Возрастные изменения шейки матки

Прежде всего эти изменения развиваются в мочеполовом аппарате женщины и характеризуются в основном атрофией и разрастанием соединительной ткани. В периоде климакса эти изменения мало заметны, с прекращением же менструаций, в периоде менопаузы, атрофические изменения и разрастания соединительной ткани начинают быстро прогрессировать, достигая своего предела в период старости (senium).

В первую очередь начинают изменяться яичники: примордиальные фолликулы перестают развиваться и достигать зрелости граафова пузырька, теряют способность выделять полноценные яйцевые клетки и образовывать желтые тела. Весь яичник сморщивается, уменьшается в объеме и вследствие разрастания соединительной ткани, а местами и отложения извести становится плотным и бугристым. По данным Миллера (W. Miller), яичник 40-летней женщины в среднем весит 9,3 г, а яичник 60-летней женщины — лишь 4 г.

При гистологическом исследовании яичника при климаксе отмечается постепенное исчезновение фолликулов и отсутствие желтых тел. Однако в отдельных случаях даже в период длительной менопаузы в яичниках встречаются единичные фолликулы, развитие которых не достигает расцвета и не заканчивается овуляцией. Этим, вероятно, отчасти объясняется наличие эстрогенов в моче женщин, много лет находящихся в менопаузе (другим источником эстрогенов могут служить в периоде менопаузы надпочечники (см. ниже).

В паренхиме яичника значительно разрастается соединительная ткань, в местах бывших желтых тел появляются гиалиновые глыбки. В сосудах (артериях и венах) яичника также отмечается гиалиновое превращение и склероз.

Экспериментальными исследованиями последних лет установлено, что при пересадке молодому животному яичника старого животного в нем могут образовываться и созревать фолликулы [Стиве (R. Stieve)]. Эти исследования согласуются с данными Ф. С. Отрошкевича, который еще в 1896 г. установил, что прямой связи между перерождением сосудов яичника и прекращением их функции не существует; яичники прекращают свою функцию, когда количество перерожденных в них сосудов незначительно и питание мало изменено. Главную роль в сложном процессе, ведущем к прекращению функции яичника, по мнению Ф. С. Отрошкевича, играет нервная система. Структурные изменения яичника не всегда и не во всем соответствуют его функции. К таким же выводам пришел Н. И. Кушталов (1918), изучая яичники женщин 65—112 лет. Он не видел строгой зависимости между увяданием яичника и возрастом женщины. Значение нервной системы в развитии возрастных изменений подтверждается в настоящее время экспериментальными исследованиями И. А. Эскина и Н. В. Михайлова, которые показали, что старые животные по сравнению с молодыми животными отвечают на неблагоприятные факторы измененной реакцией, причем эти изменения связаны не с нарушением образования адренокортикотропного гормона (АКТГ) в гипофизе или с ослаблением реакции коры надпочечников на АКТГ, а с возрастными изменениями в центральной нервной системе, регулирующей выделение АКТГ.

Маточные (фаллопиевы) трубы также подвергаются регрессу: мышечный слой трубы становится тоньше, постепенно заменяясь соединительной тканью; складки слизистой атрофируются, теряют свои реснички; просвет трубы суживается — появляется частичная атрезия или полная облитерация просвета трубы.

Матка в начале климакса (гиперфолликулиновая фаза) бывает несколько увеличенной, сочной, размягченной, затем начинает уменьшаться в объеме, мышечные ее волокна атрофируются и заменяются соединительной тканью, сосуды склерозируются. Средний вес матки женщин в возрасте 21—30 лет — 46,43 г, а в возрасте 61—70 лет—39,51 г. Полость матки суживается и укорачивается. Особенно резко изменяется эндометрий: постепенно атрофируется сначала его функциональный, а затем и базальный слой. В период менопаузы, когда фолликулы окончательно исчезают, слизистая тела матки постепенно. превращается в атрофическую старческую слизистую, в которой полностью отсутствует дифференцировка на функциональный и базальный слои.

В период менопаузы в слизистой матки часто наблюдаются истинная железисто-кистозная гиперплазия (наступает не раньше, чем через год после установления менопаузы) и простое кистозное расширение желез (при длительной менопаузе). Эти формы слизистой функционально не активны, так как причиной их возникновения и развития являются механические факторы, своего рода ovula Nabothii эндометрия [Е. И. Кватер, Спирт (Н. Speert), Мак Брейд (J. М. McBride)]. В менопаузе эндометрий все чаще бывает атрофическим. При низкой эстрогенной активности нередко наблюдаются полипы эндометрия. Спиральная извилистость артериол исчезает. Венозная сеть оказывается расположенной близко к поверхности слизистой оболочки. Разрывы этих вен могут быть причиной маточных кровотечений в периоде менопаузы. Железы сморщиваются, секреция их уменьшается. Шейка матки, ее влагалищная часть значительно уменьшаются в размере, иногда partio vaginalis совсем исчезают. Цервикальный канал суживается; в нем в старости образуются стеноз и синехии, вызывающие полную его непроходимость. В таких случаях в полости матки может скапливаться секрет, который при наличии инфекции может вызвать пиометру (скопление гноя). В связи с развивающейся атрофией связочного аппарата и сморщиванием тазовой соединительной ткани изменяются тазовое дно и положение матки: anteflexio переходит в retroflexio, атрофия мышц тазового дна нередко приводит к опущению матки.

Влагалище в начале климакса гиперемировано, в дальнейшем становится сухим, гладким, малоэластичным, слизистая теряет свои складки, местами лишается эпителия (на этой почве иногда развиваются сращения влагалищных стенок), в целом влагалище сглаживается и укорачивается. Уменьшение гликогена и молочной кислоты снижает рН влагалищного содержимого, что ведет к нарушениям нормальной влагалищной флоры и ослаблению «защитных» свойств влагалища. Начинаются старческие кольпиты, трофические нарушения и стенозирующие процессы (Craurosis fornicis vaginae).

Возрастные изменения, происходящие во влагалище, отражаются на цитологической картине влагалищных мазков и показателях функционального состояния яичников.

Изменения, происходящие во влагалище при климаксе и во все периоды жизни женщины, представлены в таблице 5 (Дэвис и Пирл).

Таблица 5
Возрастные изменения, происходящие во влагалище (по Девис и Пирл). Схема, показывающая роль эстрогенного гормона в биологическом состоянии влагалища, строение его слизистой и характер его секрета.

У новорожденных слизистая влагалища развита в результате воздействия эстрогенных гормонов матери; в период от грудного возраста до полового созревания стенка влагалища мало развита, имеется скудное отделяемое щелочной реакции, содержит смешанную кокковую микрофлору. С наступлением половой зрелости влагалище претерпевает ритмические циклические изменения, во время которых изменяется толщина и структура влагалищного эпителиального покрова.

Наружные половые органы в климаксе также изменяются: лобок и большие половые губы теряют подкожножировой слой, становятся дряблыми. Волосы на лобке редеют и седеют. Нередко отмечается патологическая пигментация (vitilago). Малые половые губы делаются дряблыми, постепенно атрофируясь и превращаясь в тонкие кожистые складки. Снижение или отсутствие фолликулярного гормона в менопаузе нередко является причиной мучительного зуда, появления лейкоплакии и крауроза.

У некоторых женщин в период поздней менопаузы увеличивается клитор, по-видимому, в результате усиливающегося в этот период влияния андрогенных гормонов. Клитор иногда становится весьма чувствительным, что приводит к эротизму. Нам приходилось наблюдать значительно увеличенный и резко болезненный клитор у некоторых психически больных женщин, находившихся 10—12 лет в менопаузе и страдавших гиперсексуальностью и мастурбациями; имел место также случай значительного роста клитора после шестимесячного применения больной метилтестостерона по поводу маточного кровотечения, обусловленного фибромиомой матки. Аналогичные явления описывает Е. Жили (Е. Guiley).

Соответственно с регрессией половых органов изменяются и молочные железы. Железистая ткань их атрофируется и уплотняется. Нередко размер молочных желез увеличивается за счет отложения жира. У похудевших женщин молочные железы полностью атрофируются, остается лишь значительно выраженный сильно пигментированный сосок, окруженный единичными щетинообразными волосками.

Значительные анатомо-морфологические изменения в период климакса и менопаузы происходят в мочевой системе. Со стороны мочеиспускания: неудержание мочи и учащенное мочеиспускание. Эти явления возникают как при ранее измененных мочеполовых органах (colpo-colpo-cystocaelae — опущение стенок влагалища вместе с дном мочевого пузыря), так и при совершенно здоровых.

Е. Гельд (Е. Held) из 1000 женщин, страдающих нарушением мочеиспускания, лишь у 75 выявил выраженное опущение мочевого пузыря (cystocoelae), что было обнаружено впервые лишь в период климакса. Эти нарушения вскоре исчезали при введении фолликулярного гормона, который по мнению автора, вызывая повышение тонуса мочевого пузыря, способствовал нормализации функции мочеиспускания.

В настоящее время в соответствии с исследованиями Вассермана (L. L. Wasserman), Лангредера (W. Langreder), Эллерса (G. Ellers) и др. патогенез этих нарушений получил несколько иное освещение. В мочевом пузыре в области треугольника Льетода и в задней стенке уретры, т. е. в участках мочевой системы, выстланных многослойным эпителием, происходят такие же изменения, как во влагалище. Эти изменения зависят от насыщенности организма женщины гормонами в различные периоды ее жизни: перед и после родов, при овариальной недостаточности в период климакса. В последнем случае слизистая уретры делается атрофичной, складки ее становятся редкими, недостаточно заполняя просвет мочеиспускательного канала, что и вызывает явления функционального недержания мочи. Введение небольших доз препаратов эстрогена или андрогена нормализует состояние слизистой уретры. Длительное введение андрогенов в повышенной дозировке вызывает атрофию эпителия уретры и усиливает симптомы недержания мочи. Нарушение мочеиспускания в период менопаузы усугубляется последующими атрофическими процессами, которые происходят в стенках мочевого пузыря и в уретре.

Выраженные анатомо-морфологические изменения отмечаются со стороны эндокринных желез. Особенно заметные изменения отмечаются в гипофизе (преимущественно в аденогипофизе). В аденогипофизе с начала периода полового созревания и до полного угасания деятельности яичников происходят циклические изменения. Эти изменения заключаются в превращении хромофобных клеток в хромофильные, которые в зависимости от их отношения к окраске могут быть базофильными, воспринимающими основную окраску, и эозинофильными, воспринимающими кислую окраску. В базофильных клетках образуются фолликулостимулирующий гормон, тиреотропный, адренокортикотропный и гормон роста, в эозинофильных клетках — лютеонизирующий и лактогенный гормоны. При нормальной функции яичников в аденогипофизе циклически наступает процесс грануляции — появляются хромофильные (базофильные или эозинофильные) клетки — и процесс дегрануляции, когда окрашивающиеся клетки исчезают. Степень интенсивности грануляции и дегрануляции зависит от уровня эстрогенов, содержащихся в крови. При менопаузе (особенно при хирургической или лучевой кастрации) циклический процесс нарушается. В базофильных клетках отмечается наклонность к вакуолизации, вследствие чего повышается продукция и выделение с мочой фолликулостимулирующего гормона. В период физиологической менопаузы передняя доля гипофиза гиперплазируется и гипертрофируется. Во время менопаузы, resp. после хирургической кастрации, в гипофизе отмечается появление «клеток кастрации», сильно вакуолизованных, хромофобных клеток. Своевременное введение эстрогенов и андрогенов может задержать эти изменения.

Щитовидная железа при климаксе начинает увеличиваться, а бывшее до климакса ее увеличение может перейти в струму. Экспериментально показано, что кастрация вызывает повышение функции щитовидной железы. Дисфункция щитовидной железы нередко впервые наступает в климаксе и проявляется в виде гипертиреоза или базедовизма, а иногда и в форме микседемы. По-видимому, в нарушениях функции щитовидной железы существенную роль играет чаще повышенная экскреция тиреотропного гормона.

Кора надпочечника при климаксе гипертрофируется, гиперплазируется, причем в ней образуется большое количество липоидсодержащих клеток (Стиве). Клинически и экспериментально установлено, что эта гиперплазия коры надпочечника образуется за счет увеличения zona fasciculate, ее паренхимы. Для больных с климактерическими нарушениями часто характерна повышенная чувствительность к адреналину, выражающаяся повышением артериального давления, учащением пульса, содержанием сахара в крови и моче, а также другими проявлениями, свойственными повышенной деятельности симпатической нервной системы.

У 50 женщин в возрасте 38—59 лет, страдающих патологическими проявлениями климакса, Н. В. Свечникова и В. Ф. Саенко-Любарская нашли значительное повышение количества суммарного адреналина в крови — до 20—60% против 5—10% у здоровых женщин того же возраста. По-видимому, повышенное содержание адреналина и усиленная деятельность симпатической нервной системы, сопряженные с повышением реактивности гипоталамуса, ведут к нервно-вегетативным и вазомоторным расстройствам.

В поджелудочной железе при климаксе наблюдаются гипертрофия, гиперплазия и гиперсекреция инсулярного аппарата.

При алиментарном и парентеральном введении глюкозы у женщин в период климакса обнаруживается пониженная толерантность к углеводам [А. Липельт (A. Liepelt)]. По данным Визеля, алиментарная глюкозурия в отличие от истинного диабета часто бывает в период климакса у женщин как худых, так и страдавших ожирением. Нарушения поджелудочной железы, по-видимому, в значительной мере связаны с повышенной экскрецией панкреатотропного гормона аденогипофиза.

Возрастные изменения в гинекологии— это физиологические процессы, которые происходят в женском организме после завершения детородного периода. Несмотря на то что изменения являются природными, они нередко предоставляют женщине массу неудобств, ухудшают интимную жизнь и вызывают естественное желание от них избавиться.

Главная причина возрастных изменений — гормональный дисбаланс, который наблюдается в предклимактерическом или климактерическом возрасте. В яичниках больше не созревают фолликулы, не синтезируются женские половые гормоны. Способность тканей к восстановлению уменьшается. Стенки влагалища становятся менее эластичными, а мышцы промежности ослабевают. Дополнительными факторами являются частые роды, особенно крупным плодом или же сопровождающиеся слабостью родовой деятельности. В результате пациентку беспокоят такие симптомы:

• сухость слизистых оболочек влагалища и вульвы;
• зуд половых органов;
• чрезмерная растянутость мышц влагалища, и, как следствие, значительное снижение или полное исчезновение приятных ощущений во время полового акта;
• опущение или выпадение матки;
• проблемы с удержанием мочи.

Современные гинекологи устраняют возрастные изменения в гинекологии несколькими способами, одним из которых является гиалуроновая кислота. Это безопасное средство, увлажняющее слизистую оболочку, повышающее тонус влагалища, омолаживающее органы интимной зоны. В результате у пациентки усиливается либидо, интимные ощущения становятся более яркими и насыщенными, исчезает психологический дискомфорт. Женщина чувствует себя более уверенно и спокойно.

Инъекция гиалуроновой кислоты проводится в амбулаторных условиях, под местной анестезией. Длительность процедуры — не более получаса. Практически сразу после инъекций пациентка может отправляться домой. Возвращаться к привычному образу жизни можно уже через неделю, после контрольного осмотра у врача.

Противопоказанием к применению гиалуроновой кислоты являются:

• индивидуальная непереносимость препаратов;
• воспалительные процессы в месте будущих инъекций;
• менструальное кровотечение;
• беременность.

Детальнее о возрастных изменениях и способах их устранения может рассказать гинеколог нашей клиники. Доктор подберет наиболее подходящее средство и дозировку, обсудит с пациенткой места инъекций, даст рекомендации по подготовке и восстановлению.

Проблема постменопаузы приобрела в последние годы особое значение в связи со значительным увеличением продолжительности жизни женщин, что особенно четко прослеживается в развитых странах. Однако тот период жизни, за счет которого увеличивается эта продолжительность, характеризуется возрастными инволютивными изменениями, нередко выходящими за рамки физиологических процессов старения, развитием ряда патологических симптомов, синдромов и заболеваний.
На фоне дефицита половых гормонов, преимущественно эстрогенов, у каждой второй женщины возникают климактерические нарушения, которые по времени их возникновения и клиническим особенностям условно принято разделять на 3 группы.
1-я группа — ранние (вазомоторные) симптомы (приливы жара, повышение потливости, головная боль, гипотония или гипертония, учащенное сердцебиение) и эмоционально-психические (раздражительность, сонливость, невнимательность, снижение либидо).
2-я группа — средне-временные урогенитальные нарушения (сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, цисталгия, недержание мочи).
3-я группа — поздние обменные нарушения (остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания).
Симптомы урогенитальных нарушений возникают приблизительно через 5 лет и более после прекращения менструаций и в дальнейшем прогрессируют, приводя к функциональным и анатомическим изменениям не только влагалища, уретры, мочевого пузыря, мочеточников, но и патологическим процессам шейки матки.
Дефицит эстрогенов закономерно вызывает нарушение пролиферативных процессов влагалищного эпителия, подавление митотической активности клеток, в первую очередь базального и парабазального слоев, изменение чувствительности рецепторного аппарата. Как известно, специфическая регуляция влагалища определяется рецепторами к эстрогенам, протеинами, альтернативными гормонами, клеточными элементами иммунокомпетентных клеток. По мере прогрессирования эстрогенного дефицита на фоне общих инволютивных изменений в организме происходит значительное изменение микроциноза влагалища.
Известно, что у женщин репродуктивного возраста в микроцинозе влагалища преобладают пероксин-продуцирующие лактобациллы, которые обеспечивают защитные свойства влагалища, конкурируя с патогенными микроорганизмами.
Путем расщепления гликогена, образующегося в эпителии влагалища благодаря наличию достаточного количества эстрогенов, образуется молочная кислота, обеспечивающая кислую среду в пределах колебания рН от 3, 8 до 4, 4.
Это в свою очередь приводит к подавлению роста патогенных и условно-патогенных бактерий. Наряду с присущими ей защитными свойствами влагалищная флора у женщин репродуктивного возраста обладает достаточно выраженной ферментативной, витаминообразующей, иммуностимулирующей и другими функциями, необходимыми для нормального функционирования экосистемы и ее защитного действия.
В период постменопаузы эти защитные свойства утрачиваются, слизистая оболочка влагалища истончается, легко изъязвляется с последующим инфицированием не только патогенными, но и условно-патогенными микроорганизмами. По мере прогрессирования дефицита эстрогенов, нарастают и атрофические изменения во влагалище, которые характеризуются:
— снижением кровотока и кровоснабжения;
— фрагментацией элластических и гиалинозом коллагеновых волокон;
— уменьшением содержания гликогена в клетках эпителия влагалища;
— снижением колонизации лактобацилл;
— значительным снижением количества молочной кислоты;
— повышением рН влагалища до 5,5 — 6,8.
С увеличением продолжительности постменопаузы происходит резкое ощелачивание влагалищной среды, развитие дисбиотических и атрофических процессов.
Атрофические процессы, особенно выраженные в слизитой влагалища, захватывают и соединительнотканные и мышечные структуры влагалища, мышцы тазового дна, уретры, мочевого пузыря, что закономерно приводит как к анатомическим, так и функциональным нарушениям мочеполовой системы.
Многослойный плоский эпителий, покрывающий наружную поверхность влагалищной части шейки матки (экзоцервикс), претерпевает аналогичные изменения с прогрессирующими явлениями атрофии.
В виду этого наиболее частыми клиническими формами возрастной патологии влагалища и шейки матки в постменопаузе являются атрофические вагиниты (кольпиты) и цервициты.
Наиболее тяжелые формы атрофических изменений нижних отделов половых путей связаны с нарушением контроля мочеиспускания, требуют обследования не только гинеколога, но и уролога и подробно изложены в диссертации В. Е. Балан (1998) [1].
Клиническими проявлениями атрофических вагинитов и цервицитов являются весьма характерные жалобы на сухость, зуд, выделения из влагалища, носящие длительный, рецидивирующий и упорный характер, кровянистые выделения при физической нагрузке и половых контактах, при попытке произвести исследование в зеркалах; различные сексуальные нарушения, вплоть до невозможности половой близости.
Схематично динамику сексуальных нарушений можно представить следующим образом: вначале появляется сухость влагалища, снижение коитальной, а затем и сексуальной активности, снижение оргазма и возбуждения, диспареуния и впоследствии невозможность половых контактов.
Диагностика и дифференцированная диагностика возрастных изменений нижних отделов половых путей в первую очередь должна быть направлена на исключение онкологической, инфекционной и других патологий, которые могут как бы маскироваться возрастными изменениями.

Основными методами исследования, которые безусловно не исчерпывают весь арсенал методов и могут быть необходимы для обследования конкретной больной, являются:
— клинический метод;
— расширенная кольпоскопия;
— кольпоцитология (с определением КПИ или ИС мазков) ;
— Pap-smear-test (мазки-отпечатки с шейки матки);
— бактериоскопический;
— бактериологический;
— определение рН влагалищного содержимого.

Клиническому методу исследования должно отводится первостепенное значение, несмотря на наличие комплекса перечисленных дополнительных методик.
Важное значение имеют связь с возрастом больных, характерные клинические признаки в виде вульвитов, вагинитов, экзо- и эндоцервицитов, дистрофических процессов вульвы и влагалища. При этом необходимо помнить, что характерными особенностями клинического течения возрастных изменений нижнего отдела половых путей у женщин в постменопаузе является их длительное, рецидивирующее течение, сочетание с урологическими симптомами, отсутствие эффекта от антибактериальной и других видов терапии, не включающих применение эстрогенов в том или ином виде.
Особенностью клинического течения возрастной патологии является нередкое инфицирование истонченных и атрофических тканей.
В таком случае на первый план выступают симптомы того или иного инфекционного процесса (кандидоз, хламидиоз и т. д. ).
Однако, учитывая то, что беспорядочные половые связи у женщин в постменопаузе очень редки, редка и частота специфических процессов в половых органах.
Следует отметить, что основная ошибка в ведении этого контингента больных состоит в назначении длительной, немотивированной, бесконтрольной антибиотикотерапии, противовирусного и других видов лечения, приводящих к усугублению выраженности и извращенному характеру инволютивных изменений.
Клинические ошибки связаны также с необходимостью больных обращаться к врачам различных специальностей: акушеру-гинекологу, урологу, терапевту, дерматологу и, наконец, к психиатру.
В своей клинической практике мы встречали больных, которые в течение нескольких лет получали массивные дозы антибактериальной терапии по поводу атрофических вагинитов и цервицитов с неоднократной биопсией шейки матки, так как очаговые атрофические экзоцервициты трактовались как подозрение на предраковые процессы.
Трудно переоценить значимость кольпоскопии при оценке состояния шейки матки в постменопаузе.

Как правило, кольпоскопическая картина шейки матки в постменопаузе является достаточно характерной: многослойный плоский эпителий истончен, субэпителиальные сосуды стромы легко кровоточат при контакте и могут не сокращаться на пробу с раствором уксусной кислоты; стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия находится на уровне наружного зева, определяется картина синильного диффузного или очагового экзоцервицита, проба Шиллера слабоположительная.

При кольпоцитологии в постменопаузальном периоде выявляются 5 основных типов влагалищных мазков:
— пролиферативный;
— промежуточный;
— смешанный;
— атрофический;

Пролиферативный и промежуточные типы мазков могут редко встречаться в менопаузе или в начале постменопаузы, смешанный, атрофический или цитолитический тип наиболее часто встречающиеся типы мазков.

О выраженном дефиците эстрогенов свидетельствуют мазки атрофического и цитолитического типа, которые встречаются у 63 — 68% женщин с продолжительностью менопаузы более 5 лет.

Подсчет кариопикнотического индекса и индекса созревания позволяет более точно определить степень эстрогенных влияний, вернее, эстрогенного дефицита. В постменопаузе он не превышает 15 — 20% и колеблется от 0 (выраженный дефицит) до 20 (умеренный дефицит).
Чрезвычайно важным в отношении онкологической настороженности применительно к патологии шейки матки является Pap-smear-test, позволяющий с точностью до 95% выявить предраковые процессы шейки матки, не выявляемые с помощью других неинвазивных методик. Мазки-отпечатки с шейки матки по Папаникалау подразделяются на 5 основных классов.
При получении ответа цитолога о выявлении IV или V класса мазков следует тщательно обследовать больную для исключения признаков цервикальной неоплазии. Нередко это подозрение при повторной кольпоскопии исчезает после проведения противовоспалительного лечения. Если нет-показана прицельная биопсия шейки матки с последующим цитологическим исследованием биоптата.
Бактериоскопический и бактериологический методы позволяют выявить состояние микрофлоры влагалища, специфических и неспецифических возбудителей сопутствующей инфекции, дисбиотические процессы влагалища.
По данным А.С. Анкирской (1995) [2], у женщин в постменопаузе атрофические процессы нередко осложняются бактериальным вагинозом, одним из признаков которого является наличие "ключевых" клеток во влагалищном мазке.
Дополнительным методом диагностики состояния микробиоценоза является определение рН влагалищного содержимого с помощью бумажных индикаторов или биохимических методов.
Установлено, что не только уровень КПИ, но и уровень рН могут быть использованы для косвенного суждения о степени эстрогенной недостаточности. Если у здоровых женщин рН колеблется от 3,5 до 5,5, то в период постменопаузы от 5,5 до 7, при этом рН > 6 соответствует значительной выраженности атрофических процессов (Муравеева В.В., 1997) [3].
Безусловно, одним из первых методов обследования пациенток является УЗИ гениталий, позволяющее исключить органическую патологию половых органов.

Таким образом, только комплексное исследование позволяет оценить состояние нижнего отдела половых путей и принять решение об использовании заместительной гормонотерапии (ЗГТ).

В настоящее время не вызывает сомнений, что ЗГТ — основной метод лечения вульвитов, вагинитов, цервицитов, сексуальных и урологических нарушений, обусловленных дефицитом эстрогенов. При этом следует учитывать, что невосполненный эстрогенный дефицит прогрессирует с увеличением продолжительности менопаузы. Существует такое понятие как "терапевтическое окно", продолжительность которого условно исчисляется 8 — 10 годами наступления менопаузы.
Начатая в этот период своевременная терапия ранневременных климактерических расстройств позволяет значительно уменьшить выраженность и отсрочить появление средневременных атрофических нарушений.
Основными задачами ЗГТ у данного контингента женщин являются :
1) ликвидация атрофических изменений, восстановление нормальной микрофлоры влагалища, кровообращения, тонуса влагалища и мочевыводящих путей;
2) предотвращение инфицирования влагалища и шейки матки, что осуществляется с помощью эстрогенов, входящих в состав различных препаратов как системного, так и местного действия.
Принципы выбора того или иного метода ЗГТ у женщин с атрофическими процессами в постменопаузе, особенно при нарушении контроля мочеиспускания детально сформулированы В.Е. Балан, В.П. Сметник в ряде статей [4].
При изолированных, не сочетающихся с другими симптомами менопаузы, урогенитальных расстройствах и наличии противопоказаний к системной ЗГТ у женщин старше 65 лет предпочтение следует отдавать местной терапии препаратами, содержащими эстриол, не вызывающими каких-либо осложнений в отличие от системной ЗГТ (климен, прогинова, циклопрогинова, ливиал, дивина, дивитрен и многие другие), практически безопасными и не имеющими абсолютных противопоказаний.
Применительно к инволютивной патологии вульвы, влагалища и шейки матки местную терапию мы считаем методом выбора.
В нашей стране, так же как и за рубежом, предпочтение отдается препаратам эстриола, входящего в состав таблеток, кремов, мазей, свечей под названием "Овестин".
Эстриол имеет самый короткий период нахождения в ядре клетки (1 — 4 ч) и обладает самой низкой биологической активностью среди естественных эстрогенов, что определяет его преимущество как препарата локального действия. В отличие от других эстрогенов он связывается с рецепторами нижнего отдела половых путей значительно быстрее, чем с рецепторами матки, в связи с чем не вызывает пролиферацию эндометрия, что чрезвычайно важно у больных в периоде постменопаузы.
Менструальноподобная реакция при его применении в отличие от других препаратов возникает чрезвычайно редко.
Вместе с тем под влиянием уже небольших доз препарата активизируются пролиферативные процессы влагалищного и шеечного эпителия, нормализуется микрофлора влагалища, повышается тонус сосудов, мышц, улучшается кровообращение нижних отделов половых путей, в связи с чем повышается резистентность влагалища и шейки матки к инфекционным воздействиям.
Мы имеем опыт применения овестина у 283 больных в различных лекарственных формах на протяжении от 1 года до 5 лет [5]. Ретроспективный анализ показал его высокую клиническую эффективность также и в качестве реабилитирующего средства после лечения специфических инфекционных процессов у женщин в постменопаузе. Существуют различные схемы применения препарата, мы использовали одну из следующих:
Овестин (свечи) — по 1 свече (0, 5 мг) 1 раз в день в течение 3 нед, затем по 1 свече 2 раза в неделю в течение 3 нед, затем по 1 свече 1 раз в неделю.
Овестин (крем) — 1 доза (0, 5 мг) 1 раз в день в течение 3 нед; 1 доза 2 раза в неделю в течение 3 нед; 1 доза 1 раз в неделю.
Далее — минимальная поддерживающая доза под контролем КПИ, который должен находится на показателях 10 — 15%.
В тех случаях, когда при обследовании пациентки выявляется инфекционный процесс влагалища и шейки матки специфической или неспецифической этиологии, необходимо проведение этиотропной терапии: при кандидозе — местное или системные антимикотики, при бактериальном вагинозе — далацин-вагинальный крем + антимикотики и т. д.
После контрольного микробиологического исследования, исключающего наличие патогенной микрофлоры, показано использование овестина по той же схеме с клиническим и лабораторным контролем с применением перечисленных ранее дополнительных методов исследования, позволяющих судить о степени восполнения эстрогенного дефицита.
В настоящем сообщении мы хотели коротко остановиться на клинике, диагностике некоторых форм возрастных изменений в репродуктивной системе женщины и возможностях их коррекции с помощью методов щадящей терапии, чрезвычайно удобной для применения.
Однако изложенный кратко материал безусловно не охватывает все аспекты этой сложной и многогранной проблемы.
Другие публикации по материалам семинара дополнят и расширят настоящее сообщение.

1. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия). Дис. докт. мед. наук. — М., 1998. — 305 с.
2. Анкирская А. С. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология. — 1995. — Ь 6. — 13-16 с.
3. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Автореф. дис. канд. биол. наук. — М. 1997. — 23 с.
4. Балан В.Е., Сметник В.П. Урогенитальные расстройства в постменопаузе. — М., 1998 — 3-5 с.
5. Прилепская В.Н. Лечение урогенитальных нарушений у женщин в постменопаузе препаратом Овестин. (Проблемы здоровья женщин позднего и старшего возраста. Тезисы доклада.). — М., 1995. — 11-14 с.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.