Лапароскопия консервативная миомэктомия

Что это такое?

Консервативная миомэктомия — это щадящая хирургическая операция по удалению узла миомы матки. После этой операции у пациентки сохраняется матка, менструальная и детородная функции.

Миома матки (лейомиома, фибромиома) – это доброкачественная опухоль мышечного слоя матки.

Консервативная миомэктомия — органосохраняющий паллиативный метод хирургического лечения миомы. Иными словами: во время этой операции удаляют только узел или несколько узлов опухоли, а матку сохраняют.

Консервативную миомэктомию проводят с применением современных механических, электрохирургических и лазерных методик.

Недостатки консервативной миомэктомии:

• Нет уверенности в удалении всех узлов и зон роста миомы в матке;
• Высокий процент рецидива опухоли;
• Единичный узел миомы рецидивирует в 12-20% случаев;
• Множественные узлы – до 50% случаев.

Большинство миоматозных узлов можно удалить консервативно. Но, учитывая указанные выше недостатки метода, такие операции проводят строго по показаниям.

Показания к консервативной миомэктомии:

• Наличие отдельных, не более 3-4 миоматозных узлов.
• Размер матки – не более 12 недель беременности.
• Возраст пациентки до 37-40 лет.
• Целесообразность сохранения репродуктивной функции пациентки.

Вернуться к оглавлению

Виды консервативной миомэктомии

Каким именно способом делать миомэктомию — зависит от типа узла миомы.

Где растут и как называются узлы миомы матки

Типы узлов миомы матки

Разновидности узлов миомы

Окончательный выбор метода консервативной миомэктомии индивидуален .
Он зависит от размеров и консистенции миоматозного узла, от общего здоровья пациентки, квалификации хирурга, технической оснащённости клиники.

Лапаротомическая консервативная миомэктомия

— это операция по удалению узлов миомы традиционным брюшностеночным доступом — чревосечением.

Безусловные показания к лапаротомической миомэктомии:
— интрамуральные узлы миомы;
— узлы в шеечно-перешеечной области матки.

Виды хирургического доступа: лапаротомический и лапароскопический Вернуться к оглавлению

Лапароскопическая консервативная миомэктомия

— это эндоскопическая операция по удалению узлов миомы с помощью специального оборудования.

Лапароскопический комплекс вводится в брюшную полость путём нескольких «проколов» передней брюшной стенки – смотрите подробное Видео :

Показания к лапароскопической миомэктомии:

• Субсерозные узлы миомы на ножке.
• Небольшие субсерозные узлы типов 0 и 1.

Преимущества лапароскопии:
/по сравнению с чревосечением/

• Меньшая травматизация.
• Более лёгкое течение и сокращение сроков послеоперационного периода.
• Снижение рисков послеоперационных осложнений.

• Не всегда края раны соединяются адекватно.
• Большой риск формирования дефекта в стенке матки из-за большой зоны коагуляционного некроза (лазерного или электрического ожога тканей) после удаления (вылущивания, энуклеации) крупного миоматозного узла.

Переоценка технических возможностей лапароскопической миомэктомии создаёт риск формирования несостоятельного послеоперационного рубца на теле матки. Позднее, во время беременности или родов, такой рубец может разорваться.

Противопоказания к лапароскопической миомэктомии

• Множество интрамуральных узлов миомы, низкое расположение узлов, узлы в шейке матки.
• Величина узла миомы после гормональной подготовки ≥8-10 см.
• Повторная операция (рубцы на передней брюшной стенке), грыжа.
• Необходимость ревизии брюшной полости (подозрение на злокачественный процесс).
• Ожирение или истощение.
• Спаечная болезнь, перитонит.
• Тяжёлая соматическая патология, нарушение свёртываемости крови.

Вернуться к оглавлению

Трансцервикальная консервативная миомэктомия или гистерорезектоскопия

— это эндоскопическая операция по удалению узла миомы с помощью гистероскопа — специального прибора, который вводится в полость матки через влагалище и цервикальный (шеечный) канал матки . При гистероскопии разрезы на теле пациентки не делаются.

Что такое гистероскопия, как её делают, какие надо сдавать анализы – смотреть видео:

Гистерорезектоскопия — это хирургическая гистероскопия. Гистерорезектоскопическая миомэктомия — это гистероскопия, во время которой удаляют миоматозный узел.

Показания к гистерорезектоскопической миомэктомии:

Подслизистые узлы миомы типов 0 и 1, величиной Противопоказания к гистерорезектоскопии:

• Воспаление или инфекция половых органов.
• Маточное кровотечение.
• Стеноз шейки матки.
• Рак шейки матки.

Гормональная подготовка к консервативной миомэктомии

Если большие (>4-5 см) узлы миомы расположены на широком основании, то пациентке перед операцией назначают гормональное лечение.

Цель предоперационной гормональной терапии:

• уменьшение объёмов узла миомы;
• уплотнение тканей узла;
• в дальнейшем: уменьшение раны на матке, которая образуется в ходе вылущивания узла миомы.

Наиболее эффективными средствами предоперационной гормональной подготовки считают аналоги гонадотропин–рилизинг-гормонов (агонисты ГнРГ). Схема и длительность приёма аГнРГ индивидуальна. Её назначает врач.

Какие обязательные анализы сдают перед консервативной миомэктомией

/для пациенток без соматической патологии/

• Клинический анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимический анализ крови: общий белок, сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, электролиты.
• ЭКГ
• Флюорография.
• Кровь на группу и резус-фактор.
• Коагулограмма (исследования свёртывающей системы крови).
• Мазок из влагалища (на степень чистоты).
• Реакция Вассермана (тест на сифилис) и Ф.50 (тест на ВИЧ)
• Тесты на гепатит: HBs Ag, HCV Ag.

Пациенткам с сопутствующими соматическими заболеваниями проводят ряд дополнительных обследований.

Для профилактики послеоперационной тромбоэмболии надо использовать компрессионное бельё. Перед госпитализацией в клинику приобретайте в аптеке госпитальные чулки 2 класса компрессии своего размера.

Компрессионное бельё для операции

Компрессионные чулки надевают за несколько часов до операции и носят во время всего послеоперационного периода.

Течение послеоперационного периода миомэктомии во многом зависит от квалификации хирурга, уровня предоперационной подготовки пациентки, от характера и объёма хирургического вмешательства, от индивидуальных особенностей организма пациентки, от её общего здоровья.

Время нахождения в стационаре Вернуться к оглавлению

Беременность после миомэктомии – когда разрешена?

— Беременность после миомэктомии не следует откладывать далее 4-5 лет.

— Рекомендованная контрацепция в период реабилитации: гормональные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) нового поколения.

Консервативная миомэктомия – метод выбора оперативного лечения пациенток с миомой матки молодого и среднего возраста, заинтересованных в беременности.

Проведение консервативной миомэктомии требует высокой квалификации и мастерства хирурга.

Золотым стандартом лечения лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста остается консервативная миомэктомия. Внедрение минимально инвазивных хирургических методов лечения многих гинекологических заболеваний привело к существенному преимуществу для пациентки как с медицинской, так и с социальной, а также экономической точки зрения (короче время госпитализации, скорейшее восстановление трудоспособности, лучший косметический эффект).

Было неоднократно показано, что лапароскопия является абсолютной альтернативой стандартной открытой хирургической технике с сопоставимыми долгосрочными результатами, более коротким временем пребывания в стационаре, более ранним восстановлением и лучшим качеством жизни.

Какие показания для миомэктомии?

Обязательным этапом лапароскопической миомэктомии в современной гинекологии является ушивание стенки матки после удаления узла (рис. 1). Если этого не сделать — значительно повышается риск разрыва матки при последующей берменности и родах (до 9%. ). Поэтому недопустимо оставлять рану без ушивания женщинам, планирующих деторождение в будущем.

Рис. 1. Основные этапы лапароскопической миомэктомии

При миомэктомии со вскрытием полости матки значительно ухудшается репродуктивный прогноз и результаты операции за счет ухудшения заживления рубца на матке, уменьшения поверхности эндометрия, риска развития аденомиоза, синехий в полости матки. Решение:

• Вскрытие полости матки легче предупредить, помня о расстоянии от края узла до эндометрия (высокий риск вхождения в полость при расстоянии менее 3 мм);
• Отказ от чрезмерных тракций и вылущивания интрамуральных узлов на финальных этапах тупым путем – большинство случаев вскрытия полости матки возникает из-за разрыва нежного эндометрия при чрезмерном натяжении;
• Окрашивание полости матки раствором метиленового синего или введение в полость баллона – позволяет понять, что хирург работает близко к полости матки;
• В нескольких исследованиях, оценивающих необходимость отдельного ушивания эндометрия, не было показано преимуществ ушивания или его не ушивания.

Лапароскопический доступ в опытных руках позволяет выполнить очень точную миомэктомию, не повредив эндометрий даже если узел несколько выступает в полость матки.

При выполнении миомэктомии женщинам, планирующим беременность, рекомендуется применять комплекс мероприятий, направленных на минимизацию спаечного процесса:

• увлажнение тканей;
• минимизация десикации тканей используя минимум тепла, которое высушивает воздух (отказ от обогрева операционной такими обогревателями, увлажнение газа при лапароскопии);
• использование инструментов которые минимально травмируют ткани;
• минимально возможная продолжительность операции;
• сведение к минимуму интенсивности и продолжительности обращения с тканями;
• строгое соблюдение правил асептики и антисептики;
• тщательный лаваж брюшной полости в конце операции для удаления провоспалительных субстанций, мелких частиц инородных тел, лишних отложений фибрина;
• использование технических средств, позволяющих увеличить операционное поле — эндоскопические методики с целью повышения точности воздействия на ткани;
• использование тщательного гемостаза при минимальном применении коагуляции — прицельная биполярная коагуляция на минимальных мощностях (менее 40 Ватт);
• избежание и минимизация попадания инородного материала в брюшную полость (использование минимально возможного количества синтетического шовного материала минимально необходимого диаметра, использование перчаток без талька);
• использование шовного материала с антибактериальными свойствами;
• минимально возможное количество операций — стремление выполнить максимум за один этап;
• использование наименее инвазивного доступа при наличии выбора (выполнение лапароскопической либо вагинальной миомэктомии вместо абдоминальной и т.д.);
• при лапароскопии использовать давление пневмоперитонеума, не превышающее 12 мм рт. ст. (а лучше менее 10), что уменьшает давление на сосуды брюшины и не вызывает выраженной ишемии (уменьшения кровоснабжения);
• применение протиспаечных барьеров (дополнение ко всему остальному, а не его замена).

К недостаткам операции можно отнести то, что лапароскопическая миомэктомия еще воспринимается большинством гинекологов как технически сложное оперативное вмешательство, которое требует подготовки, специализированного оборудования. И это действительно так. Я сам прошел как через путь абдоминальной миомэктомии, так и лапароскопической и могу сравнивать. Кроме того, лапароскопии присущи пусть и редкие, но потенциально катастрофические сосудистые и висцеральные травматические осложнения.

Также к недостаткам можно отнести процедуру удаления миоматозного узла (морцелляция), которая при больших размерах и количестве узлов может значительно удлинить время операции, а микроскопические кусочки миоматозной ткани изредка могут давать рост новым миоматозным узлам, расположенным вне матки (морцелломы). Это, в свою очередь, может служить поводом для повторных хирургических вмешательств. Кроме того, в последние годы вокруг электро-механической морцелляции развилась настоящая истерия, подобная истерии с вагинальными сетчатыми протезами 2011 года. Дело в том, что при саркоме матки (злокачественной опухоли), которую трудно отличить от миомы, при применении электро-мехагнической морцелляции значительно ухудшаются показатели пятилетней выживаемости. Здесь можно много спорить о том, что саркома чаще бывает после 50 лет, что все-таки ее можно заподозрить, что даже при лапаротомной гистерэктомии при саркоме высоки риски пролонгации заболевания, что частота саркомы 1:5000 миом и что несколько тысяч лапароскопических миомэктомий за счет меньшего количества осложнений и более быстрого восстановления перекрывают эти риски. Тем не менее, мы не можем выбиваться из колеи существующих тенденций. Поэтому следущее обновление данного материала я посвящу методикам "безопасной морцелляции" при лапароскопической миомэктомии, которые конечно же уже у меня на вооружении.

Лапароскопическая миомэктомия может быть сложным вмешательством, особенно при больших размерах миомы, ее атипичной локализации.

На сегодняшний день ограничений для того, чтобы сделать миомэктомию лапароскопически, становится все меньше. Множественные узлы, узлы размером 10 см теперь не такое уж препятствие в тренированых руках. Ниже несколько примеров.

Ниже представлено видео удаление миоматозного узла диаметром 10 см.

Несколько узлов с предварительной коагуляцией маточных артерий:

Еще один узел 10 см:

Еще вариант со "скрытым" швом. Шовный материал не контактирует с брюшной полостью и не вызывает таким образом спайки. Удаление миомы производится через задний свод влагалища минуя риски морцелляции.

Множество других примеров и материалов можно найти на сайте.

В то же время лапароскопический доступ позволяет провести наиболее качественный обзор органов малого таза и брюшной полости, что крайне важно для репродуктивной хирургии — у женщин, желающих сохранить либо восстановить фертильность. Лапароскопия является идеальным доступом для лечения эндометриоза, спаечного процесса, оценки проходимости маточных труб. За счет значительного увеличения процедура выполняется более деликатно, с минимальным травматизмом.

Таким образом, лапароскопическая миомэктомия является отличным выбором при небольшом количестве и небольших размерах миоматозных узлов, а также при сочетании миомы матки со спаечным процессом и эндометриозом. Хотя, при должном мастерстве хирурга, судя по своему скромномуу опыту, в последние годы количество и размеры узлов становятся не таким уж принципиальным препятствием.

Вот пример МРТ-сагиттального среза матки до и после лапароскопической миомэктомии. Узлы более 10 см диаметром.

Метод обезболивания при лапароскопической миомэктомии:

• исключительно общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)

Длительность пребывания в больнице:

Г де проводят лапароскопическую миомэктомию:

• исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны при лапароскопической миомэктомии:

• конверсия на лапаротомию и выполнение лапаротомной миомэктомии
• необходимость гистерэктомии при неконтролируемом кровотечении, онкологии и т.д.
• кровотечение
• инфекционные осложнения
• тромбоэмболические осложнения
• травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника
• травма крупных сосудов
• смертность менее 0,2%

Какие анализы необходимы перед лапароскопической миомэктомией (приказ №620 МЗ Украины):

1. Группа крови, резус
2. Общий анализ крови + тромбоциты
3. Общий анализ мочи
4. Глюкоза крови
5. Коагулограмма
6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
8. ЭКГ, терапевт
9. Флюорография
10. Мазок из влагалища
11. Цитограмма шейки матки
12. Кольпоскопия
13. Результат гистологического исследования соскоба эндометрия (диагностического выскабливания, аспирационной биопсии либо гистероскопии)

В каких случаях лучше отказаться от миомэктомии?

1. Подозрение на злокачественный процесс. Без комментариев.
2. Так называемый в зарубежной литературе «множественный лейомиоматоз матки» — количество узлов, не поддающееся подсчету. В некоторых случаях миомэктомия выполнима, однако, очень высокий риск послеоперационного кровотечения, спаечного процесса, 100% вероятность рецидива миомы, низкий процент исчезновения симптомов, низкая вероятность восстановления репродуктивной функции.
3. Сочетание лейомиомы матки с аденомиозом, подозрение на узловую форму аденомиоза. В таких случаях обязательно необходимо предупредить пациентку о возможности расширения объема операции до гистерэктоми или изначально запланировать удаление матки из-за низкой эффективности органосохраняющего лечения.

Таким образом, стратегия хирургического органосохраняющего лечения миомы матки предполагает следующие этапы:

1. Решение вопроса о необходимости и целесообразности миомэктомии
2. Качественная предоперационная диагностика и дифференциальная диагностика с полным представлением о структуре и локализации узлов
3. Выбор наименее инвазивного хирургического доступа
4. Предоперационная подготовка (решение вопроса об ее необходимости)
5. Непосредственно миомэктомия с комплексом мероприятий, снижающих частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений
6. Послеоперационная реабилитация.

Информация о доступных методах инвазивного лечения лейомиомы матки

Нужно ли вообще оперировать лейомиому матки?

Если Вам отказали выполнить миомэктомию любым способом, сославшись на "сложный случай", имеет смысл обратиться. Почти всегда есть возможность сделать такую операцию или подобрать альтернативу, такую как ЭМА.

Операции при доброкачественных опухолях матки занимают существенное место в практической деятельности гинеколога. Многие вмешательства на матке могут быть выполнены лапароскопическим доступом с несомненными преимуществами перед открытой хирургией.

Миома матки — одно из наиболее распространённых доброкачественных заболеваний матки, регистрируемое у 20—25% женщин репродуктивного возраста.

Терминология в отношении доброкачественных опухолей матки различна. В опухоли могут преобладать гладкомышечные волокна (миома), соединительная ткань (фиброма), возможно содержание обоих компонентов (фибромиома). До гистологического исследования чаще употребляют термин «миома», которым мы и будем пользоваться в дальнейшем.

Миома матки может сопровождаться обильными менструациями (меноррагии), ациклическими кровяными выделениями (метроррагии), выраженным болевым синдромом, связанным с нарушением кровоснабжения узла, а при значительном увеличении диаметра опухоли — нарушением функции соседних органов.
Миоматозными узлами, деформирующими полость матки, может быть обусловлено бесплодие или невынашивание беременности. Однако возможно бессимптомное течение или скудная симптоматика даже при больших размерах миомы.

Рост миомы матки, по-видимому, связан с влиянием эстрогенов на ткани. Отмечено уменьшение миомы матки при использовании антиэстрогенных препаратов или агонистов гонадотропин-релизинг-гормона (ГнРГ), поэтому их часто назначают перед хирургическим лечением.

Вопрос о показаниях к операции, её объёме (ампутация, экстирпация матки или миомэктомия) и хирургическом доступе решают индивидуально. Это зависит от возраста женщины, её желания сохранить фертильность и менструальную функцию, размера и локализации миоматозных узлов, клинических проявлений и осложнений (менометроррагия, бесплодие и др.). Использование аналогов ГнРГ для уменьшения размеров узлов и возможность их удаления эндоскопическими методами (лапароскопически и гистероскопически) значительно изменили подходы к решению этого вопроса в последние годы.

Классификация

Миоматозные узлы могут быть расположены по передней, задней и боковой стенкам, в области дна матки, тела и перешейка. Наиболее удобны для лапароскопического удаления узлы, расположенные в области дна и передней стенки, наиболее сложна миомэктомия при локализации узлов по задней стенке и в области перешейка.

По отношению к мышечному слою матки различают следующие виды миом:
1. Миома на ножке.
2. Субсерозно-интерстициальная миома.
3. Интерстициальная миома.
4. Субмукозная миома.
5. Интралигаментарно расположенная миома.

Наряду с перечисленными существуют смешанные варианты локализации миоматозных узлов.

Консервативная миомэктомия

Консервативная миомэктомия — органосохраняющая операция, проводимая женщинам детородного возраста. Цель операции — удаление миоматозных узлов с сохранением детородной и менструальной функций. В последние годы наметилась тенденция к увеличению доли органосохраняющих операций при миоме матки путём хирургической эндоскопии.

Выбор хирургического доступа. В настоящее время консервативная миомэктомия может быть выполнена двумя оперативными доступами: лапароскопическим и лапаротомическим. Результаты миомэктомии зависят от правильного отбора пациенток и предоперационного лечения агонистами ГнРГ.

Хирург, отдающий предпочтение лапароскопическому доступу, должен чётко представлять проблемы, которые могут возникнуть в ходе операции:
1. Кровотечение.
2. Ранение соседних органов.
3. Трудности при извлечении макропрепаратов значительных размеров.
4. Необходимость послойного восстановления дефектов матки после вылущивания миоматозных узлов и др.

Лапароскопическую миомэктомию при множественной миоме, значительных размерах узлов, их интерстициальной или интралигаментарной локализации относят к операциям высокой сложности, часто сопровождающимся осложнениями.

Показания

Абсолютные противопоказания

1. Общие противопоказания к проведению лапароскопии — заболевания, при которых плановая операция может быть опасна для жизни пациентки (заболевания ССС и дыхательной системы в стадии декомпенсации, гемофилия, тяжёлые геморрагические диатезы, острая и хроническая печёночная недостаточность, сахарный диабет и др.).
2. Подозрение на злокачественное заболевание гениталий.
3. Величина миоматозного узла более 10 см после проведённой гормональной подготовки.

В литературе обсуждают вопрос о величине миоматозного узла, позволяющей проводить консервативную миомэктомию лапароскопическим доступом. По мнению многих отечественных и зарубежных авторов, величина миоматозного узла не должна превышать 8—10 см, так как при большей величине миоматозных узлов после вылущивания возникают трудности их удаления из брюшной полости. С внедрением в практику электромеханических морцелляторов стало возможным удаление миоматозных узлов размерами до 15—17 см.

4. Множественные интерстициальные узлы, удаление которых не позволит сохранить детородную функцию.
По мнению некоторых хирургов, лапароскопическую миомэктомию можно проводить пациенткам с количеством узлов, не превышающим 4. В случаях большего количества узлов необходима лапаротомия.
5. При множественной миоме матки необходимо в целом оценить возможность проведения консервативной операции из-за высокой частоты рецидивов (50% и более), в то время как единичные узлы миомы рецидивируют только в 10—20% случаев.
6. Также следует учитывать, что относительность противопоказаний зачастую зависит от квалификации хирурга.

Относительные противопоказания, по мнению некоторых хирургов, включают ожирение II—III степени и выраженный спаечный процесс после проведённых ранее чревосечений.

Предоперационная гормональная подготовка агонистами ГнРГ

Предоперационное лечение агонистами ГнРГ (золадекс, декапептил, люкрин) часто проводят для уменьшения размеров миомы и снижения кровоснабжения матки. Для этого назначают от 2 до 6 инъекций препарата один раз в 4 нед. На основании большого количества клинических исследований агонистов ГнРГ продемонстрировано уменьшение объёма большинства миоматозных узлов на 40—55%.

На основании собственного опыта применения предоперационной гормональной подготовки мы отметили уменьшение размеров миоматозных узлов после второй инъекции препарата на 35—40% по сравнению с исходными (по результатам УЗИ). Эти данные позволяют рекомендовать использование 2 инъекций агонистов ГнРГ для гормональной подготовки перед проведением консервативной миомэктомии.

Клинические эффекты аналогов ГнРГ

1. Уменьшение размеров миоматозных узлов и матки.
2. Значительное снижение интраоперационной кровопотери.
3. Облегчение вылущивания узлов за счёт появления более чёткой границы между миометрием и капсулой узла.
4. Улучшение показателей красной крови у пациенток с меноррагиями вследствие прекращения менструаций во время гормональной подготовки.

Однако хорошо известны и недостатки агонистов ГнРГ: приливы, потливость, раздражительность, изменение локализации узлов и высокая стоимость лечения.

Проведение гормональной предоперационной подготовки показано при величине узла миомы более 4—5 см. При субсерозной локализации миоматозного узла на ножке предоперационную подготовку не проводят.
Техника лапароскопической миомэктомии в значительной мере зависит от размеров, локализации, наличия единичных или множественных узлов.

Консервативную миомэктомию проводят в четыре этапа:
1. Отсечение и вылущивание миоматозных узлов.
2. Восстановление дефектов миометрия.
3. Извлечение миоматозных узлов.
4. Гемостаз и санация брюшной полости.

Отсечение и вылущивание миоматозного узла

При субсерозной миоме матки узел фиксируют жёстким зажимом, ножку опухоли отсекают после её предварительной коагуляции. Для этих целей возможно использование моно- или биполярной коагуляции.

При субсерозно-интерстициальной локализации миоматозного узла производят круговой разрез. Расстояние от края разреза до неизменённого миометрия определяют индивидуально, оно зависит от размеров узла и дефекта матки, возникающего после вылущивания миоматозного узла.

При интерстициальных миоматозных узлах разрез на матке выполняют над местом наибольшей деформации стенки матки нижележащим узлом. Продольное направление разреза выбирают при локализации узла в непосредственной близости от сагиттальной оси матки. При расположении интерстициальных узлов около связочного аппарата матки, придатков, мочевого пузыря предпочтение отдают поперечным или косым разрезам миометрия.

При интралигаментарном расположении миоматозного узла разрез серозного покрова матки осуществляют в месте его наибольшего выпячивания. При такой локализации миомы перед проведением разреза особое внимание следует уделять идентификации мочеточников и атипично расположенных сосудистых пучков матки. Направление разрезов при интралигаментарных миомах обычно поперечное или косое.

Как при удалении глубоких интрамуральных узлов, так и при удалении интралигаментарных миом используют принцип «луковичной шкурки». Сущность метода состоит в том, что псевдокапсула миомы представлена скорее миометрием, чем фиброзной тканью. Для вылущивания производят последовательные 1—2-миллиметровые разрезы на узле около места расщепления серозно-мышечных слоёв и псевдокапсулы, представляя себе слои псевдокапсулы в виде слоёв лука.

Эта методика исключает возможность вскрытия полости матки при интрамуральном расположении узлов. При интралигаментарном расположении узла эта методика позволяет избежать повреждения сосудов матки и других прилегающих структур. Методика крайне полезна при миоме шейки матки, когда происходит латеральное смещение маточных сосудов и мочеточника.

Разрезы на матке можно осуществлять монополярным коагулятором или ножницами после предварительной биполярной коагуляции. Разрез производят до поверхности капсулы миоматозного узла, легко узнаваемой по бело-перламутровому цвету. Вылущивание узлов производят путём последовательных тракций в разных направлениях с помощью двух зажимов с одновременной коагуляцией всех кровоточащих участков.

При консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом необходимо использовать жёсткие зубчатые зажимы, позволяющие надёжно фиксировать узел во время его вылущивания. Ложе миоматозного узла промывают физиологическим раствором и производят гемостаз всех значительно кровоточащих участков миометрия. Для этих целей предпочтительна биполярная коагуляция.

Восстановление дефектов миометрия

При возникновении после миомэктомии дефекта миометрия глубиной более 0,5 см его необходимо восстановить при помощи эндоскопических швов. В качестве шовного материала предпочтителен викрил 0 или 2,0 на изогнутой игле диаметром 30—35 мм. Использование изогнутых игл большого диаметра позволяет зашивать раны на матке с захватом её дна, что препятствует возникновению гематом миометрия и способствует формированию полноценного рубца.

Извлечение макропрепарата из брюшной полости

Существуют разные способы извлечения миоматозных узлов из брюшной полости.
(1) Через переднюю брюшную стенку после расширения одной из латеральных контрапертур.
(2) Через переднюю брюшную стенку при помощи морцеллятора.
(3) Через разрез заднего свода влагалища (задняя кольпотомия).

а. Извлечение через переднюю брюшную стенку. После вылущивания миоматозного узла производят минилапаротомию, её протяжённость зависит от диаметра удаляемого макропрепарата. Под визуальным контролем в брюшную полость вводят щипцы Мюзо или зажим Кохера, миоматозный узел захватывают и извлекают наружу. Переднюю брюшную стенку восстанавливают послойно под контролем лапароскопа с целью профилактики грыжи или эвентрации.

б. Извлечение через переднюю брюшную стенку при помощи морцеллятора. В последние годы для эвакуации миоматозных узлов из брюшной полости стали использовать механические и электромеханические морцелляторы («Wolf», «Karl Storz», «Wisap» и др.), позволяющие удалять макропрепараты путём их кускования. Диаметр этих приспособлений составляет 12—20 мм. Их использование исключает необходимость дополнительного разреза передней брюшной стенки. Наряду с этим создаётся впечатление, что при их применении несколько увеличивается продолжительность хирургического вмешательства. К недостаткам этих конструкций следует отнести их дороговизну.

в. Извлечение через разрез заднего свода влагалища. При отсутствии морцеллятора для извлечения миоматозных узлов из брюшной полости возможно использование задней кольпотомии. Заднюю кольпотомию можно выполнить с помощью специальных влагалищных экстракторов. При этом шар влагалищного экстрактора помещают в задний свод влагалища, выпячивая его в брюшную полость.

Лапароскопическим доступом при помощи монополярного электрода производят поперечный разрез заднего свода между крестцово-маточными связками. Затем в брюшную полость по троакару вводят зубчатый 10-миллиметровый зажим, захватывают им миоматозный узел и удаляют его из брюшной полости.
Влагалищный экстрактор благодаря шаровидному расширению на конце позволяет сохранять ПП в брюшной полости после вскрытия заднего свода влагалища. При размерах узла более 6—7 см перед извлечением его предварительно рассекают на две половины.

Удаление миоматозных узлов из брюшной полости с помощью задней кольпотомии не приводит к увеличению продолжительности операции, обеспечивает меньший травматизм, профилактику возникновения послеоперационных грыж и лучший косметический эффект.

Гемостаз и санация брюшной полости

Послеоперационный период

Контрацепция после операции

Осложнения

Выделяют две группы осложнений: встречающиеся при выполнении любой лапароскопии и специфичные для миомэктомии.

Общие осложнения лапароскопии включают повреждения магистральных сосудов и органов брюшной полости при введении троакаров, осложнения анестезии, дыхательные нарушения, ТЭ и др.

Также при лапароскопической миомэктомии возможны интра- и послеоперационные кровотечения из матки или ложа миоматозного узла, гематомы в стенке матки при неадекватном послойном ушивании дефектов, инфекционные осложнения. Повреждения мочеточников, мочевого пузыря и кишечника чаще возникают при низком или интерстициальном расположении миоматозных узлов. Возможно возникновение грыж передней брюшной стенки после извлечения макропрепаратов через неё.