Диф диагностика хронического пиелонефрита

Как диагностируют хронический пиелонефрит?

Наибольшее значение для постановки диагноза хронического пиелонефрита имеют специальные исследования осадка мочи по методу Каковского — Аддиса, бактериологические и рентгеноурологические методы, а также комплексное изучение парциальных функций почек.

Исследование мочевого осадка по методу Каковского — Аддиса

Впервые исследование осадка мочи с подсчетом количества выделяемых за сутки форменных элементов было предложено А. Ф. Каковским в 1910 г. Позднее этот метод был применен Аддисом (Addis, 1948) для диагностики различных заболеваний почек.

Исследование мочи по методу Каковского-Аддиса производят следующим образом.

Мочу собирают утром за 10 предшествовавших часов. У женщин мочу берут катетером. Мочу тщательно размешивают, измеряют ее объем и берут 1/6 часовой порции мочи для центрифугирования. После центрифугирования отсасывают верхний слой мочи. В пробирке оставляют 0,5 мл мочи вместе с осадком. В слое, не содержащем осадка, определяют количество белка по Стольникову, белок высчитывают в граммах в суточном количестве мочи. Осадок взбалтывают и переносят пипеткой в счетную камеру, где и производят подсчет лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. Лейкоциты и эритроциты подсчитывают в 15 больших квадратах и умножают на 1 000 000. Цилиндры подсчитывают в 150 больших квадратах и умножают на 100 000. Найденное количество форменных элементов выражается в миллионах в суточном количестве мочи.

В норме в суточном количестве мочи обнаруживается до 2 000 000 лейкоцитов, до 1 000 000 эритроцитов и до 100 000 цилиндров, белка не обнаруживается.

Для хронического пиелонефрита при исследовании по методу Каковского — Аддиса характерны наличие большого количества лейкоцитов в осадке мочи и диссоциация между количеством эритроцитов и лейкоцитов в сторону преобладания последних. При хроническом гломерулонефрите и артериолосклерозе почек эти отношения между лейкоцитами и эритроцитами изменяются в противоположном направлении.

Важно отметить, что значительное увеличение числа лейкоцитов в осадке мочи при хроническом пиелонефрите, иногда до 30 000 000- 40 000 000 и более при исследовании по Каковскому — Аддису, может наблюдаться при небольшом количестве лейкоцитов, обнаруживаемом при обычном исследовании утренней порции мочи.

Исследование осадка мочи при окраске по Штернгеймеру и Мелбину

Для диагностики хронического пиелонефрита в 1951 г. Штернгеймер и Мелбин (Sternheimer, Malbin) предложили исследовать осадок мочи с помощью специальной окраски. При отсутствии инфекции мочевого тракта протоплазма лейкоцитов мочи окрашивается спиртовым раствором сафронина с генцианвиолетом в темно-голубой цвет, ядра — в красный. У больных хроническим пиелонефритом в моче обнаруживаются особые лейкоциты, характеризующиеся бледно-голубой окраской и варьирующие по величине и форме. Эти клетки Штернгеймер и Мелбин считают патогномоничными для хронического пиелонефрита.

Позднее Пуарье и Джексон (Poirier, Jackson, 1957) провели сравнительное изучение гистологических препаратов, полученных с помощью прижизненной биопсии почек (производимой через прокол кожи в области почек), и осадка мочи при окраске по Штернгеймеру и Мелбину. Была отмечена полная корреляция между признаками воспаления в паренхиме почек и наличием в осадке мочи слабо окрашенных клеток. По мнению Пуарье и Джексона, эти клетки являются признаком активного воспаления.

При хроническом гломерулонефрите и гипертонической болезни с явлениями артериолосклероза почек в осадке мочи бледных лейкоцитов обнаружено не было.

Рис. 1. Осадок мочи при хроническом пиелонефрите
(окраска по Штернгеймеру — Мелбину)

На рисунке видны бледные лейкоциты на фоне обычно интенсивно окрашенных лейкоцитов в осадке мочи у больной с хроническим пиелонефритом.

Таким образом, если исследования по методике Каковского-Аддиса дают представление главным образом о количественной стороне выделения лейкоцитов, то по методике Штернгеймера-Мелбина устанавливаются характер лейкоцитов, наличие или отсутствие инфекции в мочевом тракте. Присутствие бледно окрашенных лейкоцитов в осадке мочи указывает на инфекцию мочевого тракта и делает вероятным диагноз хронического пиелонефрита. Отсутствие их даже при наличии пиурии делает диагноз хронического пиелонефрита маловероятным и указывает на невоспалительное происхождение лейкоцитов.

Методика Штернгеймера — Мелбина в некоторых случаях дает возможность наблюдать броуновское движение гранул в лейкоцитах. Это движение характерно для тех заболеваний почек, которые сопровождаются резким снижением концентрационной функции, в частности для хронического пиелонефрита. Поэтому броуновское движение гранул лейкоцитов чаще и наблюдается при этом заболевании.

Рентгеноурографическое исследование

Для диагностики хронического пиелонефрита применяют внутривенную и ретроградную пиелографию, а также комбинированное исследование в виде внутривенной или ретроградной пиелографии одновременно с пневморенографией.

Для хронического пиелонефрита характерны изменения полостей почек, лоханок и чашечек в виде той или иной степени их деформации: расширения лоханок, уплощения, уменьшения, расширения чашечек и особенно сужения их шеек. Могут наблюдаться изменения мочеточников с картиной дистонии и атонии.

В более ранние периоды развития хронического пиелонефрита на серийных урограммах или ретроградных пиелограммах удается обнаружить локальные спазмы чашечно-лоханочной системы и нарушение ритмической деятельности мочевыводящих путей. При далеко зашедшем сморщивающем процессе происходит неравномерное уменьшение величины обеих почек, отмечаются неровность их контуров и неравномерное выделение контрастных веществ почками.

При вторично сморщенных почках в результате хронического гломерулонефрита и первично сморщенных почках в результате артериолосклероза при гипертонической болезни хотя и наблюдается уменьшение размеров почек, но, как правило, более равномерное с обеих сторон. Поверхность почек не имеет выраженной бугристости, в то время как для хронического двустороннего пиелонефрита особенно характерно неравномерное уменьшение двух почек.

Существенно важным для дифференциальной диагностики является и тот факт, что пиелонефритическое сморщивание сочетается с деформацией полостей почек, т. е. с деформацией лоханок, сужением шеек чашечек и деформацией их; последние нередко определяются у края почек в связи с атрофией паренхимы (см. рис.).

Рис. 2. Одновременная ретроградная пиелография и пневморенография при двустороннем
пиелонефритическом сморщивании почек.
Значительное уменьшение размеров почек
с атрофией почечной паренхимы
(особенно справа).
Расширение лоханок, резкое сужение шеек чашечек и деформация их полостей.

При хроническом гломерулонефрите и нефросклерозе полости почек изменяются мало. В случаях врожденной гипоплазии или аплазии почек наряду с уменьшением почек наблюдаются соответственно малые размеры лоханок и чашечек, что имеет существенное значение для дифференциации с хроническим пиелонефритом при одностороннем процессе.

Некоторые авторы подчеркивают последнее время значение метода контрастной ангиографии для диагностики хронического пиелонефрита.

Бактериологические исследования

Для диагностики хронического пиелонефрита могут иметь значение и бактериологические исследования, при которых обнаруживается различная микрофлора. Однако эти находки не всегда должны расцениваться как имеющие патогенетическое и диагностическое значение, так как у здоровых лиц из мочи высеваются различные микробы. Преимущественное значение в отношении инфекции почек, как указывают многие авторы, принадлежит кишечной палочке и энтерококку, которые не обнаруживаются у здоровых людей. Однако патогенное значение в ряде случаев могут иметь и стафилококки и вульгарный протей. У больных хроническим пиелонефритом в моче часто обнаруживаются кишечная палочка и гемолитический стафилококк, чаще всего микрофлора мочи при хроническом пиелонефрите носит смешанный характер.

Бактериологические исследования могут иметь значение и для дифференциации хронического пиелонефрита с туберкулезом почек, который, как правило, сопровождается упорной пиурией асептического характера или наличием туберкулезных палочек.

Необходимо указать, что исследование мочевого осадка по Каковскому — Аддису, а также посевы мочи, имеющие большое значение для диагностики хронического пиелонефрита, не дают представления об односторонности или двусторонности поражения. Для выявления одностороннего хронического пиелонефрита, помимо рентгеноурографии, рекомендуется производить катетеризацию мочеточников и исследовать содержание белка и форменных элементов в осадке (нахождение эритроцитов и небольшого количества белка в этих условиях не имеет существенного значения, так как может быть связано с травматизацией мочеточников), а также раздельные посевы мочи из двух мочеточников (почек).

Биопсия почек.

Для диагностики хронического пиелонефрита используют также метод прижизненной ренальной биопсии.

Функциональные исследования почек.

Для постановки диагноза хронического пиелонефрита могут иметь значение раздельные исследования функции двух почек при собирании мочи с помощью мочеточниковых катетеров.

Наиболее ценным в этом отношении могли бы быть исследования коэффициентов очищения. Однако при этом способе трудно получить точную характеристику состояния почечного кровообращения и фильтрации, так как введение мочеточниковых катетеров вызывает рефлекторное торможение диуреза.

Более тонким методом является исследование концентрационных индексов различных веществ при собирании мочи с помощью мочеточниковых катетеров раздельно из двух почек.

Исследование концентрационных индексов креатинина правой и левой почки производится следующим образом: натощак после введения мочеточниковых катетеров собирают мочу раздельно из правой и левой почки. В это же время берут кровь из вены. В крови и в каждой порции мочи определяют концентрацию креатинина для правой и левой почки. Наиболее низкий индекс принимается за 100 и высчитывается отношение более высокого индекса концентрации к более низкому в процентах.

Особенно большое значение для диагноза хронического пиелонефрита могут иметь данные о преимущественном и раннем нарушении функции периферического отдела канальцев по сравнению с другими отделами почек. В ряде случаев хронического пиелонефрита это легко выявляется с помощью концентрационных проб и проявляется гипостенурией, а также выраженной полиурией.

Однако в ранние периоды развития хронического пиелонефрита снижение концентрационной способности почек выявляется только при пробе с питуитрином. Поэтому для диагностики хронического пиелонефрита особенно большое значение приобретают данные об отсутствии способности почек повышать удельный вес мочи в ответ на введение питуитрина (по сравнению с пробой на сухоядение).

В более поздней стадии развития пиелонефрита, при вовлечении в процесс не только дистального (в частности, петли Генле), но и проксимального отдела канальцев, не наблюдается выраженной разницы в результатах пробы с питуитрином и пробы с сухоядением, т. е. наблюдается гипостенурия при той и другой пробе.

У больных с хроническим пиелонефритом после введения питуитрина наблюдаются значительно более низкие показатели удельного веса мочи, чем при сухоядении. При пиелонефритических сморщенных почках, особенно при двустороннем процессе, наблюдался низкий удельный вес мочи (1006-1008) как при сухоядении, так и при нагрузке питуитрином.

У лиц, страдающих гипертонической болезнью, и при сухоядении, и после нагрузки питуитрином наблюдается приблизительно одинаковый максимальный удельный вес мочи.

Большое значение для диагноза и дифференциальной диагностики хронического пиелонефрита имеет суммарное исследование функции почек с помощью метода коэффициентов очищения.

В периоды скрытого течения хронического пиелонефрита исследования функции почек с помощью метода коэффициентов очищения позволяют получить наиболее важные данные для диагностики. Особенно большое значение при дифференциальной диагностике хронического пиелонефрита, хронического гломерулонефрита и нефросклероза фильтрационной фракции ФФ (т. е. отношение фильтрации к коэффициенту очищения диодраста или парааминогиппуровой кислоты), которая при пиелонефрите не меняется, но может снижаться при гломерулонефрите (за счет снижения фильтрации) и, как правило, повышается при гипертонической болезни (за счет повышения тонуса или за счет артериолосклероза преимущественно отводящих артериол почек).

Эти данные могут быть использованы в целях ранней диагностики хронического пиелонефрита, так как при развитии выраженной гипертонии в случаях далеко зашедшего хронического гломерулонефрита или хронического пиелонефрита в связи с повышением тонуса или гиалинозом отводящих артериол почек может наблюдаться повышение фильтрационной фракции.

Метод коэффициентов очищения приобретает особенно большое значение при применении его в комплексе с другими методами и при одновременном исследовании ряда парциальных функций почек. При дифференциальной диагностике хронического пиелонефрита может быть полезна следующая схема.

Любая болезнь требует тщательного обследования, ведь неправильно поставленный диагноз и подобранное лечение могут привести к плачевным результатам. Особое внимание следует уделять осмотру, проведению лабораторных и инструментальных тестов при заболеваниях органов системы мочевыделения, ведь часто они имеют схожие симптомы. Какое обследование при подозрении на воспаление почек считается обязательным, и как проводится дифференциальная диагностика пиелонефрита: попробуем разобраться.

Клинико-морфологические особенности пиелонефрита

Пиелонефритом в медицине называется одно- или двухстороннее инфекционно-воспалительное заболевание чашечно-лоханочного аппарата почек. Специфический возбудитель отсутствует: это значит, что причиной патологии может стать любой патогенный или условно-патогенный микроорганизм (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки).

Болезнь получила очень широкое распространение: по статистике, ежегодно ей заболевают около 65 млн. человек. Встречается пиелонефрит во всех возрастных группах, представительницы женского пола сталкиваются с ним в 5-6 раз чаще.

В клинической практике принято диагностировать острую форму воспаления, имеющую внезапное начало и выраженные признаки интоксикации, и хроническую, проявляющуюся незначительно, но приводящую к необратимой функциональной недостаточности почек.

Три шага диагностики

Так как же определить воспаление в почках и поставить диагноз «пиелонефрит»? Для этого необходимо пройти три важных этапа – беседу с лечащим врачом и осмотр, лабораторные тесты и инструментальное обследование.

Клиническое обследование пациента

Чтобы диагностировать любое заболевание, важно выслушать пациента, тщательно собрав жалобы и анамнез заболевания.

Как выявить острый пиелонефрит уже во время беседы с больным? Для этой формы почечного воспаления характерны следующие жалобы:

• внезапное повышение температуры тела до 38-39 °С;
• резкая слабость;
• сонливость;
• ухудшение аппетита;
• подташнивание;
• постоянное чувство жажды;
• сухость кожи и слизистых;
• головокружение, приступы головной боли;
• боль, чувство тяжести или дискомфорта в поясничной области;
• неприятные ощущения во время акта мочеиспускания;
• помутнение мочи;
• отечность век, лица.

Иначе проявляется хронический пиелонефрит: в диагностике на себя обращают признаки почечной недостаточности: отеки, артериальная гипертензия, электролитные нарушения. Заболевание имеет волнообразное течение, при котором периоды обострения сменяются относительно благополучной ремиссией.

Врачебное обследование при подозрении на пиелонефрит включает:

• осмотр внешнего вида больного;
• измерение пульса (ЧСС) и ЧДД;
• измерение температуры тела;
• тонометрию;
• пальпацию почек;
• определение симптома Пастернацкого (поколачивания).

При осмотре пациентов с почечным воспалением обращают на себя внимание отеки, расположенные преимущественно на лице и верхней части туловища. Кожные покровы обычно бледные, при повышении температуры тела на щеках появляется яркий румянец, а в глазах характерный блеск. На пике лихорадки наблюдается тахикардия и тахипноэ. У пациентов с признаками ХПН врач часто диагностирует стойкую артериальную гипертензию.

Почки нормальных размеров для пальпации недоступны. Симптом поколачивания (определение болезненности при лёгких постукивающих движениях кулаком по поясничной области) при пиелонефрите резко положителен. Уже после беседы и осмотра врач выявляет основные проблемы пациента и может поставить предварительный диагноз.

Лабораторные анализы

В ходе обследования для определения ведущих синдромов и оценки функциональных нарушений работы внутренних органов проводится ряд лабораторных исследований. В стандартный перечень входит:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• клинический анализ мочи;
• проба мочи по Нечипоренко;
• бактериологическое исследование мочи.

В общем (клиническом) анализе крови во время обострения пиелонефрита заметны признаки неспецифического воспаления – повышение уровня лейкоцитов, смещение лейкоцитарной формулы в «ядерную» сторону, ускорение СОЭ. Сопутствующая анемия, сопровождающаяся снижением концентрации эритроцитов и гемоглобина – следствие нарушения синтеза в почках гормоноподобного вещества эритропоэтина.

По результатам биохимии можно судить о различных нарушениях со стороны работы внутренних органов. Кроме того, повышенные значения креатинина и мочевины свидетельствуют о развитии функциональной почечной недостаточности.

Основа диагностических мероприятий при подозрении на воспаление ЧЛС почек – общий анализ мочи. В нем наблюдаются следующие изменения:

• увеличение относительной плотности;
• снижение прозрачности (мутность);
• смещение рН в щелочную среду;
• лейкоцитурия – выделение большого количества белых кровяных телец с мочой (до 50-100 в поле зрения при норме 1-2);
• бактериурия.

Иногда почечное воспаление сопровождается цилиндрурией, протеинурией, эритроцитурией. Но эти симптомы не являются специфичными для пиелонефрита. Их следует дифференцировать от клубочкового воспаления (гломерулонефрита) или другой патологии выделительной системы.

Бактериологическое исследование (бакпосев) мочи – тест, позволяющий с большой точностью судить о возбудителе, вызвавшем воспаление ЧЛС почек. Помимо диагностического, оно имеет и практическое значение: с помощью дополнительного исследования высеянных колоний на чувствительность к антибиотикам можно подобрать максимально эффективный препарат для лечения заболевания.

Инструментальные тесты

Только по результатам лабораторных анализов врач не может определить пиелонефрит: инструментальная диагностика также имеет большое значение. В качестве «золотого стандарта» принято использовать ультразвуковое исследование – безопасный и эффективный метод диагностики, позволяющий оценить размеры, внутреннюю структуру и патологические изменения воспалённых почек. На УЗИ при пиелонефрите наблюдается снижение физиологической подвижности пораженного органа, неоднородность его паренхимы (участки гипо- и гиперэхогенных включений). Возможна потеря четкой границы между слоями почки.

На основании полученных данных постановка диагноза обычно не вызывает у врача сложностей. При необходимости дополнительного обследования может быть назначено КТ, МРТ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого и хронического пиелонефрита проводится с несколькими заболеваниями. Кроме гломерулонефрита признаки заболевания могут имитировать цистит. Отличительные особенности каждой патологии представлены в таблице ниже.

Признаки	Пиелонефрит	Гломерулонефрит	Цистит
Клинические симптомы
Общие отеки	Редко, обычно только на веках	Часто	Отсутствуют
Дизурия	Редко	Часто	Практически всегда
Лихорадка (повышение температуры тела до 38-39 °С)	Часто, при обострениях	В большинстве случаев	В большинстве случаев
Проявления общей интоксикации	Почти всегда	Редко	Часто
Артериальная гипертензия	Часто	Редко (практически не встречается)	Практически не встречается
Лабораторные симптомы
Протеинурия	Незначительна или отсутствует	Выражена значительно	Незначительна или отсутствует
Гематурия	Не характерна	В зависимости от стадии патологического процесса — эритроцитурия, лейкоцитурия	Возможна примесь ярко-алой крови в моче
Лейкоцитурия	Выражена: от 5-7 до 100 лейкоцитов в поле зрения	Не характерна	Выражена значительно
Цилиндрурия	При исследовании обнаруживаются бактериальные, лейкоцитарные цилиндры	Характерны гиалиновые, зернистые эритроциты	Не наблюдается
Бактериурия	Резко выражена	Отсутствует	Возможно выделение бактерий вместе с мочой

Диагностика и лечение пиелонефрита не представляет трудности для опытного специалиста. Данные клинического обследования, подтвержденные лабораторными и инструментальными тестами, позволяют не только определить характер воспаления почек, но и выявить его индивидуальные особенности. При раннем обнаружении инфекции и высокой приверженности пациента терапии заболевание имеет хороший прогноз и отлично лечится.

Клиническая характеристика	Хронический пиелонефрит	Хронический гломерулонефрит	Гипертоническая болезнь
Возраст больных	Преимущественно детский и молодой, у мужчин часто пожилой	Преимущественно молодой	Преимущественно средний
Боли в поясничной области	Типичны	Типичны	Не типичны
Дизурические расстройства	Типичны	Редки	Отсутствуют
Клиническая характеристика	Хронический пиелонефрит	Хронический гломерулонефрит	Гипертоническая болезнь
Температурная реакция	Сопутствует	Отсутствует	Отсутствует
Отеки	Отсутствуют	Типичны	Отсутствуют
Изменения в моче	Бактериурия, лейкоцитурия, выявляются одновременно или раньше АГ	Протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, выявляются одновременно или раньше АГ	Незначительная протеинурия, реже – эритроцитурия – появляются на фоне длительной АГ
Изменения на экскреторных урограммах	Изменения чашечно-лоханочного аппарата, препятствия оттоку мочи	Изменения мочевыводящих путей отсутствуют	Отсутствуют
Изменения на радиоренограммах	Чаще ассиметричны	Симметричны	Отсутствуют или симметричны

В основе развития реноваскулярной АГ лежит окклюзивное поражение почечной артерии и ее основных ветвей врожденного и приобретенного характера. Наиболее частой причиной стеноза почечной артерии является атеросклероз и фиброзно-мышечная дисплазия.

Из клинических признаков обращают на себя внимание:

— ассиметрия давления и пульса;

— шумы при аускультации над почечными артериями;

— картина глазного дна, соответствующая злокачественной гипертонии;

— при экскреторной урографии – уменьшение одной почки;

— необъяснимая или впервые возникшая азотемия;

— начало на фоне облитерирующих заболеваний периферических сосудов;

— внезапное утяжеление АГ, особенно у пожилых.

Диагностика гемодинамических АГ затруднений обычно не вызывает. На первый план выступают проявления основного патологического процесса. АГ часто систолическая и обычно не доминирует.

Коарктация аорты – врожденный порок этого крупного сосуда, заключающийся в сужении или полном перерыве его ниже места отхождения левой подключичной артерии. Этот порок развития диагностируется в раннем детском возрасте. Характерны жалобы на головные боли, головокружение, шум в ушах, пульсацию в голове, носовые кровотечения, одышку, боли в грудной клетке, связанные с давлением колотералей на окружающие ткани. Одновременно слабость, боли и судороги в мышцах ног, зябкость стоп. Интенсивная пульсация сосудов шеи, головы. АД на руках повышено, на нижних конечностях – понижено. При аускультации – систолический шум у основания сердца, проводящийся на сосуды шеи, спину. При рентгенологическом исследовании – аортальная конфигурация сердца и узурация нижних краев IV-VIII ребер.

Перечисленные признаки позволяют уже при обычном осмотре заподозрить коарктацию аорты, а затем с помощью инвазивных методов уточнить ее характер.

Одной из частых ошибок является диагностика гипертонической болезни у пациентов с атеросклерозом аорты. Отличительными признаками АГ при выраженном атеросклерозе являются ее систолический характер, пожилой возраст больных, проявления ИБС, загрудинная пульсация, акцент II тона над аортой с металлическим оттенком, систолический шум над аортой.

При недостаточности клапанов аорты характерно изолированное повышение систолического давления на фоне низкого диастолического давления. Систолическое давление на ногах превышает систолическое давление на руках на 45-80 мм рт. ст.

У лиц пожилого возраста чаще встречается изолированная систолическая гипертония. С возрастом она повышается и является фактором риска сердечно-сосудистых осложнений АГ. Эта форма гипертонии чаще встречается в возрасте старше 60 лет, особенно у женщин с избыточной массой тела.

Важное значение в структуре вторичных АГ имеют эндокринные формы, связанные чаще всего с поражением надпочечников, гипофиза, щитовидной железы.

При патологии надпочечников:

— поражение коры надпочечников: первичный альдостеронизм, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, врожденная гиперплазия надпочечников;

— поражение мозгового слоя надпочечников: феохромоцитома;

При патологии гипофиза: акромегалия.

При поражении щитовидной железы: гипотиреоз, гипертиреоз.

Первичный альдостеронизм (синдром Кона).

Аденома коры надпочечников — 70 %.

Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников – 30 %.

Первичный альдостеронизм чаще наблюдается у женщин в возрасте 35-50 лет.

Клинические проявления: АГ чаще высокая, стабильная, но иногда отмечается кризовое течение, мышечная слабость, миалгия, парестезии, судороги, полиурия, никтурия, щелочная реакция мочи, умеренная протеинурия, гипоизостенурия. Развивается гипокалиемия, метаболические изменения на ЭКГ. В плазме крови – высокий уровень альдостерона и низкая активность ренина.

Для подтверждения диагноза уточняют функциональное состояние надпочечников и используют методы топической диагностики (рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография).

В основе болезни Иценко-Кушинга лежит гиперсекреция АКТГ, обусловленная аденомой передней доли гипофиза, и сопровождающаяся двухсторонней гиперплазией надпочечников. В основе синдрома Иценко-Кушинга лежит аденома или рак надпочечников.

В 15-20 % случаев могут быть АКТГ продуцирующие внегипофизарные опухоли.

Во всех случаях основные клинические проявления синдрома и болезни Иценко-Кушинга обусловлены гиперкортицизмом.

АГ наблюдается во всех формах гиперкортицизма, чему способствует высокий уровень кортизона и повышенная секреция дезоксикортикосткрона.

АГ носит постоянный характер с тенденцией к постепенному возрастанию. Кризы, как правило, не наблюдаются. Изменяется внешний вид больного: происходит перераспределение жира с преимущественным его отложением на лице (“лунообразное лицо”), груди, животе с одновременным истончением дистальных отделов конечностей, красные стрии, гирсутизм, отечный синдром. Наблюдается стероидный остеопороз, стероидный диабет. В крови и моче – повышение уровня кортизона. Для уточнения диагноза: дексаметазоновые пробы, уровень АКТГ в плазме крови.

Распространенность феохромоцитомы до 1 % среди больных с АГ. Более чем в 80 % случаев – это доброкачественная опухоль мозгового слоя надпочечника, продуцирующая катехоламины. У 10 % феохромоцитома локализуется вне надпочечников.

У 10 % прослеживается семейная предрасположенность.

Выделяют следующие варианты течения АГ:

— кризовое – гипертонические кризы на фоне нормального или повышенного АД;

— постоянная (стабильная) АГ без гипертонических кризов.

Гипертонический криз сопровождается:

— выраженной потливостью, похолоданием конечностей;

— расстройством зрения и слуха;

— тремором, чувством сильного страха.

Кризовое течение может осложниться нарушением мозгового кровообращения, отеком легких.

Продолжительность криза чаще не более 30-60 минут.

С диагностической целью для провокации криза используют пальпацию брюшной стенки, выявлении при кризе гипергликемии и глюкозурии.

Отмечается повышение содержания катехоламинов и метаболитов в крови и моче. Положительные результаты пробы с празозином и ортостатические пробы. Проводится УЗИ, компьютерная томография надпочечников, забрюшинной клетчатки.

АГ наблюдается на фоне недостаточности уровня тиреоидных гормонов (гипотиреоз). Чаще болеют женщины в возрасте 40-60 лет. Больше повышается диастолическое АД, чем систолическое. В 30-60 % выявляется брадикардия. Наличие клинических симптомов гипотиреоза, АГ, определение в крови уровня гормонов щитовидной железы и ТТГ позволяют правильно поставить диагноз.

При тиреотоксикозе развивается систолическая АГ при нормальных или пониженных величинах диастолического АД. Диагностика тиреотоксикоза у больных с яркими клиническими симптомами не вызывает затруднения.

Диагноз акромегалии, протекающей с АГ, как правило, не вызывает затруднений из-за типичных изменений внешности больного. Но при медленном нарастании симптомов, эти больные расцениваются как лица, страдающие гипертонической болезнью. Диагноз подтверждается при рентгенографии области турецкого седла и определении СТГ в крови.

Встречаются АГ, обусловленные заболеваниями нервной системы. Это менингиты, энцефалиты, абсцессы, опухоли головного мозга. При этих патологических процессах развивается внутричерепная гипертензия, проявляющаяся сильными головными болями, брадикардией, застойными изменениями на рентгенограммах черепа.

Нейровегетативный вариант криза при гипертонической болезни напоминает пароксизмальную гипертензию у больных с гипоталамическими расстройствами, причиной которых может быть опухоль гипоталамуса, нейроинфекция, закрытые травмы черепа, интоксикации.

Подъемы АД обычно умеренные, но с яркой симптоматикой гипоталамического синдрома: беспокойство, страх, дрожь, озноб, потливость, тахикардия, полиурия.

У беременных женщин различают 3 типа гипертонии:

— хроническая АГ ( до или в первые 20 недель беременности);

— преэклампсия (АГ и протеинурия выше или равная 0,3 г/сут);

— гестационная АГ (изолированное повышение АД после 20 недель беременности).

Прогноз для женщин и плода при гестационной гипертонии наиболее благоприятен.

Только после исключения вторичного характера АГ может быть поставлен диагноз гипертонической болезни.

Последнее изменение этой страницы: 2016-09-18; Нарушение авторского права страницы