Какая кровь при выкидыше

Описание

Выкидыш (самопроизвольный аборт) – прерывание беременности, самопроизвольно возникшее по различным причинам в сроке до 22 недель.

Выделяют 2 формы выкидыша:

1. Ранний выкидыш, который возникает до 12 недели беременности;
2. Поздний выкидыш, возникающий от 12 до 22 недели беременности.

Согласно статистике, наибольшее количество случаев самопроизвольного аборта приходится на первый триместр беременности.

Причины самопроизвольного аборта различны:

• генетические нарушения, приводящие к появлению врожденных пороков развития плода;
• гормональные нарушения, имеющиеся у беременной женщины (гиперандрогения, синдром поликистозных яичников, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и другие);
• различные инфекционные заболевания (сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, ангина, пневмония и т.д.);
• истмико-цервикальная недостаточность (преждевременное раскрытие шейки матки, возникающие вследствие повышенного внутриматочного давления);
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (частые аборты, преждевременные роды при предыдущих беременностях, привычное невынашивание беременности, наличие ребенка с врожденными пороками развития и т.д.);
• повышенная свертываемость крови, которая, например, может наблюдаться при наличии у женщины антифосфолипидного синдрома;
• аномалии развития матки;
• нарушение формирования плаценты;
• тяжелый физический труд во время беременности, различные травмы, неблагоприятно сказывающиеся на состоянии плода;
• психоэмоциональный стресс;
• недостаточное питание;
• вредные привычки (употребление спиртных напитков, курение, наркомания);
• воздействие на организм женщины профессиональных вредностей.

Выделяют следующие стадии выкидыша:

• угрожающий аборт. Данная стадия характеризуется появлением схваткообразной боли внизу живота, незначительными кровянистыми выделениями из половых путей. Связь между плодным яйцом и стенкой матки не нарушена, поэтому применение медикаментозного лечения помогает пролонгировать беременность;
• начинающийся аборт. Характеризуется усилением интенсивности боли внизу живота и увеличением количества выделений из половых путей, что связано с начинающейся отслойкой плодного яйца от стенки матки. Если лечение начато на ранних этапах, когда отслойка произошла на небольшом участке, возможно сохранение беременности;
• аборт в ходу. Обозначает прогрессирование отслойки плодного яйца от стенки матки, что сопровождается обильным кровотечением. В данном случае терапия направлена на остановку кровотечения путем выскабливания полости матки;
• неполный аборт (отторжение и изгнание из полости матки лишь части плодного яйца);
• полный выкидыш (полное изгнание плодного яйца из полости матки).

Считается, что имеющиеся в анамнезе у женщины случаи самопроизвольного аборта повышают риск развития выкидыша при следующей беременности. Однако, несмотря на это, женщинам с отягощенный акушерско-гинекологическим анамнезом все же удается выносить и родить здорового ребенка. Поэтому крайне важно регулярно наблюдаться у врача-гинеколога и соблюдать все его рекомендации.

Симптомы

Первым симптомом, который должен насторожить беременную женщину, является появление боли в надлобковой и поясничной областях. Изначально боль имеет ноющих или колющий характер, затем становится схваткообразной. Появляются скудные кровянистые выделения из влагалища, которые в некоторых случаях могут быть мажущими. Данное состояние опасно не только для плода, но и для самой женщины. Поэтому в случае появления первых симптомов, указывающих на угрозу выкидыша, следует незамедлительно обратиться за помощью к специалисту.

При начавшемся выкидыше наблюдается увеличение выделений из половых путей, цвет которых может варьировать от светло-коричневого до алого, усиливается боль внизу живота, иррадиирующая в поясницу. Появление кровотечения из половых путей связано с отслойкой плодного яйца от стенки матки. Потеря большого количества крови сопровождается бледностью кожных покровов, появлением выраженной общей слабости, головокружения, мелькания «мушек» перед глазами, снижением уровня артериального давления, тахикардией (увеличение частоты сердечных сокращений).

Диагностика

Диагностика начинается со сбора жалоб на тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу, появление кровянистых выделений из половых путей. Тщательно уточняется время возникновения первых жалоб, изменение их характера (усиление боли, увеличение количества выделений). Без внимания не остается акушерско-гинекологический анамнез, для которого требуется информация о регулярности менструации, ранее перенесенных гинекологических заболеваниях, операциях, ИППП (инфекции, передающиеся половым путем), беременности (уточняется их количество, особенности течения и исход). Измерение артериального давления, пульса, частоты сердечных сокращений, температуры тела позволяет оценить общее состояние женщины. Кроме того, с этой целью назначаются общие лабораторные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). После этого выполняется вагинальный осмотр с помощью гинекологического зеркала. В случае угрожающего или начинающегося аборта отмечается повышенный тонус матки, наружный зев шейки матки закрыт. При аборте в ходу шейка матки укорачивается, цервикальный канал раскрывается, за маточным зевом можно обнаружить нижний полюс плодного яйца. Далее назначается ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Данный метод исследования позволяет оценить расположение плодного яйца в полости матки, наличие или отсутствие сердечной деятельности плода, если позволяет срок беременности. Кроме того, обнаружение во время ультразвукового исследования локального утолщения миометрия на одной из стенок матки также должно настораживать врача.

Лечение

При появлении первых симптомов, указывающих на возможный выкидыш, необходима немедленная госпитализация в стационар.

Медикаментозная терапия, направленная на пролонгирование беременности, включает в себя:

• назначение спазмолитических средств, действие которых направлено на снижение тонуса матки;
• назначение средств, обладающих кровоостанавливающим действием;
• использование седативных препаратов;
• витамины С и Е;
• по показаниям используется гормональная терапия.

Помимо этого, при повышенном тонусе матки могут назначаться физиотерапевтические процедуры, например, электрофорез с сульфатом магния на нижние отделы живота. Также релаксации матки способствует иглорефлексотерапия, которая у некоторых специалистов вызывает определенные сомнения, но, тем не менее, в настоящее время можно встретить использование данной методики. Седативным эффектом обладает следующий тип физиотерапии: электрофорез брома на воротниковую зону.

Если угроза выкидыша была вызвана истмико-цервикальной недостаточностью, накладываются швы на шейку матки, которые снимаются на 36 – 37 недели беременности. Помимо этого, можно использовать акушерский разгружающий пессарий (устройство из пластика или силикона, которое устанавливается на шейку матки). В тяжелых случаях истмико-цервикальной недостаточности используется сочетание двух методов лечения: накладывается круговой шок на шейку матки и вводится пессарий.

Введение акушерского пессария имеет ряд преимуществ:

• простота в использовании;
• процедура введения пессария абсолютно безболезненная, не требует использования наркоза;
• отсутствие рубцовых изменения шейки матки.

Несмотря на все перечисленные преимущества пессария, имеются и некоторые недостатки. Пессарий является инородным предметом для организма, поэтому при его длительном ношении возможно развитие дисбактериоза влагалища, кольпит (воспаление слизистой оболочки влагалища).

В случаях, когда нет возможности сохранить плод (например, его гибель, на что будет указывать отсутствие сердцебиения, отслойка плодного яйца, которая сопровождается значительной потерей крови) выполняется выскабливание полости матки для удаления плодного яйца.

Самопроизвольное прерывание беременности имеет последствия как для физического здоровья женщины, так и для ее психологического состояния. Поэтому настоятельно рекомендуется обратиться за помощью к психологу, который поможет справиться с такой сложной жизненной ситуацией и предотвратит развитие у женщины депрессии. Также следует пройти полное обследование у акушера-гинеколога, сдать все необходимые лабораторные анализы и инструментальные обследования для установления точной причины выкидыша. Рекомендуется планировать следующую беременность не ранее, чем через 6 месяцев (лучше возвращаться к данному вопросу спустя 1 год).

Лекарства

Спазмолитические препараты (дротаверин, папаверин) используются для релаксации мускулатуры матки, вследствие чего снижается повышенный тонус матки. Это способствует устранению схваткообразной боли внизу живота. Важно отметить, что препараты данной группы воздействуют лишь на гладкую мускулатуру, отвечающую за сокращение внутренних органов, а также кровеносных сосудов. Это означает, что на скелетную мускулатуру и на сердечную мышцу спазмолитические средства не действуют, так как данные мышцы имеют иное строение и называются поперечно-полосатыми. Несмотря на это, стоит отметить, что в больших дозах спазмолитики все же косвенно воздействуют на сердечную мышцу, а именно они уменьшают проводимость нервных импульсов по миокарду.

Из гемостатических (кровоостанавливающих) средств наиболее часто используется аминокапроновая кислота. Отслойка плодного яйца от стенки матки сопровождается кровотечением, что может привести к значительной потере крови. Чтобы этого не допустить, используется аминокапроновая кислота, которая ингибирует фибринолиз, благодаря чему достигается необходимый лечебный эффект. Действие препарата при внутривенном введении проявляется через 15 – 20 минут. Использование аминокапроной кислоты может сопровождаться следующими побочными эффектами:

• головная боль, выраженная общая слабость;
• артериальная гипотензия, снижение частоты сердечных сокращений;
• боли в животе ноющего характера, тошнота, рвота, диарея;
• в некоторых случаях отмечается спутанность сознания, появление галлюцинаторных образов.

Перед применением аминокапроновой кислоты, как и при использовании других препаратов, важно уточнить у пациентки наличие аллергии на лекарственные средства.

Использование гормональных препаратов во время беременности имеет свои особенности. В первую очередь необходимо строгое обоснование рациональности использования гормонов. Также следует помнить, что гормональные препараты назначаются в минимальных дозах, после чего оценивается эффективность лечения, на основе которой врач может принять решение о увеличении дозы препарата.

Народные средства

В первую очередь не следует забывать о профилактических мероприятиях. Рекомендуется позаботиться о сбалансированном питании. В своем рационе следует увеличить содержание фруктов и овощей, которые богаты полезными витаминами и микроэлементами, также важно не забывать о полезности молочных продуктов, рыбы, мяса. Рекомендуется снизить количество продуктов, содержащих жиры животного происхождения, отказаться от копченых и консервированных продуктов. Во время беременности следует отказаться от тяжелого физического труда, в том числе запрещается поднимать тяжести. Несмотря на это, не следует забывать о ежедневных прогулках на свежем воздухе, в особенности полезно устраивать прогулки перед сном, длительность таких прогулок должна составлять от 30 минут до 1 часу. Помимо этого, важно нормализовать режим сна и отдыха. Рекомендуется засыпать и просыпать в одно и то же время, длительность сна должна составлять не менее 7,5 часов.

Чтобы предотвратить развитие инфекционного заболевания необходимо избегать места скопления большого количества людей. При первых признаках заболевания следует незамедлительно обратиться к врачу. В случае контакта с людьми, имеющих признаки инфекционного заболевания, передающегося воздушно-капельным путем, не следует пренебрегать использованием маски.

Такие вредные привычки, как употребление алкоголя, наркотических средств, курение могут вызвать у плода пороки развития. Поэтому настоятельно рекомендуется от них отказаться, чтобы сохранить не только свое здоровье, но и здоровье будущего ребенка.

Очень важно регулярно посещать акушера-гинеколога и выполнять ультразвуковое исследования. Это помогает выявить факторы, угрожающие нормальному развитию плоду. Как следствие, ранняя диагностика позволяет на ранних этапах сформировать все необходимые лечебные мероприятия для пролонгирования беременности.

Нет никаких сомнений в том, что пережить выкидыш может быть достаточно тяжело психологически. Он может легко сделать женщину (и ее партнера) эмоционально опустошенной. Страх перед неизвестностью может усугубить ситуацию. Многие женщины знают, что кровотечение происходит почти с каждым выкидышем, но они могут не знать, чего ожидать на самом деле.

Симптомы и длительность течения самопроизвольного аборта может значительно варьироваться от одной женщины к другой, без видимых причин. Помните, что если кровотечение очень тяжелое, или вас пугает количество крови, всегда обращайтесь к врачу.

Как выглядит выкидыш?

Наиболее распространенным признаком выкидыша является вагинальное кровотечение. Оно может быть очень легким, в виде пятен крови и не более, или оно может быть намного обильнее, чем обычная менструация. Может продолжаться несколько дней, или даже несколько недель. В дополнение могут выходить сгустки крови, большие или мелкие, и другие выделения в виде тканей. Также могут беспокоить спазмы, легкие или очень сильные, почти как схватки. Тем не менее у некоторых женщин выкидыш может на ранних сроках происходить без единого признака; они узнают, что их ребенок умер во время обычного ультразвукового исследования, без каких-либо кровотечений, сообщающих об этом.

Кровотечение при самопроизвольном прерывании беременности может различаться для каждой женщины, как показывают приведенные ниже сообщения с женского форума.

У этой женщины срок беременности был всего две или три недели во время выкидыша:

«У меня была задержка, и я думала, что могу быть беременной. Но прежде чем я успела сделать тест, у меня началось кровотечение. Это случилось очень внезапно, буквально посреди ночи – я проснулась и вся была в ярко-красной крови. Постельное белье тоже все было красным. Не было никакой боли, от которой бы я проснулась, только кровь. Спазмы начались, как только я встала с постели, и продолжались в течение двух дней. Там были сгустки крови, большие кусочки, похожие на ткань. Я также чувствовала себя очень странно, как будто у меня грипп, и мои лодыжки были отекшими. Честно говоря, я выглядела ужасно, и чувствовала себя еще хуже. Крови стало намного меньше через два дня, и вскоре я почувствовала себя значительно лучше. Несмотря на то, что я не проводила тест, было очевидно, что произошло».

Эта женщина была на 8 неделе беременности:

Ткани эмбриона на 8 неделе

«Я замечала коричневые пятна на белье в течение нескольких дней, и у меня были сильные спазмы. Но потом они еще более усилились, и было ощущение, что я теряю беременность. Это продолжалось четыре дня, и мне иногда приходилось принимать обезболивающие препараты, потому что становилось довольно плохо. Затем спазмы резко прекратились, и я почувствовал, что нечто большее, чем кровянистые выделения, выходит из меня – когда пошла в ванную, я нашла некоторую массу на нижнем белье. Это было похоже на маленькую плаценту и мешочек с эмбрионом внутри. Я была шокирована увиденным».

Эта женщина была на 11 неделе беременности, когда она потеряла ребенка:

Ткани плода и плаценты

«У меня были очень легкие выделения, светло-розовые, в течение двух дней. Я думала, это нормально для первого триместра. Но потом у меня началось кровотечение, как месячные на один день, а на второй день все стало намного хуже. В течение нескольких часов прокладки приходилось заменять каждые тридцать минут или около того – это было довольно тяжело. Спазмы были не такими сильными, как я ожидала. В следующий раз, когда я пошла в туалет, я почувствовала, что из меня выходит большой сгусток. Он был темно-красным и удивительно большим. Я была удивлена, что не было боли, когда он вышел! После этого было гораздо более сильное кровотечение, но худшее было позади».

Как долго длится кровотечение после выкидыша?

Оно может продолжаться всего несколько дней, а может и несколько недель. Хотя может казаться, что удобнее использовать тампоны для его остановки, но лучше избегать этого, чтобы не подвергаться риску заражения. С помощью прокладок можно не только снизить риск попадания инфекции, но и более точно оценить количество потерянной крови.

Если вы используете более одной гигиенической прокладки в час, это серьезная ситуация – вы должны обратиться в отделение неотложной помощи. При таких серьезных кровотечениях может потребоваться операция или переливание крови, чтобы сохранить ваше здоровье.

Когда беспокоиться?

Если кровь выделяется дольше двух недель, необходимо посетить доктора. У вас могут остаться ненужные ткани, что означает неполный выкидыш. Поэтому вашему врачу необходимо будет провести УЗИ. При неполном самопроизвольном аборте вам может потребоваться хирургическая процедура для устранения проблемы.

Что такое неполный выкидыш?

Иногда эмбрион или плод умирает в матке, но организм не отторгает его или плаценту. В этом случае выкидыш считается неполным со следующими характеристиками: шейка матки расширяется, может быть кровотечение, некоторые ткани остаются в матке. Он со временем завершится. Но в некоторых случаях плацента или даже плод остаются внутри, хотя и наблюдаются кровотечения и спазмы. Неполный выкидыш обычно требует хирургического вмешательства или специальных лекарственных препаратов для завершения процесса.

Имейте в виду, что это отличается от замершей беременности, которая больше не жизнеспособна, но продукты зачатия не вышли из организма. Шейка остается закрытой, и кровотечение либо чрезвычайно легкое, либо вообще отсутствует.

Симптомы неполного выкидыша

Наиболее распространенными симптомами неполного самопроизвольного аборта являются кровотечение и спазмы. Они наблюдаются в подавляющем большинстве случаев и могут сопровождаться другими проблемами, такими как задержка жидкости (отек), симптомы гриппа и т. п. Иногда спазмы и кровотечение продолжаются в течение нескольких недель, указывая на то, что в матке еще есть ткани, которые пока не вышли.

Лечение

Когда врач определит, что ткани после выкидыша остались, он может выполнять дилатацию и кюретаж (выскабливание). Эта процедура обычно проводится под общей анестезией, очень быстро и легко удаляются оставшиеся ткани. После выскабливания, вы можете почувствовать себя лучше, сразу после пробуждения. Существуют и другие варианты, такие как лекарственные средства, которые помогут организму естественным образом избавиться от ненужных материалов; однако, обязательно обсудите риски применения этих препаратов с врачом до принятия решения.

Выкидышем, или абортом (abortus), называется прерывание беременности в течение первых 28 нед. В зависимости от срока, когда произошло прерывание беременности, выкидыши разделяются на ранние и поздние. К ранним выкидышам относятся аборты до 14 нед, к поздним — от 14 до 28 нед беременности. Прерывание беременности может производиться искусственно (abortus artificialis), а может произойти и самопроизвольно, независимо от желания женщины. Такой выкидыш носит название самопроизвольного выкидыша, или аборта (abortus spontaneus). Если у женщины самопроизвольные выкидыши повторяются — это привычные выкидыши (abortus spontaneus habitualis). Прежде чем разбирать разнообразные причины самопроизвольного прерывания беременности, необходимо вспомнить, какие процессы, происходящие в организме женщины, предшествуют наступлению беременности и благодаря каким изменениям возможно вынашивание беременности и нормальное внутриутробное развитие плода.

Наступление беременности возможно только у той женщины, у которой имеет место нормальный двухфазный менструальный цикл. Продолжительность менструального цикла у большинства женщин составляет 28 дней. В первую половину цикла, т. е. в первые 14 дней, в яичнике происходит рост и созревание фолликула. В результате этого сложного процесса в фолликуле находится зрелая яйцеклетка, готовая к оплодотворению. На протяжении этой, так называемой фолликулярной, фазы в яичнике образуются эстрогенные гормоны, которые поступают в кровь и вызывают в слизистой оболочке матки размножение клеток и рост желез, т. е. в эндометрии наблюдается процесс пролиферации. Поэтому первая половина менструального цикла носит название фазы пролиферации.

Как только развивающийся фолликул достигает стадии зрелости, происходит овуляция. Овуляцией называется процесс разрыва оболочки большого фолликула и выход из него зрелой яйцеклетки.

На месте разорвавшегося фолликула из клеток зернистой оболочки, выстилавших полость фолликула, образуется очень важная для последующей беременности новая эндокринная железа — желтое тело. Гормон желтого тела — прогестерон — вызывает сложные изменения в слизистой оболочке матки, благодаря которым функциональный слой эндометрия готовится к восприятию оплодотворенного яйца. Вторая половина, или фаза маточного менструального цикла, носит название секреторной фазы.

При наступлении беременности желтое тело продолжает свое развитие, выделение прогестерона увеличивается. Это приводит к тому, что в строме функционального слоя эндометрия наступают специфические для беременности изменения, называемые децидуальной реакцией. Следовательно, для наступления беременности необходимо, чтобы в яичнике произошла овуляция, а в матке — секреторные и децидуальные преобразования слизистой оболочки.

Влияние гормона желтого тела на матку не ограничивается только изменениями, происходящими в эндометрии, степень которых находится в прямой зависимости от количества гормона, вырабатываемого яичником. Прогестерон, кроме того, снижает возбудимость матки, уменьшает просвет цервикального канала и тем самым способствует нормальному развитию беременности.

Причин, приводящих к самопроизвольному прерыванию беременности, много. Одним из наиболее часто встречающихся факторов является недоразвитие половых органов. При этом состоянии, называемом инфантилизмом, может наблюдаться функциональная неполноценность яичника, проявляющаяся в недостаточном образовании эстрогенов, в недостаточности желтого тела, а также в недоразвитии матки.

При наличии полового инфантилизма причиной самопроизвольного выкидыша может явиться и повышенная возбудимость матки и недостаточность децидуального превращения стромы эндометрия, а вследствие этого — возникновение неблагоприятных условий для развития плодного яйца.

Следующей, нередко встречающейся, причиной самопроизвольного прерывания беременности являются перенесенные в прошлом воспалительные заболевания матки (эндомиометриты) и травматические повреждения различных отделов матки, следствием которых могут быть дистрофические или рубцовые изменения слизистой и мышечной оболочек матки.

Нередко к аборту могут приводить острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой и интоксикацией, а также хронические инфекции.

Особенно часто к прерыванию беременности приводят малярия, инфекционный гепатит, токсоплазмоз, сифилис. Кроме того, беременность может самопроизвольно прерваться при отравлении беременной женщины ртутью, свинцом, окисью углерода, алкоголем и другими веществами.

В настоящее время большое значение в этиологии самопроизвольного прерывания беременности придается иммунологическому конфликту. Установлено, что уже с пятинедельного срока беременности ткани эмбриона обладают антигенными свойствами. В связи с тем, что зародыш часть антигенных свойств наследует от отца, могут возникать ситуации, когда антигены клеток крови или тканей эмбриона настолько чужеродны для материнского организма, что вызывают выработку большого количества соответствующих антител, направленных против зародыша. В результате развивается реакция отторжения, приводящая к самопроизвольному выкидышу.

В большинстве случаев самопроизвольный аборт начинается с отслойки плодного яйца от стенки матки на небольшом участке. При этом нарушается целость кровеносных сосудов децидуальной оболочки. Излившаяся кровь пропитывает оболочки плодного яйца. Начавшаяся отслойка сопровождается, как правило, сокращениями матки, которые, в свою очередь, приводят к прогрессированию отслойки и к гибели плодного яйца. В результате схваткообразных сокращений мускулатуры матки происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца из полости матки.

Каждый аборт сопровождается кровотечением, интенсивность которого зависит от срока беременности, а также от скорости отслойки и изгнания плодного яйца. При раннем выкидыше кровотечение всегда бывает более обильным, чем при аборте поздних сроков. Это объясняется тем, что при ранних сроках беременности вся поверхность плодного яйца покрыта ворсистой оболочкой. Ворсины очень нежные, часть из них отделяется от стенки матки, а другая часть легко отрывается и остается прикрепленной к стенке матки, препятствуя сокращению матки и остановке кровотечения. Поэтому отслойка любого участка плодного яйца сопровождается кровотечением, которое прекращается только после удаления всех остатков плодного яйца из полости матки.

По мере прогрессирования беременности параллельно с разрастанием ворсин трофобласта на участке будущей плаценты вся остальная поверхность плодного яйца постепенно освобождается от ворсин, поэтому выкидыши поздних сроков протекают по типу родов, т. е. вначале происходит раскрытие шейки матки, потом отходят воды, изгоняется плод, а затем отделяется и рождается послед. Как и в родах, кровотечение при позднем выкидыше возникает в момент отделения и рождения последа.

В течении самопроизвольного выкидыша можно выделить несколько стадий, диагностика которых очень важна для оказания правильной и своевременной помощи беременной женщине (рис. 1). При первой стадии, носящей название угрожающего выкидыша (abortus imminens), связь плодного яйца со стенкой матки нарушена на незначительном участке. Беременная женщина при этом отмечает небольшие тянущие боли внизу живота. При выкидыше позднего срока боли носят схваткообразный характер. Кровеотделение, как правило, отсутствует, иногда могут иметь место скудные кровянистые выделения. При двуручном влагалищном исследовании обнаруживается закрытый наружный зев, шейка матки обычной длины, тело матки по величине соответствует сроку беременности. Матка очень легко возбудима.

1. Стадии выкидыша.
а — угрожающий выкидыш; б — начавшийся выкидыш; 1 — тело матки, 2 — шейка матки, 3 — плодное яйцо, 4 — гематома

Следующая стадия процесса — начавшийся выкидыш (abortus incipiens) — отличается от предыдущей более выраженной клинической картиной, обусловленной прогрессирующей отслойкой плодного яйца, которое большей своей поверхностью еще связано со стенкой матки. Если примененная терапия при этой стадии процесса окажется эффективной и дальнейшая отслойка плодного яйца прекратится, то возможно продолжение нормального развития эмбриона. При начавшемся аборте беременная ощущает несильные боли схваткообразного характера, сопровождающиеся кровянистыми выделениями в небольшом количестве. Наружный маточный зев, как правило, слегка приоткрыт, шеечный канал может быть проходим для одного пальца.

Как при угрожающем, так и при начавшемся выкидыше лечение должно быть направлено на снижение возбудимости матки и прекращение дальнейшей отслойки плодного яйца. Беременную необходимо госпитализировать в гинекологическое отделение. Непременным условием в лечении угрожающего или начавшегося выкидыша является прежде всего строгий постельный режим и запрещение половой жизни. Из медикаментозных средств назначается витамин Е но 1/2 чайной ложки 3—4 раза в день, прогестерон — по 10 мг (1% раствор 1 мл) внутримышечно ежедневно в течение 10—14 дней. Целесообразно применять хорионический гонадотропный гормон в виде внутримышечных инъекций по 1000—1500 ЕД ежедневно. Для снижения возбудимости матки можно дополнительно назначить свечи с опием или папаверином (по 0,015—0,02) 1—2 раза в сутки, метацин по 0,002 два или три раза в день. С этой же целью применяется новокаиновая блокада эпигастральной области (рис. 2) — 0,5—0,25% раствором новокаина 100—120 мл внутрикожно.

2. Новокаиновая блокада эпигастральной области
Точками обозначена область внутрикожного введения новокаина.

При безуспешности проводимой терапии, в ситуациях, когда можно подозревать, что причиной угрозы прерывания беременности является иммунологический конфликт, показана десенсибилизирующая терапия в виде димедрола по 0,05 два раза в день или пипольфена по 0,025 два раза в день, а также пересадка беременной женщине лоскута кожи мужа. Эту небольшую операцию производит врач. Техника ее сводится к следующему: после тщательной обработки спиртом и йодом боковой поверхности грудной клетки мужа под местной инфильтрационной анестезией в межреберном промежутке параллельно ребру иссекается лоскут кожи без подкожной клетчатки размерами приблизительно 3,5×1,5 см. Одновременно у беременной женщины после такой же обработки и анестезии в том же участке тела также иссекается лоскут кожи, но только несколько меньших размеров. Затем на это подготовленное ложе укладывается лоскут, взятый у мужа, и фиксируется к кожным краям раны узловыми шелковыми швами. У мужа края раны сшиваются узловыми шелковыми швами. Операционное поле закрывается стерильной повязкой. Мужу беременной выдается справка, по которой поликлиника оформляет ему больничный лист. Швы у донора снимаются на 7—8-й день, у реципиентки (беременной) — на 9—10-й день после трансплантации и не все сразу, а в два приема с интервалом в 1—2 дня.

Выписать беременную из стационара можно только после того, как пройдут все симптомы угрожающего выкидыша. Хорошим контролем эффективности проводимого лечения угрожающего аборта ранних сроков является кольпоцитологическое исследование. Начиная с 10—12 нед беременности в организме беременной женщины в норме преобладает влияние гормона желтого тела, что легко устанавливается при микроскопическом исследовании клеток влагалищного эпителия. Если угроза прерывания беременности связана с недостаточностью желтого тела, то в организме преобладает влияние эстрогенов. Для того, чтобы установить влияние каких гормонов преобладает в организме беременной в данный момент — эстрогенов или прогестерона,— необходимо обнажить влагалище с помощью зеркал и с боковой его стенки деревянным шпателем взять соскоб, который затем надо нанести на предметное стекло, высушить и направить в цитологическую лабораторию, заполнив соответствующее направление. После окраски мазка одним из существующих способов цитолог (врач или лаборант) может по характеру клеток установить, есть угроза прерывания беременности или нет (рис. 3 и 4).

3. Кольпоцитологическая картина прогрессирующей беременности.
1 — пласты ладьевидных клеток, 2 — единичные промежуточные клетки.

4. Кольпоцитологическая картина угрожающего выкидыша.
1 — ладьевидные клетки небольшими скоплениями и разрознены,
2 — лежащие раздельно промежуточные клетки, 3 — клетки поверхностного слоя.

При безуспешности проводимой терапии или при отсутствии лечения начавшийся выкидыш переходит в следующую стадию процесса — аборт в ходу (abortus progrediens), при которой отслоившееся плодное яйцо изгоняется из полости матки (рис. 5). При этом у женщины усиливаются схваткообразные боли, увеличивается кровотечение. При самопроизвольном выкидыше в ходу раннего срока кровотечение может быть очень сильным, быстро приводящим женщину к выраженной анемии. Произведенное влагалищное исследование помогает легко установить правильный диагноз. При этом обнаруживается раскрытый наружный зев, шейка матки увеличена в объеме за счет находящегося в шеечном канале плодного яйца, нижний полюс которого может даже выступать во влагалище. Лечение аборта в ходу сводится к удалению плодного яйца с последующим выскабливанием полости матки.

5. Аборт в ходу.
1 — тело матки, 2 — шейка матки, 3 — плодное яйцо, 4 — гематома.
6. Неполный выкидыш.
а — в матке все оболочки; б — в матке остатки плодного яйца.

При выкидыше в ходу позднего срока обильного кровотечения, как правило, не бывает. Поэтому при поздних сроках беременности целесообразно выждать самостоятельного рождения плода и последа, после чего произвести пальцевое или инструментальное обследование матки.

При самопроизвольном выкидыше, особенно раннего срока, плодное яйцо редко полностью отделяется от стенок матки. Обычно часть плодного яйца отслаивается и рождается, а часть остается в полости матки (рис. 6). Такой неполный выкидыш сопровождается обильным кровотечением со сгустками. Если в полости матки задержалась небольшая часть ворсистой оболочки, то кровотечение может быть не очень интенсивным, но длительным. Остатки плодного яйца в полости матки могут явиться причиной не только кровотечения, угрожающего здоровью, а иногда и жизни женщины, но и тяжелого инфекционного заболевания. Поэтому диагностика неполного выкидыша должна быть своевременной. Диагноз неполного аборта устанавливается на основании субъективных и объективных данных. Собирая анамнез заболевания женщины, необходимо выяснить дату последней нормальной менструации, длительность аменореи, когда и в связи с чем появились кровянистые выделения, когда произошел выкидыш. При влагалищном исследовании определяется раскрытый цервикальный канал, свободно пропускающий палец за внутренний зев. Матка по величине не соответствует сроку беременности, размеры ее меньше, так как часть плодного яйца уже родилась. Консистенция матки мягкая.

Осмотрев больную и установив диагноз неполного выкидыша, акушерка должна немедленно направить больную в стационар, так как при неполном выкидыше показано инструментальное удаление остатков плодного яйца.

При тяжелом состоянии женщины (бледные и холодные кожные покровы, частый слабого наполнения пульс, низкое артериальное давление) необходимо срочно вызвать врача к больной для оказания помощи на месте.

В ожидании прибытия врача акушерка, не теряя времени, должна проводить лечебные мероприятия по выведению больной из состояния постгеморрагического шока:
1) положить больную на гинекологическое кресло с приподнятым тазовым и опущенным головным концом;
2) организовать постоянную подачу кислорода из баллона или из подушек для вдыхания его больной через носовые катетеры или через воронку;
3) начать внутривенное введение любого плазмо-заменяющего раствора (полиглюкин, гемовинил и др.). При отсутствии плазмозаменителей вводить внутривенно физиологический раствор или 5% раствор глюкозы;
4) ввести подкожно 2 мл 1% раствора морфия;
5) внутримышечно ввести 1 мл метилэргометрина или окситоцина;
6) приготовить набор инструментов для выскабливания матки (см. гл. 16).