Боли над лоном у женщин

Боль внизу живота – один из самых частых поводов для обращения к врачу. У женщин такая симптоматика встречается при патологии органов таза, мочевыделительной системы и пищеварительного тракта. По характеру и локализации болей можно предположить причину их появления, выявить пораженный орган и оказать первую помощь, но о полноценной терапии можно будет говорить только после уточнения диагноза. Важно не затягивать с визитом к врачу. Боль внизу живота у женщин может быть признаком серьезных заболеваний, требующих срочного лечения.

Причины болей

Боль – это всегда сигнал неполадок в организме. Некорректно будет говорить о том, что болевой синдром является вариантом нормы. Появление любого дискомфорта – это повод внимательно прислушаться к своим ощущениям и найти их причину. Даже если боль не связана с серьезными нарушениями в работе внутренних органов, она говорит о том или ином сбое в функционировании человеческого тела.

Функциональные причины

В эту группу объединяют состояния, не связанные с органическим поражением структур таза или брюшной полости, но обусловленные сбоем в их функционировании:

• Менструация. Тянущая боль над лоном, возникающая за 1-2 дня до месячных и сохраняющаяся весь период ежемесячных выделений не считается вариантом нормы, но встречается настолько часто, что не может однозначно говорить о патологии. В гинекологии допускается появление слабой или умеренной болезненности во время менструации при условии, что подобные ощущения не мешают женщине вести привычный образ жизни и не сопровождаются иными негативными симптомами: обильные выделения, зуд во влагалище, высокая температура тела и прочее. Выраженность болевого синдрома определяется индивидуальной чувствительностью.
• Овуляция. Боль, возникающая в середине цикла с одной или двух сторон, может быть вызвана выходом созревшей яйцеклетки в брюшную полость и перерастяжением капсулы яичника. Дискомфорт сохраняется до 36-48 часов, после чего все неприятные ощущения исчезают. Вероятность появления болей повышается при стимуляции овуляции медикаментами.
• Беременность. В ожидании ребенка мышцы и связки таза растягиваются, что приводит к появлению слабой тянущей боли внизу живота и в поясничной области. Боль не должна быть сильной. Усиление неприятных ощущений, а также появление кровянистых выделений из половых путей – признак угрожающего или начавшегося выкидыша.
• Погрешности в питании. Употребление острой, жареной, жирной или пряной пищи, переедание – все это ведет к нарушению работы кишечника и появлению болей внизу живота. Боль чаще локализуется справа или слева, сопровождается вздутием живота, метеоризмом. Негативная симптоматика проходит самостоятельно в течение нескольких часов и лечения не требует.
• Прием лекарственных средств. Боль внизу живота может быть побочным эффектом некоторых медикаментов, о чем обычно пишется в инструкции. Симптоматика уходит после завершения курса терапии и отмены препарата.

Органические причины

В эту группу входят состояния, связанные с поражением внутренних органов: матки и придатков, кишечника, мочевого пузыря. Особого внимания заслуживает и патология, возникающая у женщин во время беременности.

• Заболевания репродуктивных органов: матки, маточных труб и яичников. Боль внизу живота встречается при воспалительных изменениях, гиперпластических процессах, опухолях, врожденных аномалиях развития. Боль может быть тянущей, ноющей, в острых ситуациях – режущей, схваткообразной. Может сопровождаться кровянистыми вагинальными выделениями, зудом и жжением в половых путях, повышением температуры тела. Некоторые гинекологические заболевания сопутствуют бесплодию.
• Акушерские состояния. На ранних сроках беременности боль внизу живота указывает на угрожающий выкидыш, а в сочетании с кровянистыми выделениями – на начавшийся аборт. На поздних сроках болевой синдром встречается при запуске преждевременных или своевременных родов, отслойке плаценты и других состояниях. Важно также исключить внематочную беременность.
• Заболевания пищеварительного тракта. Тянущая, ноющая и схваткообразная боль внизу живота (слева или справа, по центру) связана с патологией толстой кишки. Это могут быть и воспалительные изменения, и новообразования. Заболевания кишечника сопровождаются метеоризмом, вздутием живота, диареей или запором.
• Хирургическая патология органов желудочно-кишечного тракта.Аппендицит и иные подобные состояния выделены в отдельную группу как потенциально опасные для жизни. Боль при хирургической патологии обычно острая, внезапная, сильная. Возможно нарушение стула вплоть до непроходимости кишечника.
• Патология мочевыделительной системы. Боль над лоном дает цистит – воспаление мочевого пузыря. Заболевание сопровождается частым мочеиспусканием, жжением и болезненностью при выделении мочи, нередко повышением температуры тела.

Связь патологии и локализации болей внизу живота

При поиске причины болевого синдрома важно обращать внимание на ее характер, время возникновения и связь с различными провоцирующими факторами (прием пищи, интимная близость, физическая активность, прием лекарств). Необходимо определить и точную локализацию болей, чтобы быстрее выставить диагноз (см. далее в таблице).

Локализация болей	Возможные причины
Внизу живота справа	острый аппендицит; острый и хронический колит; опухоли кишечника; заболевания правого яичника (кисты, опухоли, апоплексия); внематочная беременность; овуляция.
Внизу живота слева	острый панкреатит; острый и хронический колит; опухоли кишечника; патология левого яичника; внематочная беременность; овуляция.
По центру над лоном	воспалительные заболевания и опухоли кишечника; цистит; мочекаменная болезнь; патология матки; акушерские осложнения (угроза прерывания беременности); менструация.

Опасные симптомы, или когда нужна экстренная медицинская помощь

Боли внизу живота, не связанные с органическим поражением внутренних органов, зачастую проходят самостоятельно и лечения не требуют. Но существуют ситуации, при которых без визита к врачу не обойтись:

• резкое или постепенное усиление болевого синдрома;
• распространение болей на иную область (промежность, поясница, верхние отделы живота);
• повышение температуры тела;
• кровянистые выделения из влагалища;
• гнойные и иные патологические выделения из половых путей;
• учащенное и/или болезненное мочеиспускание;
• нарушение стула: диарея или запор;
• тошнота и/или рвота;
• напряжение мышц передней брюшной стенки;
• общая слабость, выраженное нарушение самочувствия;
• потеря сознания.

При слабых и умеренных болях в животе следует записаться на плановый прием к врачу, при сильных – вызывать скорую помощь. Если есть симптоматика, указывающая на патологию матки и придатков, стоит обратиться к гинекологу. При явных признаках сбоя в работе пищеварительного тракта помощь окажет хирург. Подозрение на патологию мочевого пузыря – повод для визита к нефрологу.

При резких, сильных и внезапных болях внизу живота женщину должны осмотреть два врача: гинеколог и хирург. Не всегда можно отличить патологию репродуктивных органов от заболеваний кишечника, и зачастую диагноз ставится только после лапароскопии.

Особого внимания заслуживает появление болевого синдрома у беременных женщин. Возникновение любого выраженного дискомфорта над лоном, справа или слева в боковых отделах живота – повод консультации гинеколога.

Схема диагностики

Выставить диагноз помогают следующие методы:

• Общий и специальный осмотр (гинекологический, проктологический). Позволяет оценить состояние органов таза и брюшной полости, оценить локализацию болей и предположить, какие структуры поражены.
• Лабораторная диагностика. Общие анализы крови и мочи помогают определить воспалительный процесс. Тест на онкомаркеры позволяет обнаружить некоторые опухоли и кисты. Анализ крови на ХГЧ дает возможность выявить беременность.
• Исследование на инфекции. Посев материала на питательные среды и ПЦР-диагностика позволяют выявить возбудителя болезни при инфекционных заболеваниях тазовых органов.
• Ультразвуковая диагностика. УЗИ – основной метод выявления патологии репродуктивных органов. Ультразвуковое исследование помогает и в поиске нарушений со стороны кишечника и мочевого пузыря.
• Эндоскопические методы. В гинекологии проводится гистероскопия (исследование матки), в хирургии – колоноскопия и ректороманоскопия (исследование кишечника), в нефрологии по показаниям назначается цистоскопия (осмотр мочевого пузыря). Эти методы позволяют увидеть орган изнутри, выявить опухоли и иные изменения, взять материал на цитологическое и гистологическое исследование.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Применяется там, где не справляется УЗИ. Помогает выявить патологию внутренних органов – от опухолей и камней до аномалий развития.
• Диагностическая лапароскопия. Операция проводится в экстренном и плановом порядке. Позволяет визуально оценить внутренние органы и провести необходимые манипуляции. Лапароскопия помогает диагностировать кисты и опухоли органов таза и брюшной полости, выявить причину кишечной непроходимости, обнаружить внематочную беременность и иные состояния.

Первая помощь при болях внизу живота

При появлении сильной боли внизу живота у женщины необходимо:

1. Обеспечить полный покой и помочь занять удобное положение, в котором боль будет уменьшаться.
2. Положить холод на низ живота. Подойдет лед, обернутый в чистую хлопчатобумажную ткань, или бутылка с холодной водой.
3. Вызвать скорую помощь.

До приезда врача не рекомендуется:

• менять положение больной без необходимости;
• принимать обезболивающие и иные лекарственные препараты – это смазывает картину заболевания и затрудняет постановку диагноза;
• прогревать зону поражения (прикладывать горячую грелку, принимать душ и пр.);
• принимать пищу и пить воду.

Дальнейшая тактика будет зависеть от выявленной причины болей в животе. Консервативная терапия предполагает прием медикаментов – анальгетиков, спазмолитиков, антибиотиков и иных средств. Хирургическое лечение позволяет устранить патологический очаг и быстро избавить женщину от неприятных симптомов. Возможна комбинация методов терапии. При выявлении острой патологии у беременной женщины решается вопрос о проведении аборта или досрочного родоразрешения.

Сбор анамнеза у женщин с острыми болями в нижних отделах живота имеет свои особенности и несколько отличается от сбора анамнеза у мужчин с острыми болями в животе. К этим особенностям относятся сбор информации, касающейся функций женских половых органов. В начале сбора анамнеза необходимо сосредоточить внимание на собственно болях. Характер начала болей, интенсивность и скорость их развития нередко дают ключ к постановке правильного диагноза. Например, разрыв кисты яичника часто сопровождается внезапно возникающими интенсивными болями в нижних отделах живота. Напротив, перекрут маточной трубы и яичника, как правило, проявляется тянущими болями, интенсивность которых постепенно уменьшается, а затем наступает внезапное ухудшение. Другим важным признаком, который можно получить при сборе анамнеза, является локализация болей, возможная их миграция и иррадиация. Боли, локализующиеся в основном над лоном, свидетельствуют о наличии заболеваний матки или цистите. Боли, которые начинаются в области малого таза или в нижних отделах живота и затем распространяются вверх, могут быть признаком распространяющегося перитонита, независимо от причины, его вызвавшей (как при воспалительных заболеваниях органов малого таза, так и при внутрибрюшном кровотечении). Боли, причиной которых являются заболевания органов малого таза, нередко иррадиируют в прямую кишку, во влагалище, пояснично-крестцовую область И переднюю поверхность бедер вследствие особенностей иннервации и анатомической близости всех этих областей. Боли в задней поверхности бедер редко возникают при патологии органов малого таза у женщин и, как правило, свидетельствуют о раздражении седалищных нервов очагами эндомет-риоза или опухолевыми узлами при далеко зашедшем инвазивном раке женских половых органов. Иррадиация болей в плечо является классическим признаком раздражения диафрагмы. При сборе анамнеза необходимо акцентировать внимание на возможной иррадиации болей в плечо, особенно если имеется подозрение на наличие разлитого перитонита или внутрибрюшного кровотечения. Боли, которые начинаются в эпигастральной или околопупочной областях или в боку чаще всего не связаны с патологией женских половых органов, а могут быть проявлением заболеваний органов желудочно-кишечного тракта или почек. При сборе анамнеза также необходимо выяснять возможность наличия факторов, усиливающих или, наоборот, облегчающих боли. Усиление или появление болей при движении в большинстве случаев являются признаком перитонита, однако возможны и при перекруте маточной трубы и яичника, а также при наличии опухолевидных образований больших размеров на ножке, которые при движении могут смещаться и потягивать за свою ножку, вызывая болевые ощущения. Диспареуния (появление болей во время полового акта), особенно выраженная, может указывать на патологию яичников или маточных труб, поскольку эти органы располагаются в дугласовом пространстве и могут контактировать с половым членом через стенку влагалища во время полового акта. Природа и характер болей в животе у женщин нередко могут быть ключом к выявлению их причины, в связи с чем при сборе анамнеза на этом необходимо сделать акцент. Например, боли в животе, связанные с самопроизвольным выкидышем, как правило, возникают по срединной линии в надлобковой области, носят схваткообразный характер и связаны с появлением кровянистых выделений из влагалища.

При сборе анамнеза у женщин всегда крайне важно установить характер нормального менструального цикла, поскольку эта информация нередко позволяет выявить наиболее часто встречающиеся причины острых болей в нижних отделах живота, которые нередко бывают связаны с различными нарушениями менструального цикла и маточными кровотечениями. Боли в животе, возникающие сразу вскоре после начала менструации, свидетельствуют о воспалительных заболеваниях органов малого таза гонококковой этиологии. Причинами болей в животе, возникающих в середине менструального цикла (в так называемую лютеиновую фазу), могут быть физиологические кисты яичников (кисты желтого тела). Другой важной информацией, которую необходимо получить во время сбора анамнеза у женщин с болями в нижних отделах живота, являются способы контрацепции, используемые женщиной. Гормональная контрацепция в любой ее форме подавляет развитие фолликулярных кист и таким образом снижает вероятность разрыва кист желтого тела как причины болей в животе. Противозачаточные средства на основе прогестерона, включая прогестеронсодержащие внутриматочные приспособления, повышают вероятность развития у женщин внутриматочной беременности. При наличии положительных тестов на беременность у женщин с болями в нижних отделах живота, пользующихся таким видом контрацепции, всегда нужно думать о возможной внематочной беременности. Внутриматочные противозачаточные приспособления также повышают риск развития воспалительных заболеваний, но только в первые 3 месяца после их введения. Ранее выполненная перевязка маточных труб в значительной степени снижает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза. У пациенток с болями в животе, возникшими после полового контакта, у которых в анамнезе были заболевания, передающиеся половым путем, в том числе воспалительные заболевания органов малого таза, существует высокий риск рецидива воспалительных заболеваний или развития внематочной беременности. При сборе анамнеза у женщин с болями в нижних отделах живота необходимо выяснить, не было ли у них недавно каких-либо диагностических или лечебных манипуляций (например, выскабливания полости матки) или травмы половых органов, потому что женщины, как правило, рассказывают об этом неохотно. Вопросы, связанные с половой жизнью, травмой или инструментальными манипуляциями в полости матки, необходимо задавать корректно, сохраняя строгую конфиденциальность. Также при сборе анамнеза у женщин с болями в нижних отделах живота необходимо акцентировать внимание на возможных сопутствующих заболеваниях. При этом обязательно следует выяснять вопрос о наличии у пациенток лихорадки и ознобов, симптомов со стороны органов желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы, а также других возможных патологических состояний.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Хронические тазовые боли (ХТБ) представляют серьезную проблему. По данным различных авторов, около 30% женщин страдают нециклическими тазовыми болями, продолжающимися более 6 ме­сяцев [9,10]. Несмотря на большое число публикаций по данной тематике, единого взгляда на вопросы диагностики и лечения ХТБ до сих пор нет, а в 30–60% случаев причина хронических тазовых болей остается невыявленной [8,11]. Зачастую больные с ХТБ длительное время и безус­­пешно лечатся по поводу различной гинекологической патологии. Вместе с тем причинами хронических тазовых болей могут являться: эндометриоз, миома матки, тазовое венозное полнокровие, урологические заболевания, синдром раздраженного кишечника и т.д. [5,6].

Наиболее частой причиной ХТБ по данным разных авторов, является тазовое венозное полнокровие (37–40%), второй по встречаемости – эндометриоз (20–25%), на третьем месте – хронический сальпингоофорит (10–15%), затем миома матки (10–12%), в остальных случаях – кистозные изменения яичников (5–6%) и альгодисменорея (4–5%) [9–11]. В целом распространенность варикозной болезни вен малого таза в популяции женщин репродуктивного возраста достигает 10–25% [14].
Дифференциальная диагностика
Комплекс диагностических мероприятий при ХТБ должен включать в себя осмотр гинеколога, двуручное влагалищно–абдоминальное исследование и осмотр с помощью зеркал. Инструментальное обследование также должно быть комплексным: ультразвуковое ис­сле­дование органов малого таза, трансабдоминальное (ТАУЗАС) и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование (ТВУЗАС) с цветным картированием кровотока, при необходимости – эмиссионная компьютерная томография (ЭКТ) вен малого таза, селективная оварикография, компьютерная томоангиография, лапароскопия.
Тазовое венозное полнокровие
(pelvic congestion syndrome)
Многие исследования показывают, что при тазовом венозном полнокровии (ТВП), причиной которого служит варикозная болезнь вен малого таза, пациенты описывают свои боли, как тянущие, ноющие, тупые, «пекущие», жгучие [13]. Иррадиацию в нижние конечности отмечают около 80% женщин. Наиболее часто провоцирующим фактором являются длительные статические и динамические нагрузки. Примерно 70–80% отмечают усиление болей во вторую фазу менструального цикла. По данными Н.В. Рымашевского с соавт. (2000), особенностью болей при ТВП является их усиление при терапии гестагенами. Вместе с тем прием флеботоников вызывает уменьшение болевого синдрома у ряда пациенток. Помимо боли, у большинства пациенток присутствуют ощущения тяжести в нижних отделах живота (преимущественно над лоном). Некоторые авторы при ТВП отмечают повышенную чувствительность в овариальной точке [4]. Однако в большинстве исследований точно локализовать свои болевые ощущения могли лишь около 30% больных. У большей части больных боли уменьшаются в положении лежа с поднятыми вверх нижними конечностями. Особенностью течения ТВП является исчезновение болей в постменопаузе.
Третьим по значимости проявлением ТВП является диспареуния, которая встречается у 60–70% женщин. Этот симптом не специфичен, однако имеет особенность – при тазовом варикозе диспареуния может сохраняться в течение нескольких дней после полового акта [7]. Помимо этого, иногда наблюдаются длительные менструации (5–7 дней). Г.А. Савицкий с соавт. (2000) выделили ряд патогномоничных признаков венозного застоя в органах малого таза при осмотре в зеркалах и бимануальном исследовании: увеличенная, тестоватая на ощупь матка, увеличенные, поликистозно–изме­ненные яичники, гипертрофированная синюшная шейка матки, синюшная, отечная, гипертрофированная слизистая влагалища, лейкорея.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза является первым этапом инструментального обследования больных с хроническими тазовыми болями. При ТВП измененные вены визуализируются в виде многокамерных жидкостных образований с нечеткими контурами, напоминающих поликистозно–измененные яичники или сактосальпинксы, что в определенной мере объясняет гиподиагностику тазового венозного полнокровия у женщин, страдающих хроническими тазовыми болями.
Гораздо большую диагностическую ценность при ТВП имеет ультразвуковое ангиосканирование. По данным ТВУЗАС и ТАУЗАС тазовые варикозные вены представлены в виде извитых, неравномерно расширенных конгломератов. Их просвет выполнен медленно перемещающейся «дымкой», обусловленной турбулентными низкоскоростными потоками крови.
При эмиссионной компьютерной томографии отмечается избыточное накопление меченных эритроцитов в полости малого таза, проекционно соответствующие маточному и сакральному венозному сплетению. Это свидетельствует о выраженном нарушении венозного оттока из малого таза. У большинства пациенток визуализируется только левая яичниковая вена и лишь у малой части – обе яичниковые вены [12].
Важное место в диагностике ХТБ занимают эндоскопические технологии. По данным Howard (2000), в настоящее время более 40% диагностических лапароскопий выполняется по поводу хронических тазовых болей. Варикозно измененные вены малого таза определяются в области яичников, по ходу круглой и широкой связки матки в виде обширных синюшных конгломератов с истонченной и напряженной стенкой. Расши­ренная левая яичниковая вена визуализируется в проекции левого подвздошно–крестцового сочленения.
Окончательно подтвердить диагноз варикозной болезни вен малого таза позволяют ангиографические методики – селективная оварикография и компьютерная томоангиография.
Эндометриоз
Для эндометриоза характерны нарушения менструального цикла (альгоменорея, менорагии, нарушения ритма менструации) [3,6]. У больных с внутренним эндометриозом менструации, как правило, болезненны, отмечаются пред– и послеменструационные мажущие кровянистые выделения из половых путей. Болевые ощущения обычно появляются или усиливаются за 1–2 дня до менструации (в отличие от тазового венозного полнокровия, при котором боли усиливаются на 14–15–й день цикла) и носят тянущий характер.
Женщины описывают боли, как резкие, стреляющие, в ряде случаев с иррадиацией в наружные половые органы, прямую кишку. Около трети больных отмечают усиление болей при половом сношении (диспареуния) и дефекации. Однако характерной особенностью является то, что после прерывания полового акта болевые ощущения самостоятельно купируются (что отличается от диспареунии при тазовом венозном полнокровии). В отличие от тазового венозного полнокровия тяжесть над лоном практически не встречается.
В ходе бимануального исследования, у больных с эндометриозом яичников, как правило, определяются округлые тугоэластические опухолевидные, с неровной поверхностью, малоподвижные и болезненные при пальпации образования позади матки. При аденомиозе выявляется увеличение матки, соответствующее 5–9 неделям беременности.
По данным УЗИ органов малого таза при эндометриозе яичников визуализируются однокамерные образования, с эхопозитивными включениями и размытыми внутренними контурами. Эхографическая картина аденомиоза характеризуется ячеистым строением эндометрия с кистозными или узловыми включениями, толщина эндометрия во вторую фазу цикла обычно составляет более 14 мм. Во всех случаях внутреннего эндометриоза определяется увеличение размеров матки до 5–9 недель и округлость ее формы.
Лапароскопия особенно информативна при эндометриозе яичников. Эндоскопическая картина у всех больных яркая. На поверхности яичника визуализируются образования, покрытые голубовато–белой оболочкой, через которую просвечивают багрово–синие очаги и определяются спайки с окружающими тканями. При аденомиозе выявляется увеличение размеров матки.
По данным некоторых авторов, по результатам ультразвукового ангиосканирования примерно у половины больных с эндометриозом было выявлено расширение маточного венозного сплетения без рефлюкса.
Хронический сальпингоофорит
При хроническом сальпингоофорите пациентки описывают боли, как постоянные, тупые, ноющие, локализующиеся в нижних отделах живота. В 60% случаев встречается иррадиация болевых ощущений в крестец. Усиление болей отмечается при менструации, физическом напряжении, половом акте, гинекологическом обследовании. Около половины женщин отмечают тянущие ощущения и чувство тяжести и дискомфорта в левой и правой подвздошных областях. У некоторых пациенток, страдающих хроническим сальпингоофоритом, присутствует диспареуния (но в отличие от ТВП болевые ощущения исчезают после прекращения полового акта).
Менструальный цикл у большей части больных протекает без особенностей. Однако у некоторых женщин могут встречаться болезненные менструации, причем болевые ощущения появляются с ее началом (тогда как при ТВП усиление болей происходит во вторую фазу цикла).
У всех больных, как и при тазовом венозном полнокровии, отмечаются обильные слизистые или серозные выделения из половых путей (лейкорея).
При двуручном исследовании пальпируются тяжистые или опухолевидные образования по бокам от матки (увеличенные в размерах придатки), болезненные при пальпации, определяется болезненность шейки матки при ее смещении. При осмотре в зеркалах отмечаются выделения из цервикального канала.
По данным УЗИ органов малого таза сактосальпинксы, визуализирующиеся у данной группы больных, в ряде случаев необходимо дифференцировать с варикозно–измененными маточными и яичниковыми венами (что встречается при тазовом венозном полнокровии), вследствие чего в «сомнительных» случаях необходимо выполнять ультразвуковое ангиосканирование.
Лапароскопия показывает наличие у всех больных в малом тазу спаечного процесса разной степени выраженности, гиперемию брюшины и органов малого таза, клейкий экссудат в пространстве позади матки.
Миома матки
Пациентки с миомой матки предъявляют жалобы на тянущие, схваткообразные боли в нижних отделах живота и пояснице. Иррадиации в другие анатомические области, как правило, нет. Для миомы матки в большей степени характерны патологические менструальные кровотечения. При миоме менструации часто обильны, со сгустками и продолжаются 6–8 дней. Некоторые пациентки отмечают наличие болезненных ощущений, появляющихся во время менструации. Особенностью миом, отличающей их клиническую картину от ТВП, является тот факт, что боли сохраняются и в постменопаузе. Диспареуния, как и ощущения тяжести и дискомфорта в нижних отделах живота, встречается крайне редко.
При двуручном влагалищно–абдоминальном исследовании пальпируется увеличенная в размерах, асимметричная, ограниченная в подвижности матка с неровной, бугристой поверхностью, плотной консистенции.
По данным УЗИ органов малого таза, как конвексным, так и трансвагинальным датчиком, на эхограммах четко визуализируются субмукозные и межмышечные миоматозные узлы и увеличение размеров матки.
В ряде случаев можно столкнуться с тем, что при субсерозном (подбрюшинном) расположении миом ультрасонография оказывается неинформативной. Окончательная верификация диагноза требует лапароскопического исследования, по данным которого такие миомы представлены округлыми, связанными с маткой образованиями с гладкой поверхностью бледно–розового цвета.
Кисты яичников
Основными жалобами у данной категории пациенток являются тянущие, ноющие боли в нижних отделах живота, изредка с иррадиацией в поясницу. Диспа­реуния, тяжесть и дискомфорт над лоном (в отличие от ТВП и эндометриоза), нарушения менструации встречаются крайне редко. При двуручном исследовании сбоку и спереди от матки пальпируются небольшого размера округлые, тугоэластической консистенции малоподвижные образования с гладкой, ровной поверхностью. По данным ультразвукового исследования в мезосальпинксе определяются округлые однокамерные образования с жидким содержимым, диаметром 6–8 см; яичник находится у задне–нижнего полюса кисты. УЗАС и лапароскопическое исследование данной категории больных, как правило, не выполняются, т.к. для верификации диагноза достаточно физикального и рутинного ультразвукового исследования.
При фолликулярных кистах яичников клинические проявления разнообразны. Характерны ноющие боли внизу живота без какой–либо иррадиации. У небольшого числа больных присутствует удлинение менструации до 7–8 дней. Тяжесть в нижних отделах живота и диспареуния практически не встречаются. При бимануальном исследовании в области придатков, сбоку от матки определяется округлое, тугоэластической консистенции, хорошо подвижное, незначительно болезненное образование с гладкой поверхностью. По данным УЗИ органов малого таза в проекции яичника визуализируется тонкостенное образование, заполненное жидким содержимым, диаметром около 5–6 см. Эндоскопи­че­ское исследование и УЗАС, как правило, не требуются. В ходе динамического наблюдения в течение 3–4 менструальных циклов, без какого–либо лечения у всех больных отмечается регресс симптоматики и уменьшение размеров образования, что может служить дифференциально–диагностическим признаком.
В редких случаях клиническая картина ХТБ может быть обусловлена синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Основным симптомом у данной категории больных является олигоменорея (скудные менструации продолжительностью 2–3 дня). Периодически пациентки отмечают тянущие боли в нижних отделах живота с обеих сторон. Болезненные ощущения во время полового акта не встречаются. По данным двуручного влагалищно–абдоминального исследования и осмотра в зеркалах яичники увеличены, плотные, с характерной гладкой поверх¬ностью, подвижные, безболезненные, влагалище узкое, шейка матки конической формы, размеры матки уменьшены. В ходе УЗИ органов малого таза визуализируются множественные мелкие кистозные включения, преимущественно в периферических отделах яичника; поперечник отдельных кист не превышает 1 см. Для подтверждения диагноза таким больным выполняется лапароскопия, по данным которой выявляется увеличение яичников в размерах. Они имеют гладкую жемчужно–белую капсулу большой плотности, через которую просвечивают мелкие кисты и видна сосудистая сеть.
Первичная альгодисменорея
У женщин с первичной альгодисменореей боли появляются примерно через 1–2 года после менархе, локализуются в нижних отделах живота (в ряде случаев с иррадиацией по внутренней поверхности бедер) и носят схваткообразный характер. Особенностью болей является то, что они начинаются за несколько часов до менструации, у всех больных сопровождаются головными болями, а в редких случаях – многократной рвотой. Диспареуния и тяжесть над лоном не встречаются. Продолжительность менструаций и их объем, как правило, обычны.
При двуручном исследовании изменения выявляются только во время менструации и проявляются уплотнением матки (по всей видимости, за счет спазма миометрия).
По данным УЗИ органов малого таза изменения не визуализируются. УЗАС и лапароскопия, как правило, не выполняются.
Таким образом, дифференциальная диагностика хронических тазовых болей бывает затруднена вследствие того, что данный синдром может быть вызван множеством заболеваний (ТВП, эндометриоз, кисты яичников и т.д.), которые зачастую сочетаются друг с другом. Однако возможно выделить ряд дифференциально–диагностических признаков, позволяющих выявить тазовое венозное полнокровие, как причину ХТБ (табл. 1). Помимо этого, облегчить работу клинициста позволяет дифференциально–диагностический алгоритм при ХТБ (рис. 1).
Заключение
Хронические тазовые боли могут быть обусловлены не только гинекологической патологией, но и тазовым венозным полнокровием, причем встречаемость ТВП, по оценкам большинства авторов, составляет не менее трети наблюдений. Интересной особенностью является то, что нарушения венозной гемодинамики (в виде расширения маточного венозного сплетения без рефлюкса) были выявлены и при эндометриозе и миомах матки. Зачастую сложно выделить главную причину болевого синдрома, так как ТВП в большинстве случаев может сочетаться с гинекологическими заболеваниями. Это в определенной мере указывает на необходимость выполнения всем больным с ХТБ как УЗИ органов малого таза, так и ультразвукового ангиосканирования яичниковых и тазовых вен. Только такой подход может обеспечить точную верификацию причин хронических тазовых болей.