Геморрагический шок в акушерстве

Геморрагический шок

– клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции и синдромы полиорганной и полисистемной недостаточности. Для акушерского геморрагического шока характерно наличие II-III стадий острого ДВС-синдрома, проявляющегося длительным коагулопатическим кровотечением.

Классификация геморрагического шока по степени тяжести:

I стадия – компенсированный геморрагический шок (компенсация кровообращения достигается повышением уровня катехоламинов, приводящим к развитию адаптационной вазоконстрикции, централизации кровообращения).

Кровопотеря – 1,0-1,5% массы тела, или 15-20% к ОЦК (700-1200 мл). Шоковый индекс Альговера (ШИ) – 1,0 (норма 0,5 — 0,54).

Сознание больной сохранено, кожные покровы бледные, конечности холодные, подкожные вены спавшиеся, нитевидные. Пульс слабого наполнения, частый (100-120 в мин), АД остается на нормальном уровне или несколько снижается (до 100 мм.рт.ст.). Частота дыхания 18-20 в минуту. Количество выделенной мочи уменьшается наполовину – до 30 мл/час (в норме 60-72 мл/час). ЦВД нормальное или несколько снижено (норма 80-120 мм вод.ст.).

II стадия – декомпенсированный обратимый шок — усугубляются расстройства кровообращения: периферический спазм сосудов не компенсирует малый сердечный выброс, начинает снижаться системное АД – кризис микроциркуляции и гемостаза.

Кровопотеря – 1,5-3% массы тела, или 25-45% ОЦК (1200-2000 мл). ШИ – 1,5.

Сознание сохранено, появляется беспокойство, холодный пот. Кожа бледная, конечности холодные, акроцианоз, одышка до 40 в минуту. АД снижается до 80 мм рт.ст., пульс 120-140 уд/мин, слабого наполнения. ЦВД менее 50 мм вод.ст, олигурия (диурез менее 30 мл/час).

III стадия – декомпенсированный необратимый шок (глубокие метаболические нарушения в тканях, кризис гемостаза, полиорганная недостаточность).

Кровопотеря более 3% массы тела, более 50% от ОЦК (более 2000 мл). ШИ – более 1,5.

Сознание нарушено: ступор, кома. Кожа бледная холодная с мраморным рисунком. Дыхание патологическое (глубокое шумное типа Куссмауля, могут быть периоды дыхания типа Чейн-Стокса). Систолическое АД 60 мм рт.ст. более 6 ч или не определяется. Пульс определяется только на центральных сосудах – до 140 уд/мин и более. ЦВД отрицательное. Анурия (диурез менее 15 мл/час).

Степень тяжести геморрагического шока зависит не только от объема кровопотери, но и от резервных индивидуальных возможностей организма и преморбидного фона (особенно состояний, которые сопровождаются гиповолемией, например, гестозы).

Организационные мероприятия по снижению материнской летальности от геморрагического шока (должны быть четко отработаны!)

— постоянная готовность к оказанию помощи при кровотечении, достаточный запас современных средств для инфузионной терапии. Должны быть стерильные наборы для пункции центральных вен, артерио- и венесекции, одноразовые систем для переливания крови;

— наличие принципиальной схемы действия персонала в зависимости от причины и тяжести кровопотери, состояния больной;

— готовность ИВЛ, операционного инструментария;

— возможность экспресс-диагностики состояния жизненно важных органов, лабораторных методов обследования.

Основные принципы лечения геморрагического шока:

1. Остановка кровотечения (должна быть быстрой, адекватной степени кровопотери и надежной).
2. Восстановление ОЦК, поддержание макро- и микроциркуляции.

• Скорость введения жидкостей:

? при АД = 0 мм.рт.ст – 300-400 мл/мин;

? при АД = 60-70 мм.рт.ст. – 200-250 мл/мин;

? при АД = 95-100 мм.рт.ст. – капельно.

• Объем и качественный состав заместительной терапии определяется в зависимости от кровопотери.

Кровопотеря 0,5-0,8% массы тела возмещается на 80-100% кровозаменителями, соотношение коллоидов и кристаллоидов 2:1, гемотрансфузия показана при гемоглобине ниже 70 г/л, гематокрите ниже 25%.

Кровопотеря 0,8-1,0% массы тела возмещается на 130-150% кровезаменителями в соотношении 2:1, гемотрансфузия 50-60% от кровопотери.

Кровопотеря 1,0-1,5% массы тела возмещается на 150-180% кровезаменителями в соотношении 2:1, гемотрансфузия 70-80% от кровопотери.

Кровопотеря 1,5-2,0% массы тела возмещается на 180-200% кровезаменителями в соотношении 2:1, гемотрансфузия 90-100% от кровопотери.

Кровопотеря 2% массы тела возмещается на 220-250% кровезаменителями в соотношении 2:1, гемотрансфузия 110-120% от кровопотери (70% в первые 12 часов, остальной объем в течение 2 суток).

1. Коррекция сопутствующего метаболического ацидоза (4% раствор гидрокарбоната натрия в дозе 2 мл/кг массы тела).
2. Введение глюкокортикоидных гормонов (0,7-1,5 г гидрокортизона или эквивалентных доз преднизолона и дексаметазона).
3. Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/час с помощью малых доз лазикса (по 10-20 мг) после введения каждого литра жидкости. Профилактика синдрома «шоковой почки».
4. Перевод больных на искусственную вентиляцию легких в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха (профилактика и лечение «шокового легкого»).
5. Применение антибиотиков, начиная с препаратов цефалоспоринового ряда.
6. Лечение ДВС-синдрома, соответствующих нарушений КОС, белкового и водного обмена.
7. Обезболивание, лечебный наркоз, защита мозга.
8. Поддержание сердечной деятельности.

Под акушерскими кровотечениями подразумевают, как правило, кровотечения в третьем триместре беременности, в родах и в раннем послеродовом периодах. Акушерское кровотечение — кровотечение из сосудов матки, мягких родовых путей, являющееся следствием осложненного течения беременности, родов и послеродового периода.

Частота развития этого осложнения, по данным различных авторов, колеблется от 8 до 11% по отношению к общему числу родов. Одной из ведущих причин материнской смертности являются кровотечения, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина — 42% и как фоновая — до 78%.

В настоящее время изменились подходы к лечению акушерских кровотечений: тактика оказания экстренной и плановой помощи, подходы к проведению инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапии массивных кровотечений. В частности, долгое время отсутствовал системный подход к профилактике и лечению, что не позволяло использовать все потенциальные возможности медикаментозной коррекции гемостаза, инфузионно-трансфузионной терапии для реализации органосохраняющей тактики и приводило к преждевременным радикальным хирургическим вмешательствам.

Особенностью акушерских кровотечений является высокая скорость потери объема циркулирующей крови (ОЦК) и, как следствие, большая частота развития тяжелых форм геморрагического шока.

Наиболее частые причины этого осложнения:

• кесарево сечение (частота составляет 1:6, т. е. 1 случай кровотечения на 6 родов);
• травмы родовых путей (1:8);
• гипотонические и атонические кровотечения (1:20);
• преэклампсия/эклампсия (1:20);
• отслойка плаценты (1:120);
• предлежание плаценты (1:200);
• выворот матки (1:2300);
• приращение плаценты (1:7000);
• разрыв матки (1:11000).

В норме физиологическая кровопотеря в родах не превышает 300-500 мл (0,5% массы тела). При кесаревом сечении она увеличивается до 750-1000 мл.

Послеродовое кровотечение — кровотечение, которое превышает 500 мл или любое кровотечение, сопровождающееся нарушением гемодинамики в течение 6 недель после рождения плода.

Кровопотеря считается массивной, когда:

• теряется более 50% ОЦК за 20 минут;
• скорость кровотечения превышает 150 мл в минуту;
• мгновенно теряется более 1500-2000 мл крови или 25-30% ОЦК.

Объем кровопотери определяется визуально и по клиническим критериям (шоковый индекс, тест «белого пятна», показатели гемодинамики, почасовой диурез).

Характерными особенностями акушерских кровотечений являются внезапность, массивность, быстрое развитие геморрагического шока, раннее присоединение коагулопатического синдрома. Поэтому акушерско-анестезиологическая тактика в отношении женщины с акушерским кровотечением должна быть агрессивной. При этом терапия должна быть ранней и комплексной, а действия анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов — согласованными.

Основные направления лечения включают:

• Применение утеротонических средств (окситоцин, метилэргобревин, простагландины).
• Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота).
• Инфузионную терапию (синтетические коллоиды и кристаллоиды).
• Заместительную терапию компонентами крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса, концентраты факторов свертывания).

Консервативные методы остановки кровотечения, помимо введения утеротонических средств, также включают наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование полости матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей. Если перечисленные методы эффективны, это проявляется сразу, в противном случае многочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени.

Одним из грозных осложнений массивных акушерских кровотечений является геморрагический шок. Геморрагический шок — это острая сердечно-сосудистая недостаточность вследствие акушерского кровотечения, которая приводит к несоответствию ОЦК емкости сосудистого русла и дисбалансу между потребностью тканей в кислороде и его реальной доставкой.

Суть шока заключается в недостаточной доставке кислорода тканям вследствие их гипоперфузии, что приводит к ишемии, дизоксии клеток с переходом на анаэробный путь метаболизма и развитием лактацидоза и полиорганной недостаточности. Опасность развития геморрагического шока возникает при кровопотере 15-20% ОЦК или 750-1000 мл.

Важно помнить, что артериальная гипотензия считается поздним и ненадежным клиническим симптомом акушерского геморрагического шока. За счет физиологической гиперволемической аутогемодилюции у беременных артериальное давление может оставаться неизменным до тех пор, пока объем кровопотери не достигнет 30%. Компенсация гиповолемии у беременных проходит, в первую очередь, за счет активации симпатоадреналовой системы, что проявляется вазоспазмом и тахикардией. Рано присоединяется олигоурия.

Интенсивная терапия геморрагического шока включает следующие компоненты:

• Немедленная остановка кровотечения консервативными или хирургическими методами.
• Поддержание газообмена.
• Пополнение дефицита ОЦК.
• Профилактика и лечение коагулопатии.
• Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности: терапия сердечной недостаточности; профилактика почечной недостаточности; коррекция метаболического ацидоза; стабилизация обмена в клетках.
• Ранняя профилактика инфекции.

Из вышеуказанных пунктов можно выделить 2 основополагающих принципа терапии: немедленная остановка кровотечения и массивная инфузионно-трансфузионная терапия.

От скорости восстановления ОЦК и эффективной перфузии органов и тканей в основном зависит исход и вероятность выживания пациентки. Как правило, лечение геморрагического шока более эффективно, если инфузионная терапия начинается как можно раньше — не позднее, чем за 30 минут до начала развития первых проявлений шока.

Для восполнения ОЦК в современных условиях существует целый ряд лекарственных средств, которые можно разделить следующим образом:

• Гемодинамические среды — коллоиды (декстраны, препараты желатина, гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК), альбумин).
• Электролитные растворы — кристаллоиды (физиологический раствор, раствор Рингера и др.).
• Инфузионные антигипоксанты.
• Препараты, способные транспортировать кислород (эритроцитарные среды, перфторан, растворы гемоглобина).

На сегодняшний день имеется большой опыт использования коллоидных препаратов. Так, альбумин впервые был применен в Перл-Харборе в 1941 г., декстраны используются с 1944 г., препараты желатина — с 1962 г., а производные ГЭК — с 1972 г. В странах ЕС в структуре потребления инфузионных сред использование препаратов желатина занимает 26%, производных ГЭК — 21%, а декстранов — лишь 1%.

Крупные молекулы коллоидов в норме не проникают через эндотелий. Поэтому они более эффективно восстанавливают ОЦК (за счет повышения коллоидно-осмотического давления), намного дольше циркулируют в сосудистом русле, нежели кристаллоиды, и способствуют увеличению доставки кислорода тканям.

ГЭК — природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков глюкозы. Для растворов ГЭК (гекодез, гекотон и др.) характерен ряд положительных свойств:

• они понижают степень повреждения эндотелия капилляров у больных с тяжелой травмой и улучшают функцию легких;
• уменьшают выраженность системной воспалительной реакции за счет снижения количества циркулирующих адгезивных молекул;
• не вызывают дополнительной активации системы комплемента;
• не влияют на экспрессию поверхностных антигенов иммунокомпетентных клеток.
• предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров;
• способствуют более высокому росту сердечного индекса, доставки кислорода, лучшему кислородному балансу тканей за счет увеличения объема внутрисосудистой жидкости;
• имеют высокий волемический коэффициент (100-140%);
• улучшают реологические свойства крови за счет снижения адгезии и агрегации тромбоцитов;
• не передают инфекции;
• имеют низкую анафилактогенность (0,0004%).

В то же время, согласно рекомендациям Европейской комиссии по лекарственным препаратам (PRAC Recommendation, 2013), при применении ГЭК следует контролировать функцию почек в течение 24 часов после использования.

Среди плазмозаменителей препаратов желатина широкое распространение в прошлом получили лекарственные средства желатиноль и модежель. В последние годы разработаны новые препараты на основе желатина, и одной из разновидностей является Волютенз (производство «Юрия-Фарм», Украина). Это единственный отечественный раствор 4% модифицированного желатина, растворенного в сбалансированном растворе (Рингер-ацетат). Ионный состав Волютенза стабилен и отличается в лучшую сторону от хорошо известного 8% желатиноля, который имеет низкий волемический коэффициент, непродолжительное действие и отличается повышенной аллергенностью.

Основные достоинства Волютенза:

• электролитный состав препарата максимально приближен к составу плазмы;
• высокий волемический коэффициент (100%);
• контролированный объемный эффект на протяжении 3-4 часов;
• отсутствие негативного воздействия на функцию печени и почек;

Таким образом, лечение акушерских кровотечений должно быть комплексным, начинаться как можно раньше и включать следующие основные направления:

• остановка кровотечения;
• нормализация гемодинамики;
• коррекция нарушений гемостаза.

С целью инфузионно-трансфузионной терапии используют кристаллоиды, коллоиды и препараты крови. Многочисленные исследования позволяют утверждать, что такие представители коллоидных препаратов, как 4% раствор модифицированного желатина (Волютенз) и ГЭК являются прекрасным заменителем человеческого альбумина в коллоидном восполнении объема, в 1,5-2 раза уменьшая объем и сроки инфузий свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы. При этом 4% раствор модифицированного желатина с учетом влияния на систему гемостаза наиболее предпочтителен при восполнении кровопотери.

Геморрагический шок — это состояние, связанное с острой и массивной кровопотерей. К развитию шока приводят кровопотери объемом 1000 мл и более, что означает потерю 20% ОЦК.

Причины геморрагического шока:

Причинами, приводящими к геморрагическому шоку в акушерской практике, являются: кровотечения во время беременности, в родах, в последовом и послеродовом периодах. Чаще всего причинами массивной кровопотери являются: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, прервавшаяся эктопическая беременность, разрыв матки или родовых путей, гипотония матки в раннем послеродовом периоде.

Массивная кровопотеря часто сопровождается нарушением свертываемости (либо предшествует ей, либо является следствием). Особенности акушерских кровотечений в том, что они обильны, внезапны и обычно сочетаются с другой опасной патологией (гестозы, экстрагенитальная патология, родовой травматизм и др.).

Патогенез:

При любой кровопотере сначала срабатывают компенсаторные факторы. При острой кровопотере в результате снижения ОЦК, уменьшения венозного возврата и сердечного выброса происходит активация симпатико-адреналовой системы, что приводит к спазму сосудов, в первую очередь артериол и капилляров.

В целях компенсации происходит централизация кровообращения, направленная на обеспечение кровью важнейших органов, а также перераспределение жидкости в организме, переход ее из тканей в сосудистое русло (аутогемодилюция, т. е. разбавление крови за счет собственной жидкости). За счет выработки антидиуретического гормона происходит общая задержка жидкости в организме и снижение диуреза. На время это способствует увеличению ОЦК. Эти изменения можно характеризовать как нарушения макроциркуляции.

Нарушения макроциркуляции приводят к нарушениям микроциркуляции, т. е. патологическим изменениям на периферии. В органах, не являющихся жизненно важными, резко уменьшается кровоснабжение. За счет этого в жизненно важных органах какое-то время еще поддерживается кровообращение, хотя и на сниженном уровне.

Затем наступает еще более выраженный спазм периферических сосудов, что влечет за собой ухудшение микроциркуляции и патологические изменения реологических свойств крови. Развивается ишемия тканей, нарастает ацидоз тканей за счет накопления кислых продуктов, нарушается обмен веществ, присоединяется картина ДВС.

Ухудшение гемодинамики в первую очередь ухудшает состояние печени, почек, гипоталамо-гипофизарной системы. Происходит нарушение водно-электролитного обмена: уровень внеклеточного калия повышается. Наблюдается угнетение функции миокарда, снижается его активность, что приводит уже к вторичной гиповолемии (снижение работы сердца приводит к уменьшению ОЦК).

Повышается проницаемость сосудистой стенки вследствие ацидоза и снижения онкотического давления (онкотическое давление обусловлено концентрацией белка крови), что приводит в переходу жидкости из кровяного русла в клетки. В связи с этим ситуация еще более ухудшается. При отсутствии своевременной коррекции происходит полное нарушение и макро-, и микроциркуляции, т. е. всех видов обмена. Вследствие выраженной анемии наблюдается глубокая гипоксия. При не восполненной кровопотере может произойти остановка сердца из-за выраженной гиповолемии.

Классификация:

1- я стадия — компенсированный шок.
2- я стадия — декомпенсированный обратимый шок.
3- я стадия — декомпенсированный необратимый шок.

Симптомы и стадии геморрагического шока:

При 1-й стадии, или стадии компенсированного шока, кровопотери обычно выше 700 мл, но не превышает 1200 мл, при этом потеря ОЦК составляет 15— 20%. Шоковый индекс равен 1. Шоковый индекс — это отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления.

Сознание женщины при этом обычно сохранено, но беспокоят следующие симптомы геморрагического шока — слабость, могут быть головокружение, сонливость, сопровождающаяся зевотой. Кожные покровы бледные, конечности холодные, вены спавшиеся, что затрудняет их пунктирование (поэтому очень важным профилактическим мероприятием является установление контакта с веной при наличии факторов риска по кровотечению заранее). Дыхание учащено, пульс повышен до 100 уд./мин, артериальное давление снижено незначительно, не более чем до 100/60 мм рт. ст. Количество выделяемой мочи снижено в 2 раза.

При 2-й стадии, или стадии декомпенсированного обратимого шока, кровопотеря более 1200 мл, но не превышает 2000 мл, при этом потеря ОЦК составляет 20—45%, шоковый индекс равен 1,5. При этой стадии выражены симптомы — резкая слабость, заторможенность, наблюдается резкая бледность, акроцианоз, холодный пот. Дыхание учащено с нарушением ритма. Пульс слабого наполнения, учащенный до 120—130 уд./мин. Систолическое АД от 100 до 60 мм рт. ст. Диастолическое АД снижено еще существеннее и может не определяться. Выраженная олигурия (снижение почасового диуреза до 30 мл/ч).

При 3-й стадии, или стадии декомпенсированного необратимого шока, кровопотеря более 2000 мл и потеря ОЦК более 45-50%. Шоковый индекс более 1,5. Симптомы геморрагического шока 3 стадии — пациентка находится без сознания, резкая бледность (мраморность) кожных покровов. Пульс на периферийных сосудах не определяется. Частота сердечных сокращений 140 и более, нарушения ритма, систолическое артериальное давление 60 мм рт. ст. и ниже, определяется с трудом, диастолическое приближается к 0. Дыхание ослаблено, с нарушенным ритмом, анурия.

Диагностика:

Диагностика кровопотери и степени тяжести геморрагического шока основана на внешней кровопотери и симптомов внутренней кровопотери. О тяжести шока свидетельствуют бледность и понижение температуры кожных покровов, понижение артериального давления, учащение и ослабление пульса. Наблюдаются нарушения функции жизненно важных органов, на что указывает изменение ритма сердца, дыхания, угнетение сознания, снижение диуреза, нарушение свертывающих факторов, снижение гемоглобина, гематокрита, концентрации белка.

Первая доврачебная помощь:

Акушерка обязана установить причину кровопотери и по возможности произвести гемостаз, установить контакт с веной, вводить кровезамещающие растворы. Необходимо срочно вызвать врача или доставить женщину в стационар, объяснить экстренность ситуации. До прибытия врача (до доставки в стационар) поддерживать жизнеобеспечение, осуществлять уход, проводить психопрофилактическую помощь женщине и ее родственникам.

Объем первой помощи определяется доступностью врачебной помощи и объемом кровопотери. В стационарах больших городов врачебный этап начинается практически сразу же, после прибытия врача акушерка выполняет его назначения. В отдаленных районах, где врачебная помощь менее доступна, акушерка должна выполнить больший объем, включая оперативные вмешательства, например ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке.

Лечение геморрагического шока:

Непременным условием эффективной помощи является остановка кровотечения. Часто для этого приходится применять оперативные методы лечения: удаление маточной трубы при ее разрыве, кесарево сечение при предлежании плаценты, преждевременной отслойке плаценты, ручное обследование полости матки при гипотонии матки, зашивание разрывов родовых путей. В наиболее тяжелых случаях требуется удаление матки, например в случае «матки Кувелера».

Только врач может выполнить чревосечение, кесарево сечение, удаление матки, трубы, другую полостную операцию. Для обезболивания таких операций нужен наркоз. Следовательно, если кровотечение, при котором необходимы полостные операции, происходят на доврачебном уровне, женщине грозит смертельная опасность. Во время развертывания оперативных действий и после них одновременно проводится лекарственное лечение. Необходимо поддерживать и восстановить ОЦК, восстановить макро- и микроциркуляцию. Для этого применяют гемодинамические и гемостатические средства, средства для коррекции нарушений свертывания, вводят кровезаменители и проводят переливание крови.

Как и при других видах шока, противошоковая терапия включает введение глюкокортикоидов, сердечных средств, препаратов для улучшения функции жизненно важных органов. При тяжелой стадии шока применяется искусственная вентиляция легких, при терминальных состояниях — реанимационные мероприятия. Все лечение назначается врачом-акушером совместно с анестезиологом-реаниматологом, причем в такой ситуации привлекаются самые опытные врачи, экстренно привлекаются консультанты — гематологи и прочие специалисты.

Акушерки и медицинские сестры выполняют назначения врачей и обеспечивают уход (от квалифицированного ухода во многом зависит успех лечения). Акушерка должна знать принципы диагностики, наблюдения, ухода, лечения геморрагического шока, действие лекарственных средств, применяемых при большой кровопотере, уметь выполнять назначения врача.

В основе лечения геморрагического шока — инфузионно-трансфузионная терапия. Объем переливаемых средств должен превышать объем кровопотери, скорость вливания должна быть эффективной, поэтому приходится задействовать вены на двух руках и центральные вены. Необходимо оптимальное соотношение коллоидных, кристаллоидных растворов и крови, которое устанавливает врач. Количество и качество переливаемых кровезаменителей зависит от объема кровопотери, состояния женщины, причины кровотечения, возникших осложнений, показателей крови, проводимых оперативных вмешательств.

Коллоидные растворы:

• Полиглюкин — 6% раствор декстрана. Обладает выраженным гемодинамическим действием: устойчиво повышает ОЦК, длительно задерживается в кровяном русле, способствует удержанию жидкости в кровяном русле, а также способствует улучшению микроциркуляции.
• Реополиглюкин — 10% раствор декстрана. Обладает примерно теми же свойствами, однако гемодинамические свойства выражены слабее, в то время как реологические более выражены. Обладает также дезинтоксикационным свойством. При переливании больших объемов снижается свертывающая активность.
• Желатиноль — 8% раствор частично расщепленного и измененного желатина, приготовленного на изотоническом растворе хлорида натрия. Быстро увеличивает объем циркулирующей плазмы, но очень быстро и выводится.

Кристаллоидные растворы:

Кристаллоидные растворы применяются для восполнения утраченной жидкости, нормализации нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного равновесия. С этой целью используются изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера, гидрокарбоната натрия, глюкозы, лактосол и др. Восполнение кровопотери в основном за счет кристаллоидов приводит к нарушениям свертывающих факторов.

Кровезаменители — препараты крови:

• Белковые препараты
Альбумин выпускается в виде 5%, 10%, 20% растворов, способствует повышению коллоидно-осмотического давления, что приводит к поступлению жидкости из тканей в кровяное русло, и обеспечивает и гемодинамический, и реологический эффекты, а также дезинтоксикацию. Протеин — изотонический раствор пастеризованных белков плазмы (80% альбумина и 20% глобулина). Способствует увеличению объема плазмы и улучшению микроциркуляции.

• Плазма бывает сухая или жидкая (нативная)
В состав плазмы входит 8% белка, 2% органических и неорганических веществ и 90% воды. Переливание плазмы проводится с учетом групповой принадлежности и резус-фактора. Сухая плазма разводится физиологическим раствором.
При переливании кровезаменителей могут быть анафилактические реакции.

• Консервированная донорская кровь
При геморрагическом шоке недостаточно переливания растворов и плазмы, необходимо также переливание крови. Это восстанавливает не только ОЦК, но и нарушения гемостаза. Консервированная донорская кровь — это цельная кровь с добавлением антикоагулянта.

При геморрагическом шоке переливают кровь, которая была заготовлена не ранее трех дней назад. Переливание крови проводится с учетом совпадения группы и резус-фактора. Обязательна проверка группы и резус-фактора, проведение проб на совместимость: холодовой, пробы с полиглюкином и биологической. Во время переливания необходимо своевременно выявить осложнения, на которые указывают озноб, сопровождающийся подъемом температуры, гиперемия кожи, кожный зуд, головные боли, боли в суставах, в спине, ломота, удушье, ухудшение гемодинамических показателей и диуреза, появление крови в моче.

Эти проявления легче заметить, когда женщина в сознании. Гораздо труднее, когда женщина находится под наркозом или дремлет после операции. Поэтому имеет большое значение контроль пульса, АД, температуры, дыхания, почасового диуреза, срочный анализ мочи, необходимо следить за цветом кожных покровов.

• Эритроцитарная масса более концентрирована, чем консервированная кровь, и в большей степени устраняет гипоксию. Принципы подготовки к переливанию те же самые. Так же как и при переливании консервированной крови, возможны анафилактические осложнения.

• Тромбоцитарная масса переливается при снижении числа тромбоцитов и вызванного этим нарушения свертывания.

Лекарственные назначения:

Для снятия периферийного спазма применяются спазмолитики; для улучшения сердечной деятельности — сердечные гликозиды; в качестве противошокового средства применяется гидрокортизон; назначаются средства гемостатические, улучшающие микроциркуляцию, оксигенацию, для коррекции нарушений свертывания.

При таком тяжелом осложнении уход индивидуальный, женщина находится в операционной, а затем в палате для интенсивной терапии. Индивидуальный пост, постоянный контроль за пульсом, артериальным давлением, частотой дыхания, почасовым диурезом, температурой, состоянием кожных покровов. Для наблюдения за гемодинамическими показателями используются мониторы, для контроля за диурезом — постоянный катетер. Для введения лекарственных средств используются постоянные катетеры, в том числе в подключичной вене.

Проводится строгий учет вводимых растворов и лекарственных средств с указанием времени (как это делается в наркозной карте). Проводится контроль за проявлениями кровоточивости или геморрагии: из матки и влагалища, послеоперационной раны, мест инъекций, наличие петехий, кровоизлияний на коже и слизистых. Так как кровотечения чаще всего возникают в родах и после родов или требуют срочного оперативного вмешательства, то общий план наблюдения и ухода соответствует требованиям послеродового или послеоперационного периода.

Осложнения при геморрагическом шоке:

При быстрой и массивной кровопотере и отсутствии адекватной помощи может быстро наступить остановка сердца. Патологические изменения при массивной кровопотере, даже после ее остановки, часто сопряженной с оперативными вмешательствами, и даже при проведении инфузионной и трансфузионной терапии, часто приводят к тяжелым и даже необратимым и смертельно опасным осложнениям при геморрагическом шоке. (Могут возникать осложнения вследствие инфузий и трансфузий, массивной лекарственной терапии.)

Возникает гипоксия, вызванная резким снижением гемоглобина, сердечной и легочной недостаточностью. Дыхательная недостаточность сопровождается учащением и нарушением ритма дыхания, цианозом, нарушением гемодинамики и изменениями психики. Крайне тяжелая легочная недостаточность называется «шоковое легкое». При этом осложнении наблюдается потеря эластичности легочной ткани, геморрагии, отек, ателектазы, гиалиновые мембраны, что можно охарактеризовать как респираторный дистресс-синдром.

Может развиться печеночная недостаточность («шоковая печень»), почечная недостаточность («шоковая почка»), нарушения свертывания, послеродовые инфекционные осложнения и др.
Более отдаленными последствиями могут быть хронические заболевания жизненно важных органов и послеродовые эндокринные заболевания. В связи с применением хирургических операций для борьбы с кровотечением, в том числе удалением матки, возможна абсолютная утрата репродуктивной функции.

Реабилитация:

Восстановление здоровья после такого тяжелого осложнения является длительным, требует больших усилий. Для физической реабилитации необходим целый комплекс мероприятий, который назначается врачами. В обязанности акушерки входит проведение контроля за выполнением программы реабилитации. Наиболее важным является восстановление функции легких, почек, так как после массивной кровопотери и реанимационных мероприятий вероятно развитие «шокового легкого» и «шоковой почки» с нарушением их функций.

В случае потери ребенка и тем более стойкой утраты репродуктивной функции необходимо оказание психологической поддержки. Акушерка должна помнить, что необходимо сохранение конфиденциальной информации, особенно в случае утраты женщиной репродуктивной функции.

Профилактика:

Профилактические мероприятия необыкновенно важны. Гораздо безопаснее и эффективнее уделять больше внимания профилактическим мероприятиям, чем бороться с последствиями тяжелой кровопотери. Если кровопотеря превышает норму, необходимо срочно проводить лечебные мероприятия, не дожидаясь возникновения тяжелых осложнений. Акушерка точно так же, как и врач, отвечает за профилактическую работу.

Профилактика геморрагического шока включает:

• строгое выделение факторов риска по кровотечению;
• обеспечение квалифицированного обслуживания в условиях интенсивного родильного блока с обязательным врачебным наблюдением для женщин с факторами риска по кровотечению;
• постоянная готовность персонала на любом этапе к оказанию помощи при кровотечении;
• согласованность действий персонала;
• готовность необходимых медикаментов, инструментов, диагностического и реанимационного оборудования.