Разрывы в родах

Когда к предполагаемым родам остается все меньше времени, женщина все чаще и больше думает о самих родах. Кто с радостью, кто с нетерпением — у всех свои переживания, но вместе с тем они имеют общие черты. И обязательно присутствует доля страха, пускай совсем незначительная, но все равно: каждая нормальная роженица переживает за ребенка, и за себя.

Этот страх особенно силен у первородящих — из-за неизвестности. О том, что их ожидает, они знают только теоретически, а теория и практика часто не совпадают. Конечно, у каждой из женщин роды проходят индивидуально, по-своему. Но ведь осведомлен — значит, вооружен. Поэтому знать как можно больше «до» может быть (и, как правило, так и бывает) не просто полезным, а решающим.

Вот, к примеру, разрывов в родах, коих так боятся и опасаются все роженицы, во многих случаях можно избежать. Многое зависит от вашего поведения по время родов и подготовки к ним еще в период вынашивания.

Причины разрывов при родах

Существует ряд располагающих к этому факторов. Но обо всем по порядку.

Вы можете почитать об анатомическом строении мышц малого таза и промежности — это на самом деле очень интересно, потому что этот комплекс мышц крайне важен для любого человека, что уж говорить о женщине, и именно эти мышцы имеют уникальнейшее строение, гениально продуманное природой.

Во время беременности эластичность, форма и даже место расположения многих брюшных и влагалищных мышц несколько изменяются. Организм готовится к прохождению ребенка родовыми путями, обеспечивая более легкое его продвижение, как только может. Помимо прочего, задействованные в этом процессе мышцы немного ослабевают и как бы расходятся в стороны, освобождая дорогу плоду.

Вместе с тем, чтобы контролировать прохождение ребенка родовыми путями и помогать корректировать течение этого процесса, во-первых, женщина должна уметь управлять своими мышцами, а, во-вторых, сами мышцы должны быть готовыми к такой работе, то есть быть максимально эластичными. Последнее свойство во многих случаях заложено генетически: хорошую способность растягиваться и возвращаться в прежнее состояние мышцы обретают наследственно. Правда, ее можно и натренировать — путем усердных тренировок и выполнений специально предназначенных для этого упражнений. Тогда ваши шансы на «безразрывные» роды значительно возрастут. Но в любом случае при определенных обстоятельствах разрывы все равно происходят, потому что любые мышцы имеют предел натяжения.

Итак, помимо хорошей или наоборот эластичности вероятность разрывов в родах зависит от многих других факторов:

• Воспаления и инфекции мочевыводящих и половых путей, а также хронические женские болячки: кольпит, вульвовагинит, молочница и другие заболевания увеличивают риски возникновения разрывов в родах, поскольку уменьшают здоровую эластичность тканей.
• Неправильные действия роженицы: вы должны знать, как и когда следует дышать и вообще действовать. Внимательно слушайте указания акушерки и спокойно их выполняйте. Преждевременные потуги нередко являются причиной разрывов: в родах наступает момент, который необходимо «передышать», не допуская натуживания.
• Стремительные роды: в идеале ребенок должен выходить плавно и медленно: это лучше не только для него, но и для матери, в том числе для предотвращения разрывов. Но бывает, что роды проходят очень быстро. В таком случае их искусственно замедляют, а также дают строгие указания роженице относительно поведения, особенно дыхания и расслабления в это время. Если этапность родов не контролируется, то возможны сильные разрывы.
• Отек промежности во время родов: если родовая деятельность протекает вяло или схватки слишком затянулись во времени, может отекать промежность, что приводит к разрывам.
• Неправильные действия медперсонала: если акушерка допустит ошибку при изъятии головки и плечиков ребенка из влагалища, то помимо прочего, это может стать также причиной разрыва.
• Рубцы от швов: если от предыдущих родов или каких-либо других операций остались швы, почти что наверняка, что в том же месте произойдет разрыв.
• «Спортивная промежность»: у многих профессиональных спортсменок мышцы сильно перекачаны, в том числе и мышцы таза и промежности. Это утрудняет их необходимое в родах растяжение, что приводит к разрывам.
• Поздние роды: если женщина впервые рожает после 35-ти лет, риск разрывов в родах возрастает.
• Анатомические особенности роженицы: в частности — так называемая «высокая промежность», когда расстояние между задним проходом и входом во влагалище составляет 7-9 см.

Можно ли избежать?

Многие будущие мамы боятся разрывов во время родов. Насколько обоснованы эти страхи? Можно ли избежать таких травм или хотя бы свести их риск к минимуму?

Вера Пыхтина
Врач акушер-гинеколог, г. Санкт-Петербург

Разрывы в родах – это повреждения мягких тканей родового канала: шейки матки, влагалища, промежности, наружных половых органов. Чаще всего разрывы происходят при патологическом течении родов, при этом у первородящих женщин данные осложнения встречаются чаще, чем у рожавших ранее.

По статистике, у каждой шестой роженицы происходят те или иные повреждения мягких тканей родовых путей. Однако число разрывов промежности за последние десятилетия значительно сократилось, так как врачи чаще стали прибегать к эпизиотомии – хирургическому рассечению тканей промежности в целях профилактики самопроизвольного их разрыва во время родов. Разрывы шейки матки встречаются приблизительно у каждой десятой женщины.

Почему происходят разрывы?

Причины разрывов мягких тканей родовых путей могут быть следующими:

Роды крупным (более 4?кг) или гигантским (более 5?кг) плодом. При увеличенных размерах головки плода давление на ткани родового канала значительно усиливается, что приводит к повышенному риску возникновения разрывов.

Роды переношенным плодом (рождение малыша после 42 недель беременности). При перенашивании косточки черепа плода уже не такие подвижные относительно друг друга. Поэтому когда малыш с признаками перенашивания проходит по родовому каналу, его головка не может сконфигурироваться, то есть принять форму, максимально приближенную к форме родового канала, за счет смещения костей черепа относительно друг друга. Таким образом, головка имеет относительно увеличенные размеры, и давление на мягкие ткани родового канала усиливается, следовательно, риск разрывов повышается.

Быстрые и стремительные роды. Во время таких родов давление на мягкие ткани также усиливается; кроме того, ткани не успевают приспособиться к оказываемому на них давлению за счет интенсивной родовой деятельности, поэтому они более подвержены повреждениям.

Затяжные роды. При затянувшихся родах часто бывает так, что головка плода устанавливается в каком-то определенном месте на длительное время и сдавливает ткани именно в этой области. Из-за длительного сдавления в данном участке нарушается кровоснабжение и поступление крови к тканям, вследствие этого они легко повреждаются.

Неправильные вставления головки плода. Когда головка вставляется правильно (входит в родовой канал своим наименьшим размером), что способствует наибольшему соответствию размеров головки и размеров родового канала, травмы у плода и матери сводятся к минимуму. При неправильном вставлении головка входит в родовой канал своей большей окружностью. Ее размеры при этом больше размеров родового канала, и давление на мягкие ткани возрастает. К тому же, при неправильном вставлении головки роды приобретают затяжной характер.

Рубцовые изменения тканей. Если ранее мягкие ткани родовых путей подвергались каким-либо вмешательствам (например, в предыдущих родах были разрывы, на которые накладывались швы, или производилась операция на шейке матки), то в тех областях обычная ткань заменяется соединительной, которая не обладает достаточной эластичностью и не всегда может выдержать давление, оказываемое во время родов.

Воспалительные заболевания половых органов. При воспалении ткани истончаются, становятся более рыхлыми. В таком состоянии они очень легко повреждаются.

Преждевременные потуги. Желание тужиться у роженицы возникает тогда, когда головка плода уже опустилась достаточно низко и оказывает давление на прямую кишку. Такое ощущение может возникать и до полного раскрытия шейки матки. Если начать тужиться, когда шейка еще не раскрылась, форсированное воздействие на ткань шейки приведет к ее разрывам.

Диагностика и лечение

После родов каждой женщине проводится осмотр мягких тканей родовых путей. При помощи специальных инструментов (влагалищных зеркал и зажимов) последовательно осматриваются шейка матки, стенки влагалища, вульва (наружные половые органы) и промежность. При наличии каких-либо повреждений производится их хирургическая коррекция – разрывы ушиваются.

Осмотр мягких тканей родовых путей производится без анестезии, при этом роженица ощущает легкое потягивание внизу живота и в области промежности. При выявлении разрывов их хирургическая коррекция проводится под местной анестезией. В случае значительных повреждений, для устранения которых требуется длительное время, анестезиолог проводит кратковременный внутривенный наркоз. Если в родах применялась эпидуральная анестезия (метод, при котором обезболивающий лекарственный препарат вводится между твердой мозговой оболочкой, покрывающей спинной мозг, и позвонками путем укола в области поясницы), то на время осмотра анестезиолог может добавить обезболивающее лекарство в эпидуральный катетер, и все манипуляции будут безболезненны.

Не ушитые разрывы в родах чреваты развитием послеродовых кровотечений, присоединением инфекции, а также осложнений, которые могут развиться в дальнейшем. Например, не ушитые разрывы промежности и влагалища в дальнейшем могут привести к развитию опущения органов малого таза. Не ушитые разрывы шейки матки приводят к образованию эктропиона шейки матки («выворот» шейки, при котором покровная ткань, выстилающая цервикальный канал (канал шейки матки), выворачивается наружу; на этом участке впоследствии нередко развивается хроническое воспаление). Кроме того, в подобных случаях при последующих беременностях возможно формирование истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). При этом состоянии шейка матки недостаточно выполняет свою запирательную функцию и приоткрывается, что может привести к прерыванию беременности.

Разрывы вульвы

Вульва расположена в преддверии влагалища: ее образуют малые и большие половые губы, клитор и наружное отверстие мочеиспускательного канала. Разрывы вульвы происходят чаще всего в области малых половых губ и клитора. Как правило, они представлены в виде надрывов или трещин.

Разрывы в области клитора обычно сопровождаются значительным кровотечением, так как этот участок имеет обильное кровоснабжение. Такие разрывы ушивают под местной анестезией (обезболивающий препарат вводится в ткани рядом с местом разрыва), при этом необходимо ввести мочевой катетер (мягкую трубочку) в мочеиспускательный канал. Эта манипуляция производится для того, чтобы при наложении швов не повредить мочеиспускательный канал, так как он расположен очень близко к клитору.

Возникшие разрывы малых половых губ также ушивают под местной анестезией, для этого используется спрей с анестетиком. Если разрывы незначительные, то не всегда есть необходимость в наложении швов. Так как ткани в этой области очень тонкие и нежные, иногда сама процедура наложения швов может быть более травматичной, чем разрыв.

В области вульвы накладываются швы из саморассасывающегося материала; их не надо снимать – они «отпадают» сами на 5–7 день после родов, а в месте наложения швов остается тонкий рубец, который со временем становится практически незаметен.

Разрывы влагалища

Влагалище – это мышечная трубка, идущая от половой щели до шейки матки. Чаще всего родовые травмы влагалища происходят в наружной его трети, то есть ближе к половой щели. Средняя и верхняя треть обладают большей способностью к растяжению, поэтому разрывы в этих областях встречаются значительно реже. Часто разрывы влагалища переходят на промежность. Разрывы внутри влагалища ушиваются рассасывающимися швами, их не требуется снимать. Заживление происходит быстро, так как слизистая оболочка влагалища обладает быстрой способностью к регенерации, то есть обновлению.
Иногда травмы влагалища происходят таким образом, что его слизистая оболочка остается целой, но при этом подлежащие ткани подвергаются размозжению. При повреждении кровеносного сосуда в подслизистом слое вследствие кровотечения образуется гематома: стенка влагалища в данной области постепенно увеличивается, набухает. Роженица чувствует при этом нарастающее чувство распирания. Чтобы остановить кровотечение и избавиться от гематомы, доктору необходимо произвести небольшой разрез над тем местом, где скапливается кровь, остановить кровотечение и ушить поврежденные ткани.

Разрывы промежности

Промежность – это область от задней стенки влагалища до наружного отверстия прямой кишки. В области промежности расположены мышцы, связки, жировая ткань, сосуды и нервы, а также прямая кишка. Разрывы промежности делятся на 3 степени в зависимости от глубины повреждения тканей:

при разрыве первой степени повреждена лишь кожа промежности, разрыв переходит на слизистую влагалища;
при разрыве второй степени повреждена не только кожа, но и мышцы промежности;
при разрыве третьей степени, помимо мышц, поврежден сфинктер (круговая мышца) прямой кишки, а иногда и сама прямая кишка.

Разрывы промежности первой и второй степени ушивают, как правило, под местной анестезией или под продленной эпидуральной анестезией (если она проводилась в родах). При повреждении мышечного слоя сначала накладываются швы из саморассасывающегося материала на мышцы, а затем отдельные швы из нерассасывающегося материала на кожу: это обеспечивает оптимальное сопоставление тканей. Как правило, швы из нерассасывающегося материала снимаются на пятые сутки после родов.

Если разрывы промежности незначительны, то можно наложить саморассасывающиеся швы и на кожу. Некоторые врачи практикуют наложение внутреннего шва на кожу, тогда формируется очень аккуратный, практически незаметный рубец. В этом случае женщина не испытывает дополнительного дискомфорта при снятии швов, быстрое заживление осуществится за счет обильного кровоснабжения области промежности после родов.

Ушивание разрывов третьей степени осуществляется в операционной под общим наркозом. Главная задача хирурга при таких разрывах – обеспечить целостность сфинктера прямой кишки и самой прямой кишки, если она была повреждена. После этого восстанавливается целостность мышечного слоя, затем кожи.

Эпизиотомия

Рассечение промежности хирургическим путем при наличии определенных показаний называют эпизиотомией. Данное вмешательство чаще всего производят при угрозе самопроизвольного разрыва промежности, признаком которого является максимальное растяжение и истончение тканей. При этом ткани становятся белесыми и немного блестящими. Это происходит за счет того, что на ткани оказывается чрезмерное давление, кровеносные сосуды пережимаются и наступает обескровливание тканей.

Если врач акушер-гинеколог видит, что вот-вот произойдет разрыв промежности, то он разрезает промежность слегка в сторону от срединной линии. Считается, что эпизиотомия предпочтительнее, чем самопроизвольный разрыв промежности: рана с ровными краями, нанесенная хирургическим инструментом, легче восстанавливается и быстрее заживает, чем рваная рана, зачастую с размозженными краями, как бывает при разрыве промежности.

Эпизиотомию производят и в тех ситуациях, когда нужно укоротить второй (потужной) период родов, то есть ускорить рождение плода. Это необходимо при острой гипоксии плода, когда по каким-либо причинам он начинает страдать от нехватки кислорода; при гестозе (осложнении беременности, которое сопровождается повышением артериального давления, появлением белка в моче и отеками), когда затягивание родовой деятельности может ухудшить состояние как плода, так и матери, а также при определенных рекомендациях окулиста или терапевта. Показания к проведению эпизиотомии со стороны различных специалистов направлены на максимальное снижение напряжения во время потуг. Иначе говоря, в некоторых ситуациях женщине не рекомендуется активно тужиться. Это нельзя делать при повышенном артериальном давлении, сердечно-сосудистых патологиях, повышенном внутриглазном давлении.

Ушивание раны после эпизиотомии осуществляется по такому же принципу, как и ушивание разрывов промежности. Сначала на мышечный слой накладываются рассасывающиеся швы, а потом на кожу – несколько нерассасывающихся швов, которые снимаются на пятые сутки послеродового периода.

Разрывы шейки матки

По глубине повреждения выделяют 3 степени разрывов шейки матки:

первая степень – длина разрыва менее 2?см;
вторая степень – разрыв более 2?см, не доходящий до свода влагалища, т.?е. до конца шейки матки, области ее внутреннего зева;
третья степень – разрыв доходит до свода влагалища или переходит на него (по сути, шейка матки разорвана на всем ее протяжении). Разрыв шейки матки третьей степени очень опасен, так как он может перейти в разрыв матки.

Разрывы шейки матки первой и второй степени восстанавливаются хирургическим путем во время осмотра мягких тканей родовых путей. Как правило, анестезия при этом не требуется: ткани шейки матки не имеют болевых рецепторов, а женщина при манипуляциях ощущает только потягивание внизу живота. Швы накладываются саморассасывающимися материалами и не снимаются. При правильном сопоставлении тканей на шейке матки не остается рубцов, а заживление происходит в течение нескольких дней.

При разрыве шейки матки третьей степени необходимо произвести ручное обследование полости матки для исключения разрыва нижнего сегмента матки. Эта манипуляция проводится под кратковременным внутривенным наркозом. Врач вводит руку в полость матки и проверяет целостность ее стенок. Если стенки матки не повреждены, производится ушивание глубокого разрыва шейки матки. Если же диагностирован разрыв стенок матки, то необходима полостная операция с осмотром места повреждения и принятием решения о дальнейшей тактике. К сожалению, при наличии разрыва матки чаще всего производится ее удаление, так как разрывы матки опасны угрожающими жизни кровотечениями. Однако если разрыв небольшой и есть возможность остановить кровотечение, врачи прилагают все усилия, чтобы сохранить орган.

Профилактика

Основной профилактикой разрывов в родах является слаженная работа акушерки, врача и роженицы. В зависимости от степени раскрытия шейки матки или уровня головки плода в малом тазу, акушер может попросить женщину не тужиться, когда потуги уже ощущаются, а продышать схватки, или, наоборот, потужиться в определенный момент. Дело в том, что при преждевременных потугах очень часто происходят разрывы шейки матки. При значительном, но не полном раскрытии шейки матки головка плода начинает постепенно опускаться и давит на прямую кишку. Таким образом, женщина ощущает потуги, но шейка еще не раскрылась полностью. Если в этот момент начать тужиться, то такое форсированное продвижение головки может повредить еще не до конца раскрывшуюся шейку матки. А слишком ранние потуги могут привести к чрезмерному давлению на ткани родового канала, способствуя их размозжению.

Если вы чувствуете непреодолимое желание потужиться, но шейка матки еще не раскрылась, акушер попросит вас «продышать» схватку. Для этого нужно делать частые вдохи и выдохи через рот (иногда это называют «дышать по?собачьи»). Такое дыхание обеспечивает гипервентиляцию легких, в кровь поступает избыточное количество кислорода. В результате чувство боли и распирания притупляется и желание тужиться ослабевает. Кроме того, концентрируя внимание на определенном способе дыхания, вы отвлечетесь от неприятных ощущений. Если у вас получится продышать схватку, шейка матки постепенно раскроется, а головка плода будет мягко продвигаться по родовому каналу, и разрывов шейки матки можно будет избежать.

Кроме того, во время родов акушерка проводит так называемые приемы защиты промежности. При этом она постепенно растягивает промежность пальцами, чтобы ткани «привыкли» к растяжению. Когда головка плода уже готова прорезаться через половую щель, акушерка производит определенные действия для защиты целостности промежности. При прорезывании головки есть момент, когда акушерка также просит роженицу не тужиться, а продышать схватку. Это происходит, когда головка проходит через половую щель своим наибольшим размером и дополнительные усилия могут привести к разрыву промежности.

Несмотря на то что в родах проводится профилактика разрывов, меры для предупреждения этого осложнения надо принимать уже во время беременности.

Во-первых, если у женщины имеется воспаление влагалища, его нужно пролечить до родов, так как воспаленные ткани подвержены разрывам гораздо больше, чем здоровые. Также воспалительный процесс может привести к развитию восходящей инфекции (переход инфекции из влагалища в матку).

Во-вторых, для того чтобы мышцы промежности были более эластичными и легко переносили излишнее растяжение во время родов, рекомендуется делать упражнения Кегеля. Они заключаются в поочередном сокращении и расслаблении мышц промежности, как при сдерживании позывов на мочеиспускание. При регулярных упражнениях мышцы промежности укрепляются, а кровоснабжение в области промежности улучшается. Это, в свою очередь, улучшает трофику тканей, что снижает риск их повреждения во время родов.

Упражнения Кегеля можно начинать делать уже на сроке 26–28 недель беременности. Лучше всего выполнять их 2–3 раза в день по 70–100 сокращений. Полезно продолжать упражнения и после родов: они помогут мышцам промежности быстрее восстановиться.

После разрыва

Если во время родов все же произошли разрывы или была произведена эпизиотомия и вам восстановили повреждения хирургическим путем, в послеродовом отделении проводят обработку швов на коже промежности и наружных половых органах, чтобы не развились инфекционные осложнения. Если все в порядке, то нерассасывающиеся швы снимают на 4–5?е сутки после родов.

Для скорейшего заживления послеродовых разрывов необходимо следовать следующим правилам:

Первое время не рекомендуется сидеть, так как швы могут разойтись и придется накладывать их заново. В зависимости от степени и величины повреждений этот период может продлиться от нескольких дней до двух недель, в зависимости от вида шовного материала и способа наложения швов.
Следует носить нижнее белье из хлопка и использовать специальные послеродовые прокладки или прокладки из натуральных тканей: они не препятствуют циркуляции воздуха и таким образом предупреждают присоединение инфекции.
Желательно применять специальные средства для интимной гигиены, потому что они не сушат кожу и не вызывают дополнительного раздражения.
Гигиенические процедуры рекомендуется проводить после каждого мочеиспускания и дефекации.

Р азрывы в родах — это повреждение мягких тканей родовых путей во время прохождения по ним плода. В зависимости от расположения и степени разрывы могут вызывать серьезные осложнения в послеродовом периоде.

Усилия врачей направлены на снижение количества и тяжести разрывов, но существуют объективные причины, которые пока не позволяют избежать таких травм полностью.

К ним относятся и анатомические особенности, и недостаточная образованность женщин в вопросах беременности и родов.

Строение промежности

Промежность, или тазовое дно, является опорой внутренних органов брюшной полости. Она состоит из трех мышечных слоев:

Наружный слой образует замкнутый контур в форме восьмерки, огибающий анальное и вагинальное отверстия.

Средний слой выглядит как мускульный треугольник.

Внутренняя парная мышца представляет собой мощное вогнутое основание, поддерживающее и защищающее органы брюшной полости.

Ослабление или нарушение целостности мускулатуры промежности может привести к патологическому опущению или выпадению некоторых внутренних органов. Однако перед родами эти уникальные по своему строению ткани сами ослабляются и растягиваются, образуя эластичный туннель, через который проходит плод. В послеродовом периоде качество мышц восстанавливается, и они занимают первоначальное положение.

Причины, виды и лечение разрывов

Причины для разрывов ткане в родах могут быть самыми разными:

• наследственные особенности строения таза и мускулатуры;
• большое расстояние между анусом и вагиной – около 8 сантиметров (высокая промежность);
• накачанные мышцы промежности вследствие длительной профессиональной спортивной деятельности;
• поздние роды после 35 лет;
• рубцовая ткань в области промежности;
• отек вследствие продолжительных потуг;
• стремительность родов;
• невылеченные вульвовагинит или кольпит;
• неправильные действия роженицы во время второго периода потуг.

Локализация разрывов

Вышеперечисленные причины приводят к разрывам различных частей половых органов.

Шейка матки

Разрыв шейки матки появляется вследствие того, что роженица начинает тужиться преждевременно, когда зев матки не полностью раскрыт.

Избежать таких разрывов можно, четко следуя указаниям медицинского персонала во время родов: беременной следует начинать тужиться только после обследования шейки матки акушеркой.

Разрывы шейки бывают трех степеней:

• первая — 1-2 разрыва не более 20 мм;
• вторая — 2-4 разрыва более 20 мм;
• третья — разрывы, которые достигают тела матки и переходят на него.

Такие разрывы ушивают кетгутом, который рассасывается в течение 3 месяцев. Разрыв матки третьей степени перед ушиванием врач обследует вручную для установления длины разрыва.

Чтобы уберечь молодую маму от осложнений, вызванных воспалением травмированных тканей, в послеродовом периоде ей прописывают антибактериальные лекарства.

Нужно знать, что о воспалении говорят зеленовато-желтые выделения с резким запахом.

Если швы разошлись или не были наложены, возникает осложнение в виде выворота шейки матки – эктопии, или эрозии, которая без своевременного лечения часто приводит к онкологическим перерождениям тканей. Еще одно осложнение, связанное с расхождением швов на шейке матки, называется истмико-цервикальной недостаточностью. При этом орган перестает выполнять свою запирательную функцию, что приводит к невынашиванию и прерыванию беременности в 16—18 недель.

Влагалище

Разрывы в области влагалища возникают из-за преждевременных потуг, или когда головка плода продолжительное время не продвигается вперед, растягивая ткани. Для зашивания разрывов влагалища при родах также используется кетгут.

Бывают редкие случаи осложнений в виде воспаления области рубца: в этом случае полость матки соединяется с полостью прямой кишки или мочевого пузыря, формируются так называемые влагалищно-прямокишечные или влагалищнопузырные свищи. Осложнения лечат путем хирургической операции, иссекая ход, соединяющий органы.

Промежность

Такие разрывы возникают из-за недостаточной эластичности тканей промежности или неправильных действий роженицы. Во время высвобождения ребенка акушерка аккуратно сдвигает мышцы промежности сначала с головки, а затем с каждого плечика поочередно. Роженицу просят в это время не тужиться, чтобы дать мышцам промежности плавно растянуться: форсирование родов приводит к разрывам промежности трех степеней:

• первая степень — поврежден небольшой участок кожи промежности и немного слизистая влагалища;
• вторая степень — к вышеперечисленному добавляются разрывы мышц промежности;
• третья степень — повреждения захватывают анальное отверстие и замыкающую мышцу вокруг него;

Сложная картина внутренних разрывов при родах требует непростых решений, поэтому швы накладываются в соответствии с расположением и размером разрыва.

На внутренних повреждениях используют рассасывающийся кетгут, не требующий удаления, а наружные шьют шелком, который примерно через неделю снимается, либо применяют технику глубокого захвата, когда кетгут проходит через несколько слоев тканей.

Осложнения могут проявиться уже после родов вследствие воспаления или расхождения швов – тогда разрывы заживают намного сложнее и изменяют анатомию промежности.

Разрез как способ защиты

Во втором периоде родов роженице оказывается помощь по защите промежности от разрыва. Методику разработали, когда было необходимо, чтобы женщина вскоре после родов могла выйти на работу, а сейчас она применяется как фактор, уменьшающий родовой травматизм.

Однако чрезмерное сосредоточение на защите промежности может привести к родовой травме плода – именно тогда во избежание произвольных разрывов используют направленный хирургический надрез. Был период, когда этой операцией злоупотребляли, что вошло в категорию действий так называемой «акушерской агрессии». В современной медицинской практике считается правильным использование эпизиотомии только в случае страдания плода для экстренного окончания родов.

1. Угроза разрыва, когда врач по синеватому цвету кожи промежности догадывается о скором разрыве и предупреждает тяжелую травму небольшим разрезом, направленным в нужную сторону.
2. Тазовое предлежание. Разрез предназначен для того, чтобы предотвратить возможное ущемление головки в зоне промежности.
3. Ослабленный или недоношенный плод. Разрез обеспечивает устранение с пути плода препятствия, которые он не сможет преодолеть.
4. Внутриутробная гипоксия. Разрез необходим для сокращения бескислородного периода плода.
5. Состояние роженицы, требующее скорейшего окончания периода изгнания.
6. Оперативные роды. Разрез обусловлен необходимостью наложения щипцов.

Направления разрезов

Врач определяет глубину и направление разреза исходя из реальной ситуации и анатомических особенностей женщины.

Эпизиотомия — рассечение в боковом направлении (как направление стрелки на 5 или 8 часов).

Перинеотомия — рассечение в направлении к анальному отверстию.

Значительно реже делают латеральную эпизиотомию — рассечение в сторону (на 3 или 9 часов). Такой разрез проводят исключительно при патологических нарушениях анатомии промежности, когда невозможно сделать иначе.

Перед манипуляцией ткань обрабатывается йодом, а сам разрез (2-3 см) выполняется в момент прорезывания головки медицинскими ножницами.

Обезболивания рассечение не требует, так как во время родовой деятельности ткани промежности утрачивают чувствительность. Операция сопровождается небольшой потерей крови, надрез зашивают после выхода последа.

После отделения и проверки последа проводится тщательный осмотр женщины для выявления разрывов и других повреждений. При небольших разрывах шейки матки восстановление целостности может проводиться без обезболивания; промежность, разрыв влагалища и значительные повреждения матки ушиваются под анестезией.

Послеродовой период и восстановление

После родов, осложненных разрывами или разрезами, необходимо соблюдать некоторые правила:

1. Начинать ходить можно на вторые сутки, если нет специальных указаний, но садиться – только через 7-10 дней, спустя 2-3 дня после снятия шовных нитей. Для таких рожениц в столовых роддомов должны быть предусмотрены столы, за которыми можно есть стоя.
2. При разрывах третьей степени несколько дней следует соблюдать специальную диету без клетчатки, чтобы неделю обходиться без стула. В конце недели необходимо принять слабительное для облегчения дефекации.
3. На пятые сутки после родов можно уже присаживаться на слабо накачанный баллон или на ягодицу, противоположную шву. Садиться на сплошную твердую поверхность запрещается на протяжении 10 дней, но унитаза этот запрет не касается.
4. Через каждые 2-3 часа и после дефекации следует подмываться, производя движения от лобка к анусу, чтобы не внести инфекцию в свежие раны, после чего несколько минут полежать без белья для проветривания и просыхания швов, а затем надеть трусы с чистой сухой прокладкой.
5. После выписки из роддома необходимо продолжать обрабатывать швы зеленкой и слабым раствором марганца. После консультации с врачом можно использовать Бепантен и Солкосерил для быстрого заживления.
6. Кормить младенца рекомендуется лежа в постели на боку.
7. При появлении признаков воспаления или нагноения швов: гиперемия, болезненность, отек, дурно пахнущие выделения – незамедлительно обратиться в роддом или отделение женской консультации.

Предупреждение разрывов

Чтобы не допустить разрывов, беременной женщине следует подготовить мягкие ткани родовых путей к появлению ребенка. Для этого необходимо проконсультироваться с гинекологом, который ведет беременность и будет принимать роды, – если нет противопоказаний, можно ежедневно делать гимнастику для беременных и специальный массаж.

Гимнастика

Упражнение 1. В положении стоя зажать между бедер мяч среднего размера. Сжав и втянув мышцы промежности, сделать 10 шагов назад и вперед. Повторять, постепенно увеличивая нагрузку, от 10 до 30 раз.

Упражнение 2 – “Ножницы”. Лежа на гимнастическом коврике лицом вверх, поднять прямые ноги под углом 45 градусов и выполнять встречные перекрещивающие движения.

Упражнение 3. Лечь на бок, ноги прямо. Сжав и втянув мышцы промежности, поднимать и опускать верхнюю ногу. Повторить на другом боку.

Так же очень эффективны йога и гимнастика Кегеля.

Массаж

Массаж можно выполнять с любым маслом или гелем, не вызывающим раздражения или аллергической реакции.

На чистые руки нужно нанести масло, после чего делать растирающие и растягивающие движения в области промежности, вагинального отверстия и стенок влагалища.

Особенное внимание стоит уделить задней стенке, прилегающей к прямой кишке – именно на нее во время родов придется максимальное давление.

Половой покой после родов с разрывами

Воздержание от секса после родов обусловлено:

• риском инфицирования мест разрывов;
• возможным возобновлением маточного кровотечения;
• болевыми ощущениями у женщины и другими факторами.

После обычных родов заниматься сексом можно спустя 6-8 недель, если нет других указаний врача, а роды, осложненные разрывами, продлевают этот срок до трех месяцев. Это время необходимо для полного заживления швов. Чтобы уменьшить болевые ощущения и ускорить процесс рассасывания келоидных рубцов, можно применять Контрактубекс, Солкосерил и другие мази, рекомендованные гинекологом. В тяжелых случаях, когда послеродовые изменения не поддаются терапевтической коррекции, приходится прибегнуть к хирургической операции.

Разрыв — частая, но не обязательная травма при родах.

Беременная женщина совместно с медицинским персоналом может сделать все возможное, чтобы избежать разрывов.

Если беда все же случилась, не следует отчаиваться – лучше направить все свои усилия на скорейшее выздоровление и радоваться появлению малыша.