В связи с нарушением иннервации области матки и влагалища, особенно после влагалищной пангистерэктомии возможна потеря чувствительности, снижение качества половой жизни.

Порой после операции формируется болевой синдром. Иногда он связан с мочеиспусканием и дефекацией, и в любом случае длится несколько месяцев. Такое состояние, скорее всего, связано с травмами нервных окончаний и появлением спаек. В таких ситуациях разрабатывают специальный терапевтический курс.

Пангистерэктомия – операция сложная и травматичная, даже если выполняется с помощью лапароскопов. Назначают ее в крайнем случае и только по жизненным показаниям, так как полное удаление матки и яичников исключает возможность женщины зачать и родить ребенка.

ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ (латинский exstirpatio искоренение, удаление с корнем; синоним гистерэктомия) — операция удаления матки.

Экстирпация матки может быть произведена без удаления придатков или с их удалением (пангистерэктомия). Удаление матки с клетчаткой малого таза и заключенными в ней лимфатическими узлами называется расширенной экстирпацией матки.

Экстирпация матки через влагалище впервые была выполнена в 1821 году Зауфером (Saufer). В России влагалищная экстирпация матки при раке впервые произведена в 1846 году А. А. Киттером. В 1878 году Фрейнд (W. A. Freund) предложил производить экстирпацию матки через брюшную стенку. Большой вклад в усовершенствование операции внесли отечественные акушеры-гинекологи Д. О. Отт, А. П. Губарев, Е. М. Шварцман, В. С. Фриновский, Л. С. Лерсианинов и др.

Содержание

Показания

Показаниями к экстренной экстирпации матки являются разлитой перитонит после родов и аборта, некроз миоматозного узла, рождающаяся миома, перекручивание ножки узла субсерозной миомы.

Показаниями к плановой экстирпации матки без удаления придатков служат миома матки при расположении узлов в области перешейка и шейки матки, быстрорастущая миома матки, сочетание миомы матки с эрозией и деформацией шейки матки, рак шейки матки нулевой стадии у женщин в возрасте старте 40 лет, рак тела матки 1 стадии у молодых женщин.

Показаниями к пангистерэктомии являются злокачественные опухоли яичников, распространенные воспалительные процессы внутренних половых органов с поражением яичников, а также патологические процессы, при которых показана экстирпация матки без удаления придатков (см. выше), в сочетании с патологией яичников. Нередко вопрос о необходимости удаления придатков возникает только во время операции, часто после прочного гистологического исследования удаленных органов.

Расширенную экстирпацию матки производят при раке шейки матки I и II стадии как один из этапов комбинированного лечения. Существует мнение о целесообразности расширенной экстирпации матки и при раке тела матки, исключение составляют больные пожилого возраста, которым предпочитают производить пангистерэктомию.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка зависит от возраста, общего состояния больной, основного и сопутствующих заболеваний (см. Предоперационный период). Перед операцией выпускают катетером мочу, обрабатывают влагалище и шейку матки спиртом и 5% спиртовым раствором йода (у девственниц влагалище и шейку матки не дезинфнцируют). Оптимальным методом обезболивания является наркоз с мышечными релаксантами (см. Миорелаксанты).

Методики

Экстирпацию матки осуществляют брюшно-стеночным или влагалищным путем. Чаще применяется брюшно-стеночная экстирпация матки. Экстирпацию матки влагалищным путем производят при миоме матки небольших размеров, подслизистой рождающейся миоме на широком основании, резко выраженном ожирении передней брюшной стенки, а также при полном выпадении матки, имеющей удлиненную и гипертрофированную шейку. Непременным условием влагалищной экстирпации является достаточная подвижность шейки матки, позволяющая низвести се ко входу во влагалище.

Брюшно-стеночная экстирпация матки

При экстирпации матки брюшно-стеночным путем в качестве доступа чаще применяют нижнюю срединную лапаротомию (см.), при опухолях матки небольших размеров — поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю (см. Пфанненштиля разрез). После вскрытия брюшной полости отграничивают кишечник стерильными салфетками и тщательно осматривают органы малого таза (при необходимости производят ревизию всех органов брюшной полости). При наличии спаечного процесса производят разделение спаек. Матку выводят в рану. Последовательно пересекают и лигируют круглые связки матки, маточные части маточных труб и собственные связки яичников. Подтянув за лигатуры культи круглых связок матки, дугообразно рассекают передний листок широкой связки матки и пузырно-маточную складку брюшины в месте, где под ней находится рыхлый слой клетчатки, расположенный между мочевым пузырем и шейкой матки. Мочевой пузырь вместе с пузырным краем брюшины тупым способом отсепаровывают вниз до свода влагалища. Подтянув брюшину, надрезают задний листок широкой связки матки вдоль края матки до уровня внутреннего зева. Латерально и вниз отодвигают придатки матки, обнажая сосудистые пучки. Чтобы не травмировать мочеточник, зажим на сосудистый пучок накладывают перпендикулярно артерии у края шейки матки, где основной ствол маточной артерии делится на восходящую и нисходящую ветви. Контрклемму накладывают значительно выше по краю матки. Сосудистый пучок пересекают с обеих сторон и перевязывают. Матку оттягивают к лобковому симфизу, пересекают и перевязывают крестцово-маточные связки в месте отхождения их от матки. При необходимости отсепаровывают мочевой пузырь. Перевязывают и пересекают влагалищную ветвь маточной артерии с расположенной вокруг нее клетчаткой. Шейку матки охватывают спереди и сзади большим и указательным пальцами для того, чтобы определить, выделена ли шейка матки до сводов влагалища (во время родов и в послеродовом периоде этот прием не информативен вследствие размягчения шейки матки). Переднюю стенку влагалища рассекают в поперечном направлении. Для отграничения брюшной полости во влагалище вводят марлевый тампон, влагалищную часть шейки матки отсекают от сводов. Края влагалища обшивают восьмиобразными кетгутовыми швами, соединяя переднюю стенку влагалища с брюшиной мочевого пузыря, а заднюю — с брюшиной прямой кишки. Таким образом, культя влагалища остается открытой, и создаются условия для естественного дренажа. При отсутствии кровоточивости тканей культю влагалища зашивают наглухо. Перитонизацию производят листками широких связок матки с использованием кисетного шва, погружая в них культи маточных труб, круглых связок матки и собственных связок яичников. При экстирпации матки по поводу перитонита для предупреждения пиосальпинкса (см. Аднексит) удаляют маточные трубы (не яичники), а также производят дренирование брюшной полости. Дренажные трубки помещают в латеральные каналы и выводят через брюшную стенку (в подвздошных областях), дренирование полости малого таза осуществляют с помощью дренажной трубки, выведенной через влагалище. При гнойном перитоните и необходимости проведения перитонеального диализа дренаж вводят также в эпигастральную область.

Существует ряд модификаций брюшно-стеночной экстирпации матки. По методу Дуайена вскрывают задний свод (заднюю часть свода, Т.) влагалища вместе с брюшиной, отверстие увеличивают в поперечном направлении щипцами Мюзе захватывают влагалищную часть шейки матки и выводят ее в это отверстие, шейку матки отсекают от влагалищных сводов и только после этого пересекают и перевязывают сосудистые пучки и крестцово-маточные связки; шейку матки сильно натягивают, и она отделяется от рыхлой клетчатки.

В. С. Фриновский (1958) предложил модификацию операции, при которой низко отсепаровывают мочевой пузырь, вскрывают передний свод (переднюю часть свода, Т.) влагалища, через образованное отверстие захватывают и выводят влагалищную часть шейки матки и отсекают ее от сводов; затем перевязывают и пересекают сосудистые пучки и, натягивая вперед и вверх шейку матки, удаляют матку.

Во время вскрытия брюшины при смещении мочевого пузыря вверх возникает опасность его повреждения. В связи с этим брюшину следует вскрывать ближе к пупку и осторожно под контролен зрения продолжать разрез к лобковому симфизу. Возможность ранения мочевого пузыря увеличивается также при нарушениях топографо-анатомических соотношений, наблюдаемых при больших опухолях, спаечном процессе пли недостаточном отделении мочевого пузыря от шейки матки и влагалища. Поэтому брюшину пузырно-маточного углубления необходимо рассекать ближе к шейке матки в том месте, где она подвижна. Отделять мочевой пузырь следует у самой шейки матки и влагалища. При выявлении повреждения мочевого пузыря отсепаровывание прекращают и производят послойное зашивание отверстия.

При операции возможно повреждение мочеточников, что обычно наблюдается при смещении их в сторону матки, к ее боковому краю и крестцово-маточной связке (чаще при выделении опухоли матки). В некоторых случаях (например, при выраженном спаечном процессе) сначала следует найти мочеточник (начиная с места его перегиба у пограничной линии таза), а затем выделять опухоль. Повредить мочеточник можно также при наложении зажимов на сосуды матки. Для предупреждения этого осложнения необходимо хорошо выделять сосудистый пучок из рыхлой клетчатки до наложения зажима. Серьезным осложнением экстирпации матки является повреждение кишечника, которое может произойти при разделении спаек. Для обеспечения гемостаза обшивание культи влагалища рекомендуется начинать с боковых его стенок.

Влагалищная экстирпация матки

Влагалищная экстирпация матки без удаления придатков производится после тщательной дезинфекции влагалища и влагалищной части шейки матки. Шейку матки медленно, но энергично низводят ко входу влагалища. В результате постепенного (не грубого) подтягивания шейки матки крестцово-маточные связки и кардинальные связки вытягиваются и приближаются ко входу во влагалище, а маточные артерии, мочеточники и мочевой пузырь смещаются кверху, обнажают передний свод влагалища. В месте, где передний свод влагалища переходит во влагалищную часть шейки матки, производят полулунный поперечный разрез, надсекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой матки. Затем отсепаровывают мочевой пузырь и отводят его вверх, шейку матки освобождают от клетчатки до уровня внутреннего зева. После вскрытия брюшины пальпаторно определяют состояние органов малого таза, после чего под контролем зрения разрез в брюшине расширяют в обе стороны. Передний край разреза брюшины подшивают к краю влагалищной раны. В брюшную полость выводят подъемник. Тело матки подтягивают к кольпотомному отверстию и вводят его через кольпотомное отверстие. После выведения матки тело ее оттягивают в сторону. Круглую связку матки, маточную трубу и собственную связку яичника перевязывают и пересекают. Затем перевязывают маточную артерию. То же самое проделывают с другой стороны, после чего пересекают и перевязывают крестцовоматочные связки и задний листок брюшины. После удаления матки производят перитонизацию таким образом, чтобы культи связок и маточных артерий располагались экстраперитонеально.

При выпадении матки экстирпацию ее через влагалище производят одновременно с кольпорафией (см.). Из передней стенки влагалища выкраивают большой лоскут треугольной формы, вершина которого находится в 2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала; отсепаровывают лоскут до места перехода свода влагалища в шейку матки, рассекают пузырно-влагалищную перегородку и соединительнотканные волокна у нижней границы мочевого пузыря, после этого мочевой пузырь отодвигают вверх. После обнаружения и вскрытия пузырноматочного углубления брюшины операцию производят обычным способом, как описано выше. После этого осуществляют заднюю кольпорафию (см. Кольпоперинеопластика).

Пангистерэктомия

Пангистерэктомия производится брюшно-стеночным путем. При этом пересекают и лигируют связки, подвешивающие яичники (воронкотазовые связки), и круглые связки матки. Затем рассекают широкие связки у края матки; дугообразно разрезают брюшину пузырно-маточного углубления и отсепаровывают мочевой пузырь. После отсечения шейки матки от сводов матку удаляют вместе с придатками. Затем операцию выполняют так же, как экстирпацию матки без удаления придатков.

Расширенная экстирпация матки

Расширенная экстирпация матки осуществляется брюшно-стеночным и влагалищным путем. Расширенная брюшно-стеночная экстирпация матки носит название операции Вертгейма по имени австрийского акушера-гинеколога Э. Вертгейма, подробно описавшего ее в 1902 году. Производится при раке шейки матки или тела матки. При проведении операции необходимо соблюдение последовательности моментов операции, максимальное удаление острым путем тазовой клетчатки одним блоком вместе с расположенными в ней лимфатическими узлами, а также удаление верхней трети влагалища.

При операции используют два доступа. Чаще производят нижнюю срединную лапаротомию. После рассечения брюшной стенки производят тщательную ревизию органов брюшной полости: осматривают париетальную брюшину, желудок, большой сальник, печень, желчный пузырь, почки, тазовые и параортальные лимфатические узлы, параметрий. При обнаружении в брюшной полости жидкости необходимо ее срочное цитологическое исследование. Пересекают и лигируют круглые и широкие связки матки и связки, подвешивающие яичники. На всем протяжении между круглыми связками матки рассекают брюшину пузырноматочного углубления. Острым путем отсепаровывают книзу мочевой пузырь. Удаляют клетчатку и лимфатические узлы с подвздошных сосудов. Тонкую фасцию, покрывающую наружную подвздошную артерию, на всем протяжении рассекают, в результате чего окружающая клетчатка до уровня паховой (пупартовой) связки и места вхождения верхней мочепузырной артерии в стенку мочевого пузыря легко отходит от сосудов и мышц боковой стенки таза вместе с лимфатическими узлами. На основание лоскутов клетчатки с целью предупреждения лимфореи и кровотечения из мелких сосудов накладывают тонкие кетгутовые лигатуры. Наружную подвздошную вену отводят кнаружи и надсекают листок ее фасциального влагалища. Клетчатку отделяют, перевязывают и перерезают маточные сосуды кнаружи от мочеточника. Отслаивают мочевой пузырь от передней стенки влагалища, после чего отсепаровывают мочеточники до места их вхождения в мочевой пузырь. Задний листок широкой связки матки дополнительно разрезают над мочеточником, рассекают брюшину прямокишечно-маточного углубления, прямую кишку оттесняют книзу. Перерезают и лигируют крестцово-маточные связки, пласты паравагинальной клетчатки и остатки кардинальных связок. Верхнюю треть влагалища вместе с маткой отсекают. На стенки влагалища накладывают узловатые кетгутовые швы. Край брюшины пузырно-маточного углубления подшивают к передней стенке влагалища, а задний листок брюшины фиксируют швами к его задней стенке. Поскольку просвет культи влагалища остается открытым, раневой секрет из параметрия оттекает свободно. Перитонизацию культей связок осуществляют с помощью листков широких связок матки и пузырно-маточной складки. Брюшную стенку зашивают послойно.

Во время операции возможны также осложнения, как повреждения подвздошных вен, мочевого пузыря, мочеточника, прямой кишки. При их возникновении проводят соответствующие дополнительные вмешательства.

При раке шейки матки расширенная экстирпация матки может быть произведена также влагалищным путем (операция Шауты — Штеккеля), однако в связи с невозможностью удаления лимфатических узлов по ходу крупных сосудов таза эту операцию применяют редко.

При расширенной экстирпация матки особенностью послеоперационного периода является большая частота осложнений (мочеполовые свищи, шок, перитонит, вторичное кровотечение из сосудов, цистит, пиелонефрит, пневмония, тромбоз глубоких вен нижних конечностей и малого таза). В связи с этим в послеоперационном периоде необходим тщательный контроль за состоянием больной.

После операции больным рекомендуют ранние движения в постели, ЛФК; вставать разрешают на 2— 3-и сутки. Выписывают больных при неосложненном течении послеоперационного периода на 10—12-е сутки.

Послеоперационная летальность при экстирпации матки в последние годы значительно снизилась. При Расширенной экстирпации матки, по данным зарубежных исследователей, летальность составляет в среднем 1-2%.

Библиогр.: Губарев А. П. Оперативная гинекология и основы абдоминальной хирургии, с. 628, М.— Л., 1928; Давыдов С. Н., Хромов Б. М. и Шейко В. 3. Атлас гинекологических операций, Л., 1982; Клиническая гинекология, под ред. Н. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона, т. 2. М., 1979; Макаров Р.Р. и Габелов А. А. Оперативная гинекология. Л., 1977; Отт Д. О. Оперативная гинекология, Спб., 1914; Персианинов Л. С. Оперативная гинекология. М., 1976; Серебров А. И. Оперативная онко-гинекология, Л., 1965; Фриновский В. С. Модификация пангистерэктомии при злокачественных новообразованиях придатков матки, Акуш. и гинек., №5, с. 99, 1958; Ginekologia, pod red. R. Klimka, s. 539. Warszawa, 1982; gynecologic oncology, ed. by M. Coppleson, Edinburgh — N. Y., 1981; Aktuelle Probleme und Tendenden in der operativen Gynakologie, Zbl. Gynak., Bd 103, S. 657, 1981; Markus G. Operative gynecology, Stuttgart — N. Y., 1982; Novak F. Gynacologische Operationstechnik, S. 229, 2 m. a., 1978; Wertheim E. Ein Beitrag zur Frage der Radlkaloperatium beim Uteruskrebs, Arch. Gynak., B. 65. S. 1, 1902.

Т. А. Старостина; В. П. Козаченко (расширенная экстирпация матки).

Гистерэктоми́я, или гистероэктоми́я (др.-греч. ὑστέρα — матка + ἐκτομή — эктомия, удаление), также ампутация либо экстирпация матки — гинекологическая операция, при которой удаляется матка женщины.

Содержание

Цель операции [ править | править код ]

Гистерэктомия обычно выполняется при злокачественной опухоли матки, шейки матки или яичника. Гистерэктомия также может быть выполнена при других заболеваниях (миоме матки, эндометриозе и др.), если улучшения или выздоровления невозможно добиться другими лечебными методами.

Гистерэктомия, совместно с маскулинизирующей маммо- и фаллопластикой, применяется в процессе хирургической коррекции пола.

Виды операции [ править | править код ]

В зависимости от объёма удаляемых тканей выделяют следующие виды гистерэктомии:

• субтотальная гистерэктомия, или ампутация матки — удаление матки с сохранением шейки матки;
• тотальная гистерэктомия, или экстирпация матки — удаление матки с шейкой;
• гистеросальпингоовариэктомия — удаление матки с придатками (маточными трубами и яичниками);
• радикальная гистерэктомия — удаление матки с шейкой, придатками, верхней третью влагалища, окружающей тазовой клетчаткой и лимфоузлами.

По операционному доступу различают следующие виды гистерэктомии:

• открытая гистерэктомия, то есть выполненная путём лапаротомии;
• лапароскопическая гистерэктомия;
• роботизированная гистерэктомия, т.е выполненная лапароскопически с помощью операционного робота;
• влагалищная гистерэктомия, то есть проведённая через влагалище;
• влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией.

Риск операции [ править | править код ]

Осложнения операции включают кровотечение, повреждение соседних органов, тромбоэмболию, инфекцию операционной раны, побочные эффекты лекарств, используемых для наркоза. Риск осложнений невысок и составляет менее 1 %.

Последствия операции [ править | править код ]

После гистерэктомии женщина навсегда теряет возможность забеременеть и выносить ребёнка. После удаления матки прекращаются менструации, но сохраняется возможность вести половую жизнь. Удаление матки с придатками до наступления менопаузы может повлечь ряд осложнений: кроме эмоциональных расстройств (депрессия, тревожность), нередко развивается остеопороз и происходит потеря полового влечения. В тех случаях, когда хирургическим путём сокращается длина влагалища, могут быть болезненные ощущения в процессе полового акта. После гистерэктомии у некоторых женщин возникает опущение влагалища.