Туберкулез костей рентгенологические признаки

Основные рентгенологические признаки туберкулезного поражения кости:

• ранние трофические изменения костной ткани — остеопороз, атрофия кости; они выявляются при сравнительной оценке рентгенограмм симметричных отделов скелета;
• изменения величины суставной щели, межпозвоночных пространств: расширение на ранней стадии процесса, сужение вплоть до исчезновения при последующем его развитии;
• очаговый характер первичной костной деструкции: деструктивный очаг овальной или округлой формы располагается преимущественно в метафизе длинных трубчатых костей, в толще губчатой кости, отграничен тонким ободком более плотной кости, имеет плотные включения — кальцинированные казеозные массы;
• контактный характер костной деструкции: развитие очагов деструкции в эпифизе вследствие разрушения эпифизарного хряща, в смежных телах позвонков в результате разрушения межпозвоночного диска, в смежных костях сустава при разрушении покровного хряща; контактные деструктивные изменения выявляются и уточняются при томографическом исследовании костей и суставов;
• изменение степени плотности теней мягких тканей вблизи очага поражения: при туберкулезе суставов — уплотнение и расширение тени капсулы сустава, появление ограниченных плотных теней в толще мягких тканей конечности — абсцессов; при туберкулезе позвоночника — симметричные шаровидные или веретенообразные утолщения пре- и паравертебральных тканей, расширение и деформация контура большой мышцы поясницы с одной или обеих сторон либо исчезновение ее тени с одной стороны;
• ранние нарушения нормальных анатомических соотношений в пораженных отделах скелета: деформации, нарушения правильной оси конечности, сустава, позвоночника; при туберкулезе суставов — децентрация сустава, подвывихи, вывихи суставных концов, эпифизеолиз различной степени, некроз эпифиза; при туберкулезе позвоночника — спадения и смещения тел позвонков, угловые искривления позвоночного столба.

«Туберкулёз у детей и подростков», Е.Н. Янченко

Клинические проявления Туберкулез кишечника, как правило, развивается медленно. У больных годами существуют различные функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, и только постепенное ухудшение общего состояния, нарастание признаков интоксикации и понижение аппетита позволяют заподозрить специфическое поражение кишечника. Важное диагностическое значение имеет похудание больного, иногда приводящее к истощению. Довольно рано появляются неопределенные и мигрирующие боли в животе, принимающие затем…

Рентгенологическая диагностика Применяют обзорную рентгенографию, томографию костей и суставов, а также специальные исследования с контрастированием полостей, пространств, свищевых ходов с помощью различных контрастных веществ — йодолипола, верографина, урографина. Для определения характера деформации позвоночного канала и степени сдавления спинного мозга при туберкулезном спондилите выполняют пневмомиелотомографию позвоночника с контрастированием субарахноидального пространства кислородом, введенным при люмбальной пункции. Уточнение…

Рентгенодиагностика Исследование начинают с обзорной рентгенографии мочевых путей. Обязательна предварительная подготовка больного: накануне вечером и за 2 … 3 ч до исследования — очистительная клизма; утром — легкий завтрак: чай, кусок булки детям младшего возраста; дети старшего возраста и подростки обследуются натощак. На обзорной рентгенограмме можно выявить очаги кальцинации в паренхиме почек, лимфатических узлах, в…

Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз проводится с вульгарными бородавками, вегетирующей пиодермией, глубокими микозами. Прогноз благоприятный, наступает полное выздоровление. У плотненная (индуративная) эритема была описана Базеном в 1861 г. Заболевание чаще всего встречается у детей старшего возраста и подростков женского пола и молодых женщин. Факторами, способствующими заболеванию, служат охлаждение и нарушения кровообращения нижних конечностей. Обычно в области…

Туберкулез глаз является тяжелым заболеванием и нередко приводит к значительному снижению зрительных функций. Его диагностика и лечение относятся к сложным вопросам фтизиатрии и офтальмологии. Большой вклад в изучение данной проблемы внесли ученые нашей страны. Членом-корреспондентом АМН СССР профессором А. Я. Самойловым создана советская школа фтизиоофтальмологов. В последние десятилетия удельный вес туберкулеза среди различных воспалительных процессов…

Туберкулез костей возникает в результате гематогенного заноса микобактерий в костную ткань при генерализованном инфекционном процессе. Чаще всего туберкулезом костей заболевают дети – в период наиболее интенсивного роста. Поражаются туберкулезом кости, содержащие красный мозг и, как правило, туберкулезные изменения локальны – захватывают одну кость.При туберкулезе поражаться могут любые кости скелета – короткие и длинные, наиболее часто – кости конечностей (эпифизы плечевой, лучевой, большеберцовой, бедренной костей, кости стопы), позвонки, реже – кости черепа (свода и лицевого скелета).

Признаки туберкулеза костей и суставов на рентгенограммах

Вне зависимости от локализации изменений при туберкулезе костей выявляются следующие рентгеновские признаки: в эпифизах трубчатых костей либо в коротких костях ближе к периферии выявляется единичный очаг, имеющий четкие контуры вследствие наличия «полоски» реактивного остеосклероза по периферии – в фазу грануляции. В фазу казеозного расплавления контуры очага становятся нечеткими, а в его структуре могут обнаруживаться секвестры. При длительном течении процесс распространяется на ближайший сустав, вызывая деструкцию суставных поверхностей. При туберкулезе у детей в период роста – до закрытия эпифизарных ростковых зон – наблюдается укорочение конечности в длину, ее деформация.

На рентгенограммах при туберкулезном артрите можно обнаружить изменение структуры кости в виде атрофии костных «балок», затем – сужение суставной «щели» с постепенной деструкцией суставных поверхностей, подвывихами и вывихами в суставе. Для туберкулезного артрита характерно длительное течение – десятки лет – с чередованием периодов обострения и ремиссии, с формированием анкилоза в итоге.Частота туберкулеза различных суставов неодинакова. Так, чаще при туберкулезе поражаются тазобедренный сустав, намного реже – коленный, голеностопный, сустав кисти.

Туберкулез тазобедренного сустава (туберкулезный коксит)

Участки поражения костной ткани при туберкулезе тазобедренного сустава на рентгенограммах могут быть выявлены в шейке, головке или вертелах бедренной кости, в телах и отростках лонной и седалищной костей, в подвздошной кости. На рентгенограммах при туберкулезе тазобедренного сустава кроме очагов деструкции костной ткани можно наблюдать сужение суставной рентгеновской «щели», деструкцию костей, формирующих суставные поверхности, в различной степени выраженные признаки остеопороза, а также атрофические изменения костной ткани, подвывих головки бедренной кости либо полный ее вывих.Туберкулез тазобедренного сустава может осложняться абсцедированием и возникновением натечников, распространяющихся по мягким тканям бедра, по ходу межмышечных пространств, выполненных жировой клетчаткой.

Туберкулез тазобедренного сустава на рентгенограммах: слева – с локализацией очага в большом вертеле бедренной кости, справа – с вовлечением в процесс сустава целиком

Деструкция седалищной кости при туберкулезе

Туберкулез коленного сустава (туберкулезный гонит)

Деструктивные изменения при туберкулезе коленного сустава на рентгенограммах выявляются чаще всего в эпифизе бедренной кости, несколько реже – в надколеннике, еще реже – в большеберцовой кости. Вокруг очагов может быть выявлена «полоска» затемнения – при длительном течении и хронизации процесса, либо ее может не определяться – при нарастании остроты процесса. Определяется также остеопороз, костная атрофия, узурации в местах пикрепления оболочки сустава, в последующем – деструкция суставных поверхностей – вплоть до развития контрактуры и анкилоза.

Туберкулезный гонит на рентгенограммах: видна выраженная деформация коленного сустава, признаки костной атрофии и остеопороза, контактная деструкция суставных поверхностей

Туберкулез голеностопного сустава

На рентгенограммах при туберкулезе голеностопного сустава очаг деструкции выявляется в таранной кости либо в большеберцовой кости (реже). Часто при данной локализации туберкулеза поражается не изолированно голеностопный сустав, а также подтаранный сустав и другие суставы стопы.Остеопоротические изменения костей плюсны и предплюсны, голеностопного сустава резко выражены.

Слева – участок деструкции локализован в пяточной кости, справа – в 1 плюсневой кости

Туберкулез плечевого сустава

Протекает обычно в виде т. н. «сухой костоеды», которая характеризуется склерозированием суставной капсулы, образованием узураций в местах ее прикрепления к кости и уменьшением объема полости сустава. Дифференциальная диагностика туберкулеза плечевого сустава проводится с гнойным артритом, остеомиелитом, опухолями – первичными и метастазами, ревматоидным артритом, асептическим некрозом головки плечевой кости.

Участок деструкции плечевой кости на рентгенограмме («сухая костоеда») при туберкулезе

Туберкулез локтевого сустава

Очаг деструкции при туберкулезе данной локализации можно обнаружить в локтевой кости, реже – в плечевой кости. Поражение лучевой кости при туберкулезе локтевого сустава нехарактерно, однако может иметь место при распространенной патологии. Очаги в костях по типу казеозного некроза сопровождаются периостальной реакцией, развитием костной атрофии и остеопороза – при хроническом течении.

Очаг деструкции локтевой кости при туберкулезе

Туберкулез лучезапястного сустава

Изменения при туберкулезе лучезапястного сустава могут быть выявлены рентгеновским способом как в лучевой кости, так и в костях запястья и в пястных костях.

Туберкулез лучезапястного сустава. На рентгенограмме виден участок деструкции лучевой кости, тотальное разрушение костей запястья

Туберкулезный спондилит (туберкулез позвоночника)

Туберкулезный спондилит – форма туберкулеза костей, которая наиболее часто встречается у детей в возрасте до 5 лет. Наиболее характерна для туберкулезного спондилита локализация очагов деструкции в грудных позвонках, затем – в поясничных, крестцовых и шейных. Поражение позвонков всегда множественное, локализация каверн у взрослых – по периферии, у детей – в центре тела позвонка (в связи с особенностями кровоснабжения). На рентгенограмме при туберкулезе позвонков можно выявитьнарушение их структуры и формы (позвонок становится клиновидным вследствие патологического перелома), а также изменения паравертебральной клетчатки (уплотнение и расширение ее за счет инфильтрации и отека), а также наличие паравертебральных натечников.

Признаки туберкулеза позвонка на рентгенограмме – слева. Данное состояние небходимо дифференцировать с неинфекционным спондилитом, компрессионным переломом тела позвонка, остеохондропатией Кальве (у детей) или Кюммеля (у взрослых). Справа – обызвествленный туберкулезный натечник в паравертебральной клетчатке

Получите мнение независимого врача по Вашему снимку

Пришлите данные Вашего исследования и получите квалифицированную помощь от наших специалистов

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

2. ОБЩАЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА КОСТЕЙ

Рентгенологическому исследованию принадлежит одно из первых мест среди методов распознавания и изучения внесуставного туберкулеза костей. Нет почти ни одного вопроса костного туберкулеза, который на данном этапе не включал бы в себя и обязательное рентгенологическое исследование, который мог бы быть решен на высоком научном уровне вне рамок рентгенологической заинтересованности. Стоит только хотя бы перелистать хорошую современную книгу, посвященную клинике костного туберкулеза, чтобы сразу же создать себе впечатление, что в значительной степени эта книга может быть названа книгой по клинической рентгенологии костного туберкулеза. Конечно, клиническая диагностика в типичных случаях, когда уже имеются налицо все характерные признаки, до свищей включительно, обычно не оставляет никаких сомнений в смысле этиологии процесса и не нуждается для этого в рентгеновых лучах. Однако наиболее приближающееся к анатомической картине представление о форме, положении, размерах очага, об осложнениях в самом очаге и в окружающих тканях дают только рентгенограммы, которые являются поэтому в каждом отдельном случае незаменимыми. Нередко в практической работе диагноз устанавливается впервые именно на основании снимков, особенно в более ранних случаях заболевания, когда клинические симптомы не дают еще уверенности, например, когда температура еще нормальна, и имеется лишь небольшая припухлость мягких тканей, когда отсутствуют свищи, болезненность. Неудивительно, что рентгенологическое исследование стало в последние годы и методом выявления скрыто протекающего костного туберкулеза, во всяком случае какой-то части имеющихся костных очагов.

Рис. 132. Типичный туберкулезный очаг в дистальном мета-эпифизе лучевой кости с центральным секвестром. Частичное разрушение крючковатой, головчатой, полулунной и ладьевидной костей с туберкулезным интеркарпальным артритом. Регионарный остеопороз. Клинически — значительная припухлость в лучезапястной области, ограничение подвижности и небольшая болезненность, нарастающие постепенно в течение 8 месяцев у 18-летней девушки. Свищей нет.

Принципиальным недостатком рентгенологического метода следует считать то обстоятельство, что очень ранние изменения в кости, когда костные балки еще мало разрушены грануляционной тканью, на снимках изображаются недостаточно характерно, или даже могут оставаться и вовсе незамеченными. Для ранней рентгенодиагностики туберкулеза кости анатомо-технические предпосылки менее благоприятны, чем при туберкулезе легких. Патологический продукт, развиваясь, в легочной ткани, вытесняет воздух из альвеол, и сразу же на светлом легочном фоне создаются условия для контрастности. Не то происходит в костях. Безразлично, нормальная или патологическая „мягкая” ткань заполняет пространства между отдельными балками. Казеозные массы здесь замещают лишь костный мозг, костные трабекулы на рентгенограмме сами по себе одинаковы независимо от того, живы ли они или омертвели, и пока трабекулы целы, костный очаг рентгенологически неопределим даже на снимках с тонких костных распилов. Поэтому отрицательная рентгенодиагностика имеет в общем меньшую ценность, чем положительная, в особенности в тех ранних случаях, когда длительность заболевания не превышает нескольких месяцев.

Рис. 133. Ограниченный туберкулезный очаг в основании III плюсневой кости с небольшим центральным секвестром. Переход на метадиафиз кости, а также на соседние суставы. Клинически — 4 месяца назад на тыле стопы у 20-летнего мужчины появились припухлость, болезненность и вскоре открылся свищ. Остеопороза нет. Больной продолжает работать.

Кроме того, не следует слишком примитивно и упрощенчески рассматривать рентгенологические изображения в качестве непосредственного прямого выражения гистологических картин. Эти методы по существу друг друга во всех деталях не повторяют, и между ними ставить знак равенства попросту нельзя. Не только количественные, но и многие особенно важные для клиники качественные проявления в эволюции туберкулезного очага в кости не находят адекватного отражения на рентгенограммах. Сами по себе рентгенологические данные должны расцениваться как несостоятельные для тонкой количественной и особенно качественной характеристики костных поражений вообще и туберкулезных в частности и в особенности. Мы всегда более чем сдержанно относились к идентификации рентгенологических и микроскопических данных, например к определению фазовости патологических процессов на основании одних лишь рентгенологических данных, и считаем их научно недостаточно обоснованными. В этом отношении большую научную ценность представляют весьма тщательно выполненные и поучительные сопоставления макро- и микроскопических срезов с рентгенологическими картинами, опубликованные в 1956 г. Т. А. Кузнецовой на показательном примере 50 случаев пораженных туберкулезом и резецированных больших вертелов.

В типичных случаях грануляционный туберкулезный костный очаг дает на рентгенограммах чрезвычайно характерную картину, имеющую громадное диагностическое значение (рис. 132 и 133). Очаг прежде всего, как уже известно, гнездится в губчатом веществе; в каждой кости, которую поражает туберкулез, очаг имеет свое излюбленное место. Фокус располагается то в более центральных, то в более поверхностных отделах. Как правило, он является изолированным и солитарным. Туберкулезный очаг — это дефект в кости. Вследствие разрушения костных балок структурный рисунок губчатого вещества исчезает, и костный туберкулезный фокус представляет собой на снимке более светлый смазанный бесструктурный участок. Форма очага представляется либо округлой, либо несколько овальной, иногда слегка многоугольной, а также клиновидной. В редких случаях очаг удлинен в виде изогнутого канала, напоминающего червоточину. Размеры солитарного очага только в виде исключения превышают 1,2 —1,8—2,5 см в диаметре. Контуры очага с внутренней стороны всегда изъедены или зазубрены и нередко ограничены; наружные контуры очага, отделяющие его от соседней костной ткани, также расплывчаты; резкого ограничения, соответственно гистологической картине, т. е. постепенному разрушению грануляциями единичных трабекул, и быть не может. Остеосклероз вокруг фокуса обыкновенно отсутствует, иногда, однако, особенно при фунгозной фазе, костные стенки могу г быть слегка склерозированы, т. е. затемнены и бесструк-турны. Остеосклеротический костный вал вокруг туберкулезного очага почти всегда хорошо выражен при открытых, вторично инфицированных казеозных формах. Как раз исследования Т. А. Кузнецовой показывают, что зона затемнения вокруг очага деструкции представляет собой довольно сложное морфологическое и скиалогическое образование и далеко не всегда оказывается при микроскопическом контроле подлинной зоной склероза, которая будто бы свидетельствует об отграничении очага в стадии затихания процесса. Рентгено-гистологические параллели учат тому, что даже заметно утолщенные костные балки не служат надежным препятствием, „барьером” для распространения туберкулезной гранулемы, а сами легко подвергаются некрозу и резорбции. И, кстати сказать, отсутствие этого „остеосклеротического ободка” не исключает затихания очага.

Очень ценным в диагностическом отношении рентгенологическим признаком туберкулеза является наличие секвестра, который в ряде случаев хорошо виден в центре очага. Туберкулезный секвестр имеет округлую форму, небольшие размеры и очень похож на тающий в чае кусочек сахара, он очень хрупок и легко раздавливается между пальцами. Так как в самом секвестре главная масса костного вещества вследствие его омертвения больше не разрушае1ся и только периферические его отделы рассасываются благодаря деятельности грануляций, кругом же костные стенки все больше и больше замещаются соединительной тканью и распадом, на снимке тень секвестра выделяется своей повышенной интенсивностью. В центре, таким образом, лежит более темный участок некротического костного вещества, окруженный более светлой каймой грануляций или распада. При очень небольших размерах секвестра, а также при неблагоприятных технических условиях исследования, как, например, при рентгенографии глубоко расположенной кости, секвестр на рентгенограммах может оставаться незамеченным. Его выявлению может способствовать томографическое исследование.

Клиническое значение обнаруженного рентгенологически секвестра не следует преувеличивать. Секвестр не является обязательным признаком неблагоприятного, тяжелого течения процесса. Сравнительно крупные секвестры, как это показывают контрольные повторные рентгенологические исследования, могут при туберкулезе под влиянием современных консервативных методов лечения рассасываться. Даже крупные туберкулезные некротические очаги не всегда обязательно секвестрируются. Омертвевший очаг может целиком организоваться, т. е. прорастать соединительной тканью, которая впоследствии окостеневает. Таким образом, может наступить восстановление нормальной костной структуры. Этой способностью туберкулезный секвестр в принципе отличается от остеомиелитического секвестра, и Аксхаузен (Axhausen) идет так далеко, что предлагает вовсе отказаться от названия „туберкулезный секвестр” и заменить его термином „ограниченный туберкулезный костный некроз”.

Одним из наиболее частых и важных симптомов туберкулезного поражения костно-суставного аппарата является остеопороз. Причина остеопороза, а при дальнейшем развитии процесса — истинной атрофии при костном туберкулезе не может считаться во всех деталях окончательно выясненной. Одно во всяком случае сейчас больше не вызывает сомнений — это ведущее влияние нервной системы на возникновение и течение этого сложного процесса, и весь этот процесс должен рассматриваться как рефлекторный нейротрофический.

Степень остеопороза в общем соответствует степени бездеятельности, которая вызвана либо болезненностью, либо терапевтическими мероприятиями. Поэтому степень этой так называемой атрофии не может служить абсолютным прямым показателем тяжести или активности процесса, а только в основном пропорциональна иммобилизации. Необходимо подчеркнуть, что именно при внесуставном туберкулезном остите остеопороз может быть очень слабо выражен или, по крайней мере в первые месяцы, т. е. в начале заболевания, вовсе отсутствовать. Это и понятно, так как изолированный солитарный глубоко лежащий под чувствительной надкостницей туберкулезный очаг, не распространяющийся на сустав, далеко не всегда бывает болезненным. Практически для распознавания важно, что наличие местного или регионарного остеопороза говорит в пользу туберкулезного характера процесса, отрицательный же симптом большого значения не имеет, так как туберкулезный кариозный фокус совместим с нормальной структурой соседних костей.

Ценнейшим диагностическим признаком туберкулезного остита является отсутствие периостита — корковый слой кости сохраняет нормальную толщину или даже вследствие остеопороза несколько истончен, и наружная поверхность кости совершенно свободна от периостальных наслоений (рис. 134). С первого взгляда отсутствие периостальной реакции при хронически протекающем заболевании, да еще в детском и юношеском возрасте, когда сочная и богатая сосудами надкостница обладает большой активностью, кажется противоречивым. Объясняется это главным образом законами локализации туберкулезного очага. Короткие кости частично вовсе не имеют надкостничного покрова, когда они своими хрящевыми поверхностями участвуют в образовании суставов, или же они покрыты тончайшей малодеятельной периостальной пленкой. То же самое относится и к эпифизарным концам трубчатых костей, являющимся местом эпифизарного роста в длину, а не периостального роста — роста в толщину. И действительно, при поражении диафизов, как мы увидим ниже, и при туберкулезе может наблюдаться чрезвычайно пышный периостит.

Туберкулез кости по сравнению с другими хроническими инфекционными заболеваниями является преимущественно деструктивным процессом, с очень слабо выраженными реактивными и репаративными явлениями; разрушающий фактор при туберкулезе резко преобладает над созидающим, и рентгенологически при типичных формах костного туберкулеза остеосклероз и оссифицирующий периостит отсутствуют. Некоторое ускорение появления ядер окостенения, а также более быстрое окостенение эпифизарных хрящей в области туберкулезного очага может быть объяснено нейротрофическими нарушениями, обусловлено, вероятно, гиперемией в окружности воспалительного очага и свойственно также другим хроническим инфекционным заболеваниям костей и суставов. В результате, как это показали главным образом исследования Л. С. Трегубова, конечность на пораженной стороне может при туберкулезе удлиняться, понятно, лишь в том случае, если основной процесс не повлек за собой разрушения росткового энхондрального аппарата. Если пользоваться точными методами рентгенологического определения длины кости, хорошо в настоящее время разработанными, отказавшись от обычной грубой оценки разницы в длине одноименных костей на глаз (т. е. прибегнуть к орторентгенографии, телерентгенографии специально приспособленной однощелевой кимографии и т. п.), то можно на высоте заболевания, как правило, установить временное довольно существенное увеличение роста длинной трубчатой кости на больной стороне в пределах до б—8—10 мм.

Рис. 134. Старческий костно-суставной туберкулез. Бактериологически доказанный туберкулезный процесс у 72-летней женщины с 5-летней давностью заболевания. Туберкулезная костная каверна с характерным секвестром. 7 месяцев назад открылись свищи. Полное отсутствие периостита. Значительный деструктивный радиокарпальный артрит.

Напомним в этой связи также о результатах крайне интересных рентгенологических исследований А. П. Гущина, показавшего весьма значительные, глубокие изменения роста и развития всего скелета, но главным образом нижних конечностей, у детей, страдающих местным туберкулезным поражением— спондилитом, кокситом и т. п. После длительной иммобилизации наступает задержка развития, а также большая структурная перестройка костно-суставного аппарата вне основного очага поражения и даже очень далеко от него. Эти так называемые отраженные изменения не ограничиваются одним только скелетом, а распространяются и на все мягкие ткани конечностей. Природа этой своеобразной „генерализации” процесса в скелете, естественно, нейротрофическая — эти глубокие трофические изменения могут быть объяснены только нарушениями регуляции со стороны центральной нервной системы. Рентгенодиагностика туберкулезного остита в некоторых костях представляет патогномоничную картину, и дифференциальной диагностики для рентгенолога собственно не существует. Такова, например, картина фокуса в пяточной кости (рис. 135). Здесь очаг гнездится либо в типичном месте — в нижнезаднем отделе тела кости, либо в более редких случаях — в передней части, под и несколько кзади от sinus tarsi. В пяточной кости секвестрация почти никогда не отсутствует, процесс остается ограниченным больше чем в 2 / ₃ всех случаев, иногда же перебрасывается на соседние кости. Так же проста диагностика изолированного костного очага в передних предплюсневых костях и в основаниях плюсневых костей, а также при более редкой локализации в запястных костях.

Рис. 135. Туберкулез пяточной кости при типичной клинической картине. Заметный остеопороз стопы.

Иногда туберкулезное поражение кости проявляется рентгенологически в симптомокомплексе, который до известной степени противоположен обычной картине грануляционного разрушения (рис. 153, 154 и 155). Туберкулезный очаг обрисовывается не в виде очага просветления, а, наоборот, он выступает в виде сплошь затемненного участка. Это имеет место при казеозной инфильтрации губчатого вещества. Вследствие полного перерыва питания кости и некроза костной ткани временно прекращаются ассимиляционные и диссимиляционные процессы, и пораженный участок кости сохраняет более или менее нормальную интенсивность тени. Кругом же, в живых тканях, прогрессирует остеопороз, влекущий за собой все возрастающую прозрачность соседних костей. В результате на светлом, стеклянном остеопоротическом фоне одна только пораженная косточка выделяется относительно затемненным островком.

Эта рентгенологическая картина чаще всего наблюдается в детском возрасте, когда остеопороз развивается быстро, еще прежде чем наступили деструктивные изменения или секвестрация в основном очаге. Излюбленной локализацией служит одна из костей предплюсны — кубовидная, ладьевидная, иногда и таранная или пяточная, причем затемняется на снимке часть кости или вся кость целиком. Нам известны не столь уж редкие случаи смешения этой атипичной картины костного туберкулеза с опухолевым процессом, притом скорее рентгенологами, чем клиницистами.

Некоторые затруднения может доставить чтение рентгенограмм при резко ограниченных туберкулезных очагах в суставных концах трубчатых костей. В большеберцовой кости очаг располагается в одном из метафизов, чаще в проксимальном, а также в эпифизах; в плечевой кости — в области sulcus bicipitalis; в бедренной кости — в головке, реже в шейке, а также в наружном или реже во внутреннем мыщелке; в локтевой кости поражается локтевой отросток, в лучевой — дистальный метафиз; малоберцовая кость лишь редко содержит туберкулезный костный изолированный очаг.

Рис. 136. Изолированный туберкулезный очаг в шейке правого бедра с секвестрацией и надкостничной реакцией двухмесячной давности у двухлетнего ребенка.

При поражении метафизов рентгенограмма имеет много сходства с ограниченным гнойным очагом, который и с анатомической, и с клинической стороны очень напоминает во всех отношениях туберкулезный остит (рис. 136). Оба очага могут иметь треугольную форму с основанием, прилегающим к эпифизарному хрящу. Различие заключается главным образом в том, что гнойный остеомиелитический фокус окружен плотными склерозированными стенками, весь метафиз утолщен благодаря периостальным наслоениям, обычно также процесс распространяется вдоль кости в противовес изолированному небольшому деструктивному туберкулезному очагу, лежащему среди мало измененной или разреженной костной ткани. Редкие случаи так называемых туберкулезных гнойников или, лучше, костных каверн (рис. 134, 137) могут быть очень похожи на хронический гнойный абсцесс Броди (Brodie). Здесь для дифференциальной рентгенодиагностики важно, что туберкулезный очаг обычно содержит секвестр, который отсутствует при абсцессе Броди; далее, туберкулезный фокус не достигает таких больших размеров, как вульгарный гнойный абсцесс, не имеет такой правильной шаровидной формы, таких гладких контуров и не окружен таким плотным остеосклеротическим валом. С клинической стороны к этому еще присоединяется свищ при туберкулезе, никогда не бывающий при гнойнике Броди. Кроме того, туберкулезный фокус обычно переходит на полость сустава, чего не бывает при гнойном абсцессе, несмотря на длительное — в течение десятков лет —- тесное соседство с суставной щелью.

От гуммы и метатифозного фокуса туберкулезный очаг отличается своей глубокой локализацией в губчатом веществе, и главным образом отсутствием того резкого уплотнения костной ткани в окружности фокуса разрушения и значительного оссифицирующего периостита, которые так характерны для сифилиса и послетифозных поражений кости. Опухоли костей и костные кисты, которые клинически еще могут симулировать туберкулезный процесс, рентгенологически в счет не идут — их рентгенологические признаки слишком характерны сами по себе.

Рис. 137. Туберкулезный метафизарный кавернозный остит у 15-летнего юноши 14-месячной давности. Доказан бактериологически. В анамнезе туберкулезный перитонит. Отчетливая периостальная реакция. Первоначальный ошибочный диагноз — абсцесс Броди, но открылся характерный туберкулезный свищ. А— прямая рентгенограмма; Б — боковая рентгенограмма.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.