Ваарт терапия вич

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) — метод терапии ВИЧ-инфекции (ВИЧ относят к семейству ретровирусов), состоящий в приёме нескольких противовирусных препаратов. Благодаря эффективному действию терапии ВИЧ-положительные люди могут вести нормальный образ жизни [1] , а также не способны передать ВИЧ другим людям никаким образом, в том числе при незащищенном половом контакте [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] .

Действие ВААРТ заключается в том, что ВИЧ-положительный человек достигает нулевой вирусной нагрузки [14] , вследствие чего качество и продолжительность его жизни ничем не отличается от ВИЧ-отрицательных людей [15] [16] . ВААРТ также позволяет ВИЧ-положительным родителям естественным путем зачать и родить здорового ребёнка [17] .

Наиболее современные варианты терапии практически не имеют побочных эффектов, безопасны для человека и состоят в приёме одной таблетки в сутки [18] [19] либо одной инъекции в один или два месяца [20] [21] [22] .

Содержание

Цели терапии [ править | править код ]

• Вирусологическая — основная цель состоит в том, чтобы остановить воспроизведение вируса в организме. Показателем этого служит снижение вирусной нагрузки за 4 недели более чем в 10 раз, до менее 20—50 копий/мл за 16—24 недель, удержание её на этом уровне как можно дольше.
• Иммунологическая — восстановить состояние иммунной системы. Когда вирусная нагрузка резко снижается, организм получает возможность постепенно восстановить количество CD4-лимфоцитов и, соответственно, адекватный иммунный ответ [1] .
• Клиническая — увеличить продолжительность и качество жизни ВИЧ-положительного [1] . Приём терапии в большинстве случаев избавляет человека от развития СПИДа, а значит, заболеваний, которые могли бы ухудшить его жизнь и даже привести к гибели. Поскольку количество вирусов в крови и тканях резко уменьшается, становится менее опасен незащищенный половой акт [23][24] , а значит, и возможность зачать ребёнка.

Принцип действия [ править | править код ]

Главной проблемой подавления вируса иммунодефицита человека является его высокая мутагенность, то есть способность варьировать свою РНК и таким образом вырабатывать жизнеспособные мутации даже в неблагоприятных условиях. Основой ВААРТ является метод применения нескольких препаратов одновременно для подавления различных стадий развития вируса [1] . До разработки тритерапии использовался лишь один препарат (первоначально это был т. н. AZT — зидовудин), к которому вирус быстро приспосабливался. Применение трёх препаратов позволяет эффективно подавлять не только имеющуюся в организме разновидность вируса, но и мутантные формы, появляющиеся во время болезни [25] .

Комбинация препаратов собирается из двух, трёх или четырёх компонентов. По принципу действия все компоненты делятся на следующие группы: ингибиторы обратной транскриптазы трех видов — нуклеозидные, нуклеотидные и ненуклеозидные, ингибиторы протеазы, ингибиторы интегразы, ингибиторы слияния (ингибиторы фузии), ингибиторы рецепторов. В последнее время ведутся активные испытания ещё одной перспективной группы, не имеющей собственного названия, препараты которой будут являться мутагенами для ВИЧ и приводить к его гибели путём накопления в его геноме ошибок, не совместимых с дальнейшей жизнедеятельностью. [26]

Вирус может выработать устойчивость к определенному препарату, если он принимается нерегулярно или в недостаточных дозах. Такую устойчивость принято называть резистентностью. Существуют штаммы (разновидности) вируса, резистентные к препаратам того или иного класса; мутации резистентности постепенно накапливаются — резистентные штаммы становятся более распространёнными. Если пациент инфицирован штаммом ВИЧ, устойчивым по отношению к препаратам нескольких классов, подобрать эффективный вариант ВААРТ и тем самым отложить наступление стадии синдрома приобретённого иммунного дефицита становится очень затруднительным [27] .

Режим приёма [ править | править код ]

Терапия требует чёткого соблюдения графика приёма (в определённый час или за заданное время до или после еды). Нельзя пропускать приемы препаратов, нельзя принимать уменьшенные или увеличенные дозы в случае пропуска. Все это создаёт большую нагрузку на ВИЧ-положительного, поэтому перед началом терапии её режим обсуждается на приёме у врача, а состав препаратов может быть скорректирован. Если человек принимает наркотики, то, согласно распространенному мнению [28] , ему может быть трудно выдерживать график приёма [29] , что уменьшает эффективность терапии.

Зависимость вирусологического ответа на ВААРТ от степени соблюдения пациентом режима лечения (данные на 2000 год) [30] :

Число принятых доз/число назначенных доз	Вирусная нагрузка 95 %	78 %
90—95 %	45 %
80—90 %	33 %
70—80 %	29 %
[31] . Для однократного приёма одобрены такие препараты как: диданозин, абакавир, тенофовир, ламивудин, эмтрицитабин, эфавиренз, атазанавир, атазанавир/ритонавир, лопинавир/ритонавир, фосампренавир/ритонавир [32] .

Доступность терапии [ править | править код ]

В России расходы на лечение ВИЧ-инфицированных пациентов оплачиваются государством из федерального бюджета [33] , часть средств выделяется субъектами РФ из регионального бюджета [34] . Большинство этих препаратов внесено в перечень ЖНВЛП. Данные препараты бесплатно выдаются пациентам, которым, по медицинским показаниям, необходим прием АРВ-терапии, в специализированных медицинских учреждениях (СПИД-центрах, инфекционных больницах). Однако не все пациенты, нуждающиеся в лечении, могут получить препараты из-за недостаточного финансирования [35] [36] и высоких цен, а также сложностей процедуры проведения закупок по Федеральный закон Российской Федерации от 05 апреля 2013 № 44-ФЗ [37] . В свободную продажу эти препараты не поступают.

В настоящее время на фармацевтическом рынке появляется всё больше наименований менее дорогих антиретровирусных препаратов, так называемых дженериков. Это воспроизведённые препараты — аналоги оригинальных лекарственных средств, у которых, в свою очередь, закончилось действие патента.

В 2014 году годовой курс лечения одного больного, в зависимости от сложности протекания заболевания, стоил в России от 60 до 300 тысяч рублей [38] (в конце 1990-х годов — до 10—15 тыс. долларов [1] [39] ). Принимать эти лекарства люди должны не просто ежедневно, но и по часам. И если человек по какой-то причине пропустил приём лекарств, то потом ему понадобятся более дорогие препараты. При лечении ВИЧ-инфекции назначается три или четыре препарата, для пожизненного приёма. Моно- или битерапия исключена. В регионах Российской Федерации периодически возникают перебои с препаратами, о чём пациенты и врачи могут сообщать на сайт инициативной группы «Пациентский контроль» и «Международной коалиции по готовности к лечению ITPCru», http://pereboi.ru/.

Проблема высокой стоимости решается в разных странах по-разному. В США и Европе существуют медицинские страховки, предусматривающие оплату ВААРТ, в Бразилии волевым методом было разрешено копирование зарубежных лекарств (игнорируя патентную защиту) и налажен выпуск дешёвых препаратов. Тем не менее в большинстве регионов, где нужда в тритерапии наиболее высока — в Африке (в некоторых странах количество ВИЧ-положительных достигает 30 % населения) и Латинской Америке — она по-прежнему недоступна в необходимых объёмах. Развитые страны выделяют значительные суммы на поддержку закупок лекарств для бедных регионов [1] .

История разработки [ править | править код ]

Первым широко используемым препаратом стал зидовудин, который был синтезирован в 1964 году. Стал широко использоваться с 1987 года, после клинических испытаний, проведённых в 1985 году [40] и доказавших его эффективность в борьбе с ВИЧ. Первые ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы были созданы в начале 1990-х годов и тогда же начали широко применяться [41] .

Поскольку эффективность тритерапии (по сравнению с монотерапией) была чрезвычайно высокой, а эффект — длительным, первое время её назначали всем ВИЧ-положительным сразу после постановки диагноза. Впоследствии эта практика была прекращена ввиду её избыточности. В настоящее время значительные усилия прикладываются для поиска различных способов подавления вируса, а также практические испытания чрезвычайно перспективного типа препаратов — ингибиторов слияния [42] .

Кроме того, ведутся активные поиски и других лекарственных средств, способных замедлить или прекратить эпидемию ВИЧ: вакцины, средств защиты при половом акте, методов постконтактной защиты (лекарств, которые принимают сразу же после опасного контакта для уменьшения вероятности передачи) [1] [26] .

Классы препаратов антиретровирусной терапии [ править | править код ]

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы [ править | править код ]

К классу нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы относится самый первый антиретровирусный препарат, одобренный для лечения ВИЧ-инфекции. Механизм действия этого класса препаратов основан на конкурентном подавлении обратной транскриптазы — фермента ВИЧ, который обеспечивает создание ДНК на основе РНК вируса. Большинство этих препаратов являются аналогами нуклеозидов, отличаясь от них лишь небольшим изменением в молекуле рибозы. Встраивание их в синтезирующуюся цепь ДНК приводит к прекращению её синтеза из-за неспособности этого соединения образовывать фосфодиэфирную связь. Зидовудин и ставудин представляют собой аналоги тимидина, эмтрицитабин и ламивудин — аналоги цитидина, диданозин — аналог инозина, абакавир — аналог гуанозина. Тенофовир и фосфазид представляют собой аналоги нуклеотидов. Нецелесообразно комбинировать препараты, являющиеся аналогами одного и того же нуклеозида, так как они конкурируют за один и тот же участок связывания [43] .

В целом нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы хорошо переносятся, однако способны вызывать отдалённые побочные эффекты (угнетение костного мозга, лактацидоз, полинейропатию, панкреатит, липоатрофию). Эти эффекты нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы обусловлены токсическим действием на митохондрии. Встраивание «дефектных» нуклеозидов нарушает метаболизм митохондрий, и они разрушаются. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы существенно отличаются друг от друга по выраженности токсического действия на митохондрии. Например, абакавир и ламивудин менее токсичны, чем ставудин или диданозин, а зальцитабин по этой причине вовсе исчез из арсенала антиретровирусных средств. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы большей частью выводятся почками, поэтому в лекарственные взаимодействия вступают относительно редко [43] .

Препарат [26] [44]	Аббревиатура	Торговые названия
Абакавир	ABC	Зиаген, Олитид
Диданозин	ddI	Видекс
Зальцитабин (англ.) русск.	ddC	Хивид
Зидовудин	AZT, ZDV	Азидотимидин, Зидо-Эйч, Зидовирин, Зидовудин-Ферейн, Ретровир, Тимазид, Виро-Зет
Ламивудин	3TC	Зеффикс, Эпивир, Эпивир ТриТиСи, Гептавир-150, Виролам, Ламивудин-3ТС, Амивирен
Ставудин	d4T	Актастав, Веро-Ставудин, Зерит, Стаг, Вудистав, Ставудин
Тенофовир	TDF	Виреад, Тенвир
Фосфазид	PhAZT	Никавир
Эмтрицитабин	FTC	Эмтрива
Абакавир+Ламивудин	ABC/3TC, KVX	Кивекса (Эпзиком в США)
Тенофовир/эмтрицитабин	TDF/FTC, TVD	Трувада
Фосфазид+ламивудин	PhAZT/3TC	Фосфаладин
Зидовудин+Ламивудин	ZDV/3TC, CBV	Комбивир, Вирокомб, Дизаверокс
Зидовудин+Ламивудин+Абакавир	ZDV/3TC/ABC, TZV	Тризивир

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы [ править | править код ]

Воздействуют на обратную транскриптазу.

Препарат [44]	Аббревиатура [45]	Торговые названия
Делавирдин	DLV	Рескриптор (не зарегистрирован в РФ)
Невирапин	NVP	Вирамун
Эфавиренз	EFV	Стокрин, Сустива, Регаст
Этравирин	ETR	Интеленс
Рилпивирин	RPV	Эдюрант, а также компонент комбинированного препарата Эвиплера
Элсульфавирин	Элпида

Ингибиторы протеазы [ править | править код ]

Ингибиторы протеазы блокируют фермент протеазу вируса, который расщепляет полипротеины Gag-Pol на отдельные белки.

Препарат [44]	Аббревиатура	Торговое название
Ампренавир	APV	Агенераза
Атазанавир	ATV	Реатаз
Индинавир	IDV	Криксиван
Лопинавир/ритонавир	LPV/r	Калетра
Нелфинавир	NFV	Вирасепт
Ритонавир	RTV, /r	Норвир, Ринвир, Ритонавир
Саквинавир-INV	SQV-INV	Инвираза (саквинавир в мягких желатиновых капсулах)
Саквинавир-МЖК	SQV-FTV	Фортоваза (выпуск прекращён в 2006 году)
Типранавир	TPV	Аптивус
Фосампренавир	FPV	Лексива/Телзир
Дарунавир	DRV	Презиста

Ингибиторы интегразы [ править | править код ]

Ингибиторы интегразы блокируют фермент вируса, участвующий во встраивании вирусной ДНК в геном клетки-мишени с образованием провируса.

Препарат [46]	Аббревиатура	Торговое название
Ралтегравир	RAL	Исентресс
Долутегравир	DTG	Тивикай, а также компонент комбинированного препарата Триумек (не зарегистрирован в РФ)
Элвитегравир	EVG	Витекта, а также компонент Стрибилда (не зарегистрирован в РФ)

Ингибиторы рецепторов [ править | править код ]

Ингибиторы рецепторов препятствуют проникновению ВИЧ в клетку-мишень, воздействуя на корецепторы. Два наиболее важных известных корецептора — CXCR4 и CCR5. Препарат этого класса, доступный для лечения — маравирок, вызывает изменения конформации рецептора CCR5, что приводит к невозможности проникновения вируса в клетку человека.

Препарат [26]	Аббревиатура	Торговое название
Маравирок	MVC	Целзентри

Ингибиторы слияния [ править | править код ]

Ингибиторы слияния блокируют последний этап проникновения ВИЧ в клетку-мишень.

Препарат [26]	Аббревиатура	Торговое название
Энфувиртид	ENF, T-20	Фузеон

Применение при беременности [ править | править код ]

В исследованиях, проведённых с 1990 по 2000 год среди ВИЧ-инфицированных матерей, родивших детей, были получены следующие результаты: при отсутствии АРВ-терапии частота передачи составляла 20,0 %, при использовании монотерапии зидовудином — 10,4 %, при приеме комбинации двух НИОТ — 3,8 %, и у женщин, получавших ВААРТ — 1,2 % [47] [48] . По данным Объединенного европейского исследования, частота перинатальной передачи ВИЧ в 2001—2002 годах составляла 1 % [49] . Полученные во многих исследованиях результаты подтверждают безопасность применения во время беременности всех широко применяемых АРВ-препаратов, за исключением комбинации диданозина и ставудина, эфавиренза и гидроксимочевины [1] [50] .

Применение антиретровирусных препаратов у беременных [51]

Нуклеозидные и нуклеотидные аналоги

• Рекомендуемые — AZT и 3TC, PhAZT и 3TC (в стандартных дозах)
• Альтернативные — ddI, FTC, d4T, ABC (в стандартных дозах)
• Недостаточно данных — TDF
• Нерекомендуемые — ddC

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

• Рекомендуемые — NVP (не следует использовать в схемах начальной терапии у женщин с исходным количеством лимфоцитов CD4 >250 мкл −1 )
• Нерекомендуемые — EFV, DLV

Ингибиторы протеазы

• Рекомендуемые — NFV, SQV/r
• Альтернативные — IDV/r, LPV/r
• Недостаточно данных — APV, FPV, ATV

Ингибиторы слияния

• Недостаточно данных — ENF

Побочные эффекты АРВ-препаратов [ править | править код ]

Благодаря развитию науки, новейшие антиретровирусные препараты практически не обладают побочным действием [52] , отличаются эффективностью и безопасностью для организма человека.

Однако в некоторых странах всё ещё применяются препараты, считающиеся устаревшими, которые обладают серьезными побочными эффектами. Они могут быть следующими: [53]

Побочные эффекты, представляющие угрозу для жизни:

• Цирроз печени — невирапин (NVP)
• Синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз — невирапин (NVP), реже эфавиренз (EFV), редко на фоне приёма FPV, ABC, ddI, LPV, AZT, ATV, IDV.
• Лактатацидоз — часто ставудин (d4T)+диданозин (ddI), реже ddI, d4T, AZT, совсем редко или никогда при приеме ABC, TDF, 3TC и FTC.
• Реакция гиперчувствительности — абакавир (ABC)

Тяжёлые побочные эффекты:

• Панкреатит — зидовудин (AZT, ZDV)
• Нефротоксическое действие, синдром Фанкони — тенофовир (TDF)
• Камни в почках — индинавир (IDV)
• Угнетение костного мозга (нейтропения и/или анемия) — зидовудин (AZT, ZDV)
• Повышение активности трансаминаз — все ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Прочие побочные эффекты:

• Расстройства ЖКТ — все ингибиторы протеазы, зидовудин (AZT) и диданозин (ddI)
• Периферическая нейропатия — диданозин (ddI), ставудин (d4T) и зальцитабин (ddC)
• Сыпь (Макулопапулезная сыпь с зудом или без) — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NVP и EFV), APV, FPV, TPV/r и ABC.
• Токсическое действие на ЦНС — эфавиренз (EFV)
• Инсулинорезистентность — ингибиторы протеазы, особенно индинавир (IDV)
• Гиперлипидемия — ингибиторы протеазы (кроме атазанавира) и ставудин (d4T). В порядке убывания риска: TPV/r > LPV/r > NFV > FPV > IDV > SQV
• Отложения жировой клетчатки — ингибиторы протеазы
• Липодистрофия[54] — ставудин (d4T)

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) является основой лечения ВИЧ и СПИДа. Несмотря на неизбежный исход иммунодефицита, противовирусные препараты помогают значительно продлить жизнь и отсрочить терминальную стадию болезни. От момента первого заражения человека ВИЧ и по сей день, ученые пытаются усовершенствовать ВААРТ, подобрать оптимальную комбинацию медикаментов и снизить побочные эффекты, полагая, что такой подход поможет в конечном итоге создать лекарство, полностью уничтожающее ретровирус.

Основные цели антиретровирусной терапии ВИЧ больных

Основные цели терапии сводятся к уменьшению вирусной нагрузки и повышению уровня Т-лимфоцитов. ВААРТ направлена на подавление активности ретровируса, что напрямую связано с состоянием иммунитета и самочувствием больного. Это определяет еще одну цель лечения – улучшение качества жизни пациентов с ВИЧ и уменьшение заболеваемости и смертности, обусловленных СПИДом. На фоне ВААРТ при эффективности лечения:

• человек может прожить долгие годы полноценной жизнью (до 70 лет);
• без клинических проявлений иммунодефицита;
• без присоединения сопутствующих патологий;
• без химиопрофилактики оппортунистических инфекций;
• относительно легко переносить сезонные простуды и аллергические реакции;
• из-за низкого титра возбудителя иммунодефицита в организме быть безопасным для своего полового партнера.

Такие возможности современной ВААРТ позволяют ВИЧ-инфицированным людям вернуться к нормальной жизнедеятельности и труду, их состояние и самочувствие не препятствует полноценному участию в жизни общества.

Основные принципы ВААРТ ВИЧ больных

Антиретровирусное лечение при ВИЧ должно соответствовать современным требованиям и стандартам:

• применение схем с доказанной длительной результативностью;
• начало терапии на ранней стадии заболевания;
• одинаковая эффективность применяемых препаратов при исходно высокой и полученной низкой вирусной нагрузке;
• возможность применения других схем при неэффективности схем первой линии (отсутствие перекрестной резистентности);
• допустимость одновременного приема противовирусных средств и других медикаментов;
• препараты с максимально низкой степенью побочных явлений;
• терапия должна быть удобной для приема (наименьшее количество капсул или таблеток, прием 1-2 раза в сутки независимо от приема пищи).

Для успешности лечения требования предъявляются не только к ВААРТ, но и к самому больному ВИЧ: желание лечиться и принимать лекарства, соблюдение предписаний врача, своевременные визиты в больницу и сдача анализов, отказ от вредных привычек и стремление к здоровому образу жизни.

Показания к началу ВААРТ

Раньше лечение ВИЧ назначалось исходя из убеждения: чем сильнее лечить и чем раньше начать, тем лучше будет терапевтический эффект. Но такой подход себя не оправдал и в настоящее время ВААРТ необходимо начинать при следующих условиях:

• уровень Т-лимфоцитов ниже 350 клеток/мкл;
• вирусная нагрузка выше 55000/мл;
• 3 и 4 клинические стадии ВИЧ.

Теперь главное убеждение в лечении ВИЧ – бороться с иммунодефицитом максимально эффективно, но при необходимости. Врач должен сопоставить состояние больного, данные лабораторных исследований, риск возникновения СПИДа, побочные эффекты терапии и возможность возникновения резистентности к лечению раньше времени – и только оценив все эти критерии, решить вопрос о назначении ВААРТ.

Примерные схемы терапии

Антиретровирусную терапию при ВИЧ возможно условно разделить на 3 вида схем:

• первой линии – для пациентов, ранее не получавших ВААРТ;
• второй линии – при неэффективности схем первой линии;
• резервные схемы («схемы спасения», «схемы отчаянья»).

В каждой схеме, обычно, комбинируют 3 или 4 противовирусных препарата, каждый из которых направлен на определенную стадию синтеза ДНК ретровируса и ее внедрение в клетку хозяина. Через 6-8 месяцев от начала терапии можно уже оценить ее эффективность: если вирус мутировал под действием применяемых лекарств, то вирусная нагрузка начинает увеличиваться, а уровень Т-лимфоцитов падать. Поэтому при лечении иммунодефицита крайне необходим лабораторный контроль и динамическое наблюдение.

Особенности течения ВИЧ на фоне ВААРТ

Если лечение эффективно и больной соблюдает назначенный режим, то вполне возможно добиться ремиссии на фоне ВААРТ. В таком случае вирусная нагрузка снижается до такого уровня, что не определяется при лабораторной диагностике, но это не означает, что вирус полностью уничтожен и лечение можно прекратить – возбудитель ВИЧ находится в малоактивном состоянии и при отмене антиретровирусной терапии ретровирус непременно активизируется. Из-за повышения уровня Т-лимфоцитов иммунитет может работать практически как у здорового человека, поэтому ВИЧ-инфицированному не грозят оппортунистические инфекции и вторичные патологии.

При ВААРТ можно так сильно ослабить вирус, что даже беременность протекает как у ВИЧ-отрицательных женщин и дети рождаются абсолютно здоровые. Сегодня наличие ВИЧ-инфекции при условии лечения не является противопоказанием для естественных родов. Важно только подобрать лекарственные препараты, не обладающие эмбриотоксичностью.

Побочные эффекты и противопоказания

Как и от любого лечения, при терапии ВИЧ возможны побочные эффекты:

• нарушения обмена веществ;
• поражение органов пищеварительной системы (тошнота, рвота, диарея);
• гепатотоксичность;
• влияние на нервную систему (головные боли, снижение памяти, нарушение сна, изменение настроения);
• снижение функции почек;
• аллергические реакции;
• изменение состава крови (анемия, нейтропения, тромбоцитопения);
• воспаление слизистых оболочек.

По статистике до 80% больных ВИЧ имеют какие-либо побочные проявления при ВААРТ. У 6-10% развивается острая непереносимость применяемых препаратов и терапию приходится либо изменять, либо полностью отменять. Но отмена лечения естественно обрекает пациента на неминуемую гибель, поэтому схему терапии всячески видоизменяют и подстраивают под конкретного больного. По этой же причине не существует никаких противопоказаний к ВААРТ – любое ограничение или препятствие врачи пытаются устранить для полноценной антиретровирусной терапии.

Актуальная информация о ВИЧ-инфекции, наркомании, туберкулёзу, ЗППП

Представления о ВИЧ-инфекции как о заболевании, неизбежно ведущем к смерти, уходят в прошлое. ВИЧ-инфекция стала хроническим заболеванием, пока еще требующим непрерывного и пожизненного приема лекарственных препаратов. Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) позволяет человеку жить столько, сколько ему отмерено, если бы в его жизни не произошло инфицирования ВИЧ. Этой статьей мы начинаем цикл, посвященный лечению ВИЧ-инфекции. Итак, что такое ВААРТ — лечение ВИЧ-инфекции?

Цели ВААРТ и эффективность лечения

Лечение ВИЧ-инфекции (высокоактивная антиретровирусная терапия – ВААРТ) преследует следующие цели:

• остановить размножение вируса и снизить его содержание в крови до неопределяемого уровня (неопределяемой вирусной нагрузки — ВН), тем самым приостановить прогрессирование заболевания;
• восстановить защитные силы организма, то есть нарастить количество лимфоцитов CD4, ответственных за иммунный ответ;
• снизить степень риска передачи инфекции от матери ребенку во время беременности и родов;
• снизить риск заражения передачи инфекции половым путем в серодискордантых парах (в которых только один из партнеров инфицирован), так называемая «терапия с целью профилактики».

Стратегия раннего проведения ВААРТ наряду с вышеперечисленными целями также способствует:

• ограничению повреждения иммунитета ВИЧ-инфицированного человека до минимума;
• сокращению объема вирусных резервуаров;
• сокращению риска передачи ВИЧ-инфекции половым путем в острой стадии инфекции, когда вирусная нагрузка достигает максимального уровня.

Достижение этих целей позволяет увеличить длительность и качество жизни человека, живущего с ВИЧ, а также ограничить распространение ВИЧ-инфекции. Эффективное лечение выступает как метод эффективной профилактики, а сам подход называется «лечение как профилактика».

Охота на вирус

ВИЧ в организме проходит несколько стадий развития и размножения (репликации). Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) направлена на то, чтобы воздействовать на ВИЧ, когда он особенно уязвим для атаки препаратами, и помешать ему развиваться в организме. ВААРТ — это охота на вирус.

ВИЧ, как волк, старается убежать и спрятаться. Насколько эффективной окажется охота, зависит от охотников и загонщиков. А также от калибра оружия. Препараты — это выбранные боеприпасы.

Мы не станем в этой статье обсуждать вопросы, связанные с особенностями размножения ВИЧ в организме человека. Обсудим лишь принципы, на которых строится ВААРТ.

Эффективная терапия основана на воздействии на ВИЧ одновременно нескольких групп препаратов. Стрелять нужно из всех стволов, на поражение. И чтобы не получилось, что эффект будет «как слону дробина». Подраненный волк убежит и станет вдвойне осторожней и опасней. Поэтому специалисты обязаны тщательно выбирать препараты для ВААРТ, учитывая особенности жизни пациента.

Все антиретровирусные препараты по своему действию на ВИЧ подразделяются на следующие классы:

1) ингибиторы обратной транскриптазы:

• нуклеозидные (НИОТ);
• ненуклеозидные (ННИОТ).

2) ингибиторы протеазы (ИП).

3) ингибиторы интегразы (ИИ).

4) ингибиторы слияния (проникновения в клетку-мишень).

5) ингибиторы CCR5 рецепторов.

Ингибиторы обратной транскриптазы:

1) Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Механизм действия этого класса препаратов основан на конкурентном подавлении обратной транскриптазы – вирусного фермента, который обеспечивает создание ДНК на основе РНК вируса. Большинство этих препаратов являются аналогами нуклеозидов. Встраивание их в синтезирующуюся цепь ДНК приводит к нарушению синтеза вирусной ДНК. Нецелесообразно комбинировать препараты, являющиеся аналогами одного и того же нуклеозида, так как они конкурируют за один и тот же участок связывания.

В целом нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы хорошо переносятся, однако способны вызывать побочные эффекты (угнетение костного мозга, лактацидоз, полинейропатию, панкреатит, липоатрофию). Эти эффекты нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы обусловлены токсическим действием на митохондрии.

2) Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Эти препараты также воздействуют на обратную транскриптазу ВИЧ за счет прямого связывания с ферментом и образования комплекса, который замедляет процесс синтеза вирусной ДНК. Недостатком этих препаратов является быстрое возникновения вирусной устойчивости, а также возникновение перекрестной устойчивости к другим препаратам этого же класса.

Ингибиторы протеазы

Ингибиторы протеазы блокируют другой фермент ВИЧ – вирусную протеазу. Функция вирусной протеазы заключается в разрезании длинной цепочки синтезируемых вирусных полипептидов на отдельные белки, из которых затем собираются полноценные вирионы. Это приводит к образованию вируса, который не может инфицировать другие клетки.

К недостаткам препаратов этого класса относится оказание побочного воздействия на желудочно-кишечный тракт и липидный обмен, что приводит к заболеваниям сердечно-сосудистой системы и липодистрофии (перераспределению жировой клетчатки в организме).

Два препарата из этого класса (ритонавир и кобицистат) используются в качестве бустирующих агентов, усиливающих действие одного из активных ингредиентов, входящих в состав схемы терапии (ингибитора интегразы или протеазы).

Ингибиторы интегразы

Ингибиторы интегразы блокируют вирусный фермент — интегразу, который участвует во встраивании вирусной ДНК в геном клетки-мишени, что приводит к образованию провируса. Препараты этого класса лучше переносятся пациентами и обладают высоким порогом устойчивости к развитию вирусной резистентности.

Ингибиторы проникновения (присоединения и слияния) вируса в клетку-мишень

Процесс проникновения вируса внутрь клетки состоит из нескольких этапов: вступление поверхностного протеина вируса (gp120) в контакт с поверхностным СD4+ рецептором клетки-мишени, трансформация поверхности вируса с высвобождением вирусного протеина gp41, который вступает в контакт с ко-рецептором клетки (CCR5) и пенетрирует мембрану клетки, что затем приводит к проникновению вируса внутрь клетки.

Препараты блокируют либо рецепторы на поверхности клетки-мишени (CCR5), либо протеин вируса gp41, что приводит к нарушению процесса проникновения вируса в клетку-мишень.

Данный класс препаратов включает в себя:

1)ингибитор вирусного протеина gp41

2) ингибитор CCR5 рецепторов

ЗАПОМНИТЕ!

1. Эффективное лечение ВИЧ-инфекции предполагает непрерывный и пожизненный прием препаратов.
2. ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия. Высокоактивной ее делает одновременный прием препаратов, действующих на вирус в наиболее уязвимых фазах его размножения.
3. Эффективность ВААРТ зависит не только от приверженности лечению, но и от подходящей именно вам схемы приема лекарственных препаратов.

О схемах ВААРТ и принципах назначения отдельных групп препаратов мы поговорим в следующей статье. В этом нам поможет наш друг и коллега, врач Станислав Казикин.

Автор статьи: Олейник Сергей Викторович, врач-эпидемиолог, организатор здравоохранения.