Лечение дисменореи у подростков

Спектр врачебного вмешательства при репродуктивной патологии в подростковом возрасте весьма широк: от простой разъяснительной беседы до обследования по поводу сложного эндокринного заболевания. Репродуктивная патология обычно так или иначе связана с менструациями и проявляется их отсутствием, нерегулярностью или болезненностью. Сопутствующие медицинские или социальные проблемы, например расстройства пищевого поведения, существенно влияют на постановку диагноза и лечение основного заболевания. В этой главе речь идет о нарушениях работы репродуктивной системы у подростков. Многие заболевания, о которых говорится здесь, освещены более подробно в других главах, посвященных именно этим заболеваниям. В задачи авторов входило обсуждение специфических аспектов этой патологии в подростковом возрасте.

Жалобы на нарушения менструального цикла очень распространены среди подростков. Однако из-за смущения, страха или отсутствия необходимых знаний многие подростки не обращаются за консультацией к гинекологу. Вероятность того, что эти нарушения вызваны серьезной гинекологической патологией, достаточно мала. Посещение предоставляет врачу возможность дать пациентке знания и поддержку.

Частота дисменореи у подростков представляется довольно значительной и недооценивается или игнорируется организациями, предоставляющими медицинские услуги. В исследовании, где принимали участие 2699 практически здоровых девочек-подростков, дисменорея зарегистрирована в 59,7% случаев. Авторы подчеркивают, что распространенность дисменореи с возрастом увеличивается: с 39% среди 12-летних до 72% среди 17-летних подростков. В крупном шведском эпидемиологическом исследовании подростков с дисменореей у 15% девушек возникали проблемы, нарушающие их повседневную деятельность, вследствие тяжелой дисменореи.

Несмотря на то, что тяжесть клинических проявлений дисменореи вынуждала около 51% исследуемых хотя бы 1 раз пропустить занятия в школе или не выйти на работу, рассказать об этой проблеме своему врачу смогли только 30%. Таким образом, мы видим, что, несмотря на высокую распространенность дисменореи среди подростков, обращаются за медицинской помощью лишь немногие.

Следует дифференцировать первичную и вторичную дисменорею, так как от этого во многом зависит лечение. Первичная дисменорея — боли при менструациях, не связанные с каким-либо причинным заболеванием. Вторичная дисменорея — боли при менструациях, связанные с каким-то причинным патологическим процессом. Для исключения вторичной дисменореи необходимо собрать анамнез и провести бимануальное исследование. Первичная дисменорея, чаще возникает при установлении овуляторных циклов, поэтому обычно она дебютирует через 12-24 мес после менархе.

Необходимо выяснить, когда боли начинаются, сколько длятся и какова их интенсивность. Обычно в первый день менструации начинаются спастические боли. Средняя продолжительность периода дисменореи составляет 2 дня. Как правило, интенсивность болей снижается после 3-го дня менструального кровотечения. Возможны сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, боль в пояснице, головные боли, диарея, головокружение, реже обмороки.

Тяжесть дисменореи имеет тенденцию возрастать с увеличением продолжительности менструаций. Некоторые особенности анамнеза могут направить диагностический поиск по тому или иному пути. К примеру, наличие эндометриоза у родственников повышает вероятность этого заболевания у пациентки. Начало болей с менархе при нарастании их в последующие месяцы может указывать на обструктивную патологию производных мюллеровых протоков.

Если при физикальном обследовании выявлена болезненность при смещении шейки матки, объемные образования в области придатков, увеличение размеров матки, возрастает вероятность инфекционного заболевания органов таза или эктопической беременности. Если девушка никогда не жила половой жизнью, а результаты исследования практически соответствуют норме, показано УЗИ. Лапароскопия нужна лишь в случае явного подозрения на вторичную дисменорею или при безуспешности медикаментозного лечения первичной дисменореи.

Патогенез дисменореи у подростков

Высвобождение простагландина F2a (ПГТ2а) секреторным эндометрием приводит к сокращениям миометрия и в последующем первичной дисменорее. Во многих исследованиях подтверждено повышение содержания ПГТ2a в менструальном отделяемом и ткани эндометрия у женщин с дисменореей по сравнению с женщинами, не страдающими дисменореей. Выброс простагландинов в циркулирующую кровь, происходящий обычно в течение первых 48 ч от начала менструации, обусловливает появление некоторых сопутствующих дисменорее симптомов: тошноты, головной боли, рвоты и диареи.

Матка способна синтезировать и метаболизировать лейкотриены. У взрослых женщин с дисменореей отмечают повышение количества лейкотриенов в мио- и эндометрии. Достоверно значимое повышение содержания лейкотриенов ЛТС4 и ЛТD4 было отмечено в менструальной крови у женщин с первичной дисменореей по сравнению со здоровыми женщинами. Эти мощные вазоконстрикторы и медиаторы воспаления могут вносить свой вклад в клиническую картину дисменореи.

Лечение дисменореи у подростков

Многие подростки занимаются самолечением, но, как правило, в субтерапевтических дозах. Малые дозы безрецептурных нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) используют, но в сочетании с местным теплолечением, лечебной гимнастикой и фитотерапией. НПВС уменьшают синтез простагландинов, ингибируя циклооксигеназу. Во многих исследованиях показано, что НПВС уменьшают выраженность симптомов дисменореи. Преимуществ каких-либо определенных НПВС перед другими не выявлено.

Если НПВС неэффективны, средствами второго ряда становятся гормональные контрацептивы. Уменьшая рост эндометрия, пероральные контрацептивы снижают синтез простагландинов и лейкотриенов. В менструальном отделяемом женщин, принимающих пероральные контрацептивы, отмечено снижение содержания простагландинов по сравнению с женщинами с дисменореей, не использующими эти средства.

Есть убедительные доказательства того, что у подростков, принимающих пероральные контрацептивы, реже возникает дисменорея. Свойством ингибировать овуляцию и вызывать атрофию эндометрия обладает депо-препарат медроксипрогестерона ацетата (ДМПА), поэтому его можно назначать подросткам для облегчения симптомов дисменореи. Однако длительное применение этих препаратов ограничено возможным развитием побочных эффектов, в том числе остеопороза.

На проявления дисменореи может влиять диета. В проспективном рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании 42 подростка в возрасте от 15 до 18 лет получали плацебо или рыбий жир в течение 2 мес. В группе, получавшей рыбий жир в виде пищевых добавок, отмечено существенное уменьшение проявлений дисменореи. По результатам этого исследования было сделано предположение, что добавление в рацион жирных кислот омега-3 может уменьшать проявления дисменореи у подростков. Считают, что жирные кислоты омега-3 предотвращают образование более мощных простагландинов и лейкотриенов, способных вызывать вазоконстрикцию и сокращения миометрия.

Г. Ф. Кутушева
Журнал акушерства и женских болезней, с.50-54

Болезненные месячные — дисменорея — являются наиболее частой жалобой гинекологических больных самой работоспособной возрастной группы. Причины болезненных месячных разнообразны, но во многих случаях начинаются в пубертатном периоде. Нередко дисменорея является причиной нарушения трудоспособности и социального статуса молодых пациенток. Своевременная диагностика и выявление этиологии дисменореи позволяют выбрать адекватную терапию и сохранить последующую состоятельность репродуктивной функции.

Дисменорея — циклически повторяющийся болевой синдром, который обусловлен комплексом нейровегетативных, обменных и поведенческих нарушений, сопровождающих менструальное отторжение эндометрия. Что, согласно Международной классификации болезней Х-пересмотра, является заменой принятых понятий: алъгоменорея — болезненные месячные и дисменорея — нарушение менструальной функции. Боль как ощущение страдания — частая причина обращения молодых пациенток к гинекологу, хотя болезненные менструации нередко рассматриваются молодыми женщинами как нечто само собой разумеющееся. Дисменорея отмечается у 31-52% женщин, при этом у части из них эта патология приводит не только к потере трудоспособности, но и к изменению психосоматического статуса [1].

Клиническое значение боли, как симптома нарушения правильного течения физиологических процессов исключительно велико и позволяет выявить нарушение в том или ином звене взаимодействия органов и систем организма. Главным коллектором болевых импуль-саций, поступающих от всех областей тела, является область таламуса, составляя основу для последующей генерализации болевых ощущений. Это же афферентное раздражение по прямому пути направляется в кору больших полушарий. Закон проекции болевого ощущения чрезвычайно важен. Рефлекторные реакции, возникающие при возбуждении рецепторов матки, подчиняются общим физиологическим реакциям, но имеют большую зависимость от количества и соотношения эстрогенов и прогестерона [3]. Болевая реакция сопровождается нейроэндокринными и прочими нарушениями. Во всех случаях, когда какое-либо раздражение рецепторных образований является длительным, центральная нервная система, как и весь организм, приспосабливается к этому длительно действующему раздражителю, что может негативно сказаться на организме в целом.

Болевая реакция представляет собой наиболее инертную и сильную безусловную реакцию организма, и именно поэтому на ее основе особенно быстро образуются условные связи.

В периоде полового созревания нарушения менструальной функции — ведущая гинекологическая патология, при этом дисменорея встречается достаточно часто, варьируя от 7,9 до 22% [2,6,15].

Принято разделять дисменорею на первичную и вторичную При этом считают, что первич ная дисменорея — это удел молодого возраста (период полового созревания), тогда как вторична дисменорея чаще встречается noсле 30 лет, так как именно вторичная дисменорея является следствием органических патологичеких процессов и заболеваний внутренних половых органов.

Пубертатная стадия, начинающаяся с менархе, характеризуется замедлением роста на фоне развития вторичных половых признаков и формированием овуляторных менструальных циклов [4]. Накануне менархе происходит резкое утолщение эндометрия — в 3 раза. Объем матки после очень медленного увеличения до 11-12 лет в пубертатном периоде быстро увеличивается [7]. Формируется соотношение длины тела и шейки матки и угла между ними. При появлении менархе уменьшается уровень соматотропного гормона, повышается уровень гонадотропинов, активизируется щитовидная железа. Прослеживается постепенное функциональное становление системы гипоталамус — гипофиз — яичники и также резкое увеличение стимулирующего влияния гонадотропинов на яичники, продуцирующие гонадные стероиды. Пубертатная стадия характеризуется постепенным нарастанием уровня эстрогенов, невысоким содержанием прогестерона. Средний возраст менархе 13-14 лет.

Шкала оценки дисменореи [2]

Степень тяжести Выраженность дисменореи
Работо-способность
Системные симптомы
Необходимость приема анальгетиков 0 Нет
Не нарушена Нет Нет I
Умеренная боль Нарушается редко Нет Редко необходима II Сильная боль Нарушается заметно Некоторые есть Необходима III Чрезмерная боль Исключена Головная боль, тошнота, рвота, диарея, слабость Неэффективны

Предпосылками для первичной дисменореи, которая развивается с менархе или в течение 1 — 1,5 года после, являются:
• гипоэстрогения,
• недостаточность лютеино-вой фазы,
• недостаточный уровень эндогенных опиатов (эндорфины, энкефалины),
• функциональная несостоятельность тканевых протеолитических ферментов эндометрия и нарушение фрагментации отпадающей слизистой матки,
• гипертонус перешейка,
• гиперантефлексия матки,
• избыточное количество простагландинов ввиду неполноценности перекисного окисления липидов.

При этом гиперпростагландинемия считается основным фактором развития дисменореи. Процесс нарушения трансформации тканевых фосфолипидов через арахидоновую кислоту в простагландины с участием фосфолипазы и циклооксигеназ стимулирует формирование и поддержание явлений отека и боли. Простагландины E и F считаются особенно мощными стимуляторами сократительной функции матки. При этом разрушение простагландинов совершается не только в матке, но и в печени, и часто встречающиеся у детей изменения функции печени также способствуют нарушению этого процесса. Соотношение эстрадиола и прогестерона играет особо важную роль в возрастании овариальных опиоидов, блокирующих болевые рецепторы во второй фазе менструального цикла [1].

Дисменорея характеризуется резкими болями за 1-2 дня до и в первые дни менструации, нередко сопровождающимися общими нейровегетативными нарушениями, слабостью, тошнотой, головной болью, диареей, иногда — потерей сознания. Характерна приступообразность болей и их различная интенсивность. Боль локализуется внизу живота с иррадиацией в поясничную область, реже в другие области (см. таблицу).

Для уточнения патогенеза дисменореи возможно проведение пробы с ингибиторами простагланди-нов (метиндол, диклофенак и пр.). Проба с метиндолом заключается в приеме препарата по 25 мг 3 раза в день за 3 дня накануне прихода месячных и 3 дня во время месячных — 3-4 цикла. Уменьшение болей от цикла к циклу оценивается как положительная проба, что свидетельствует о первичной дисменорее.

Лечение первичной дисменореи:
• ингибиторы, синтеза простагландинов, при этом необходимо учитывать их влияние на слизистую желудка и агрегацию тромбоцитов, назначая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде свечей или препаратов, ингибирующих синтез циклооксигеназы-2 — целекокси;
• спазмолитики, анальгетики (как симптоматическая терапия);
• гомеопатические средства, такие как ремвнс, мастодинон, меналгин и пр.;
• фитопрепараты (сборы трав, включающие золототысячник, лапчатку гусиную, тысячелистник, мелиссу и др.);
• седативныв средства в соответствии с выраженностью нейровегетативных нарушений (от растительных препаратов до транквилизаторов);
• рефлексотерапия (РТ), включая акупрессуру, иглорефлексотерапию и т.п.;
• лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, нормализующие кровообращение и функциональную активность органов брюшной полости и малого таза;
• гормонотерапия (Дюфастон, циклические эстроген-гестагены).

При лечении первичной дисменореи нельзя недооценивать важность коррекции гормонального статуса. У сексуально активных подростков целесообразно прибегнуть к оральным контрацептивам (ОК), принимая во внимание их основное действие. Предпочтительным препаратом для нормализации менструальной функции у подростков является дюфастон, с учетом отсутствия побочных эффектов дюфастона и в первую очередь — подавления овуляции. Основными преимуществами являются сходство с эндогенным прогестероном, отсутствие андрогенных, анаболических и других нежелательных эффектов. Для лечения первичной дисменореи дюфастон назначают в зависимости от тяжести проявлений с 5-го по 25-й день или с 15-го по 25-й день цикла по 10 мг 2 раза в день на протяжении 3 — 6 месяцев.

Причинами вторичной дисменореи являются:
• генитальный инфантилизм;
• пороки развития половых органов;
• эндометриоз;
• воспаление органов малого таза;
• спаечные изменения после оперативных вмешательств;
• опухоли половых органов;
• внутриматочные контрацептивы;
• расширение тазовых вен.

Следует отметить, что у большого числа девочек-подростков причиной дисменореи является эндометриоз. Результатом многочисленных исследований явилось утверждение, что эндометриоз — причина хронических тазовых болей у 70% подростков [13]. То есть эндометриоз является не только одним из наиболее частых гинекологических заболеваний и причиной бесплодия в репродуктивном возрасте, но и причиной тяжелых страданий и дисменореи у подростков. Это заболевание всех этнических и социальных групп [10]. При этом эндометриоз считается заболеванием, верифицируемым хирургически [16]. Это положение касается и подростков. Именно при исследованиях, проведенных среди девочек-подростков, страдавших хроническими тазовыми болями, не снимавшимися оральными контрацептивами и нестероидными противовоспалительными средствами, подвергнутых лапароскопии, эндометриоз диагностирован у 45 — 70% [11,12]. Частота эндометриоза у подростков, страдающих тазовыми болями, увеличивается с возрастом — от 12% в 11-13 лет до 54% в 20-21 год. С учетом генетической предрасположенности следует подозревать эндометриоз у подростков с соответствующей симптоматикой при подобной наследственности. Так же, как и относить к группе повышенного риска по развитию эндометриоза девочек с пороками развития урогенитального тракта.

В случае эндометриоза подростков могут беспокоить как циклические, так и ациклические тазовые боли [9]. Причем, в отличие от первичной дисменореи, боли при эндометриозе имеют тенденцию к усилению с течением времени и могут сохраняться весь цикл.

Особенно важным для лечения эндометриоза является своевременная диагностика заболевания, так как это определяет не только снятие болевого синдрома, но и последующую состоятельность репродуктивной функции. Однако у большинства молодых пациенток длительность заболевания на момент его диагностирования составляет 6,6 ± 3,3 года [14]. Оптимальная терапия эндометриоза у подростков до сих пор является предметом дискуссии, так как единственно радикальным методом лечения этого заболевания на сегодняшний день признается хирургическое лечение.

Основа медикаментозной терапии — гормональное подавление менструации наряду с иммунокоррекцией, общеукрепляющей, седативной, рассасывающей и прочей терапией. Минимальный срок назначаемой терапии составляет 6 месяцев.

• При легких случаях эндометриоза назначают комбинированные ОК с высоким содержанием прогестагенов в возрастающей дозировке до 2-3 таблеток в день, которые способствуют развитию псевдобеременности с аменореей. Частота рецидивов заболевания, возникающих через год, — 17-18% и выше при более длительном наблюдении. Побочные эффекты обусловлены входящими в состав ОК гестагенами.
• Прогестагенами пролонгированного действия (100 — 200 мг/мес в/м медроксипрогестерона ацетата) достигается стойкая аменорея. Из побочных реакций пациенток чаще всего беспокоят прибавка массы тела, депрессия, беспорядочное кровомазанье.
• Даназол, как антигонадотропин, дает эффект псевдоменопаузы (400 — 800 мг/день). Побочные эффекты обусловлены как гипоэстрогенным состоянием, так и андрогенными свойствами препарата: уменьшение молочных желез, атрофический вагинит, эмоциональная лабильность, мышечные боли, "приливы", прибавка массы тела, гирсутизм, сальность волос, угревая сыпь. Частота рецидивов составляет 23% в течение первого года после прекращения лечения.
• Применение агонистов гонадолиберина (РГ) приводит к эффекту медикаментозной гипофизэктомии (бусерелин 900 мкг/сут. эндоназально, декапептил 3,75 мг/28 дн. в/м). Основные побочные эффекты соответствуют состоянию менопаузы: приливы жара, сухость влагалища, раздражительность, бессонница, снижение либидо, потеря костной массы.

С учетом упомянутых побочных эффектов гормонотерапии эндометриоза, крайне нежелательных в юном возрасте, особой привлекательностью отличается неацетиловый дериват прогнана с отсутствием, побочных эффектов и высоким терапевтическим действием — дюфастон (дидрогестерон по 10 мг/2 — 3 раза в сутки, в зависимости от тяжести заболевания, с 5-го по 25-й день цикла или в непрерывном режиме 6-9 месяцев).

Являясь частой и серьезной гинекологической патологией, дисменорея требует тщательного выяснения причин ее возможного формирования для проведения адекватного эффективного лечения и восстановления не только нормального репродуктивного, но и психосоматического состояния молодых пациенток.

Е. А. Богданова
Второй всероссийский форум Мать и дитя, Москва, сентябрь 2000

В структуре гинекологической заболеваемости девочек-подростков нарушения менструальной функции занимают весомое место, составляя более 60% от числа всех обратившихся к детскому гинекологу больных. Это не удивительно, так как становление менструальной функции у девочек проходит через этапы совершенствования ритма секреции гонадолиберина от низких и редких преимущественно ночных выбросов до появления цирхорального ритма.

Различные виды секреции гонадолиберина вызывают разные типы выделения гонадотропинов, разные виды нарушений функции яичников и ритма менструаций от аменореи до ювенильных кровотечений через стадию олигоменореи.

Поэтому не у всех девочек устанавливается регулярный менструальный цикл с менархе. Первые годполтора могут наблюдаться нерегулярные менструации, что указывает на неустановившийся ритм секреции гонадолиберина и гонадотропинов. Менструации у девочек в этом периоде, как правило, ановуляторные, без полноценного созревания фолликула, без овуляции, без желтого тела. В связи с этим или не происходят циклические изменения эндометрия, или эти изменения неполноценны, что затрудняет полноценное отторжение эндометрия. Менструации могут быть длительными, более или менее обильными, переходить в кровотечения различной интенсивности и продолжительности. У девочек с невысоким уровнем эстрогенов может наблюдаться замедленное развитие эндометрия, тогда менструации будут редкими и, чаще всего, необильными.

Таким образом, наиболее частой причиной менструальных нарушений у девочек-подростков является отсутствие цирхорального ритма секреции гонадолиберина, правильного ритма выделения гонадотропинов, отсутствие овуляции и желтого тела в яичниках, отсутствие секреторной фазы развития эндометрия, неполноценное отторжение его.

Эту патологическую цепочку у подростков целесообразнее всего прерывать наиболее приемлемым и наиболее безопасным методом — терапией гестагенами для имитации наличия функционирующего желтого тела.

Гестагены могут способствовать нормализации ритма секреции гонадолиберина, что, в свою очередь, нормализует функцию яичников, уменьшает образование в них андрогенов, не дает развиться гирсутному синдрому и, возможно, синдрому поликистозных яичников.

Предпочтение отдается естественным гестагенам (прогестерону) или его аналогу — препарату Дюфастон. Дюфастон (дидрогестерон) является ретропрогестероном, молекулярная структура которого и фармаковоздействие сходны с эндогенным прогестероном.

Особенно ценным при применении препарата Дюфастон у подростков является то, что он не обладает эстрогенным, анаболическим, андрогенным и другими нежелательными свойствами, не подавляет овуляцию. В то же время Дюфастон, способствуя полноценному отторжению слизистой оболочки матки, спасает девочек от ювенильного кровотечения, болезненных менструаций и от тревожного ожидания менструального кровотечения.

Достоинства препарата Дюфастон — отсутствие побочных эффектов, таблетированная форма препарата, достаточно высокая усвояемость его в желудочно-кишечном тракте, четкость ответной реакции эндометрия на введение препарата — позволяют широко рекомендовать его для терапии дисфункции яичников у девочек пубертатного возраста в периоде становления менструальной функции.

В структуре подростковой гинекологической заболеваемости дисменорея занимает одно из ведущих мест: так, у учащихся ПТУ и студенток частота заболеваемости достигает 17-22%. Имеются данные о 75% частоте дисменореи у девушек.

Серьезность дисменореи заключается в том, что примерно у каждой третьей девушки менструации принимают черты тяжелого недуга. Обращает на себя внимание то, что именно в подростковом возрасте интенсивный болевой приступ сочетается у 84% девушек со рвотой, у 79,5% — с диареей, у 22,7% — с головокружением, у 13,6% — с головной болью, а у 15,9% — с судорогами и обмороками.

Ежемесячное ожидание боли отражается на общем самочувствии, эмоциональной и психической деятельности человека. Дисменорея является причиной огромного количества прогулов, ошибок на работе, вплоть до профессионального травматизма. Выявлена прямо пропорциональная зависимость тяжести дисменореи от социального положения, характера и условий труда, что вынуждает рассматривать эту проблему не только как медицинскую, но и как серьезную социальную задачу.

Причин дисменореи много. Это пороки развития матки и влагалища, острый угол между телом и шейкой матки, варикозное расширение сосудов матки, синдром яичниковой вены, воспалительный процесс в области матки и придатков, наличие яичниковых или пароовариальных образований, эндометриоз и др. Однако наиболее частой причиной считают нарушение правильных соотношений между эстрогенами и прогестероном. Такой вид дисменореи называют функциональной дисменореей.

При функциональной дисменорее целесообразно назначение прогестерона или его деривата — препарата Дюфастон.

Лечение можно проводить в течение 6 месяцев и более и повторять при необходимости. На фоне приема Дюфастона не происходит прибавки массы тела, не появляются акне и повышенный рост волос на лице и теле.

Дюфастон также используют для лечения девочек с эндометриозом, назначая его по 10 мг в день с 5 по 25 день цикла непрерывно в течение 6-9 месяцев.

Таким образом, Дюфастон является препаратом, предпочтительным для лечения нарушений менструальной функции и дисменореи у девочек, особенно в течение первых 2-3 лет после менархе.

Первичная дисменорея у девочек подростков.

Почему важно проводить дифференциальную диагностику первичной и вторичной дисменореи?

Дисменорея характеризуется болезненным кровотечением со схваткообразной болью внизу живота, возникающей в начале менструации. При первичной дисменорее боль чаще всего возникает через 6-12 мес. после менархе при наличии овуляции и отсутствии заболеваний тазовых органов. Вторичная дисменорея, напротив, возникает значительно позже в результате различных заболеваний, таких как эндометриоз.

Частота первичной дисменореи у девочек подростков

Известно, что частота возникновения боли во время менструации составляет около 90% у женщин в возрасте 18-45 лет, обращающихся за первичной медицинской помощью. В проспективном исследовании подростков колледжа США показано, что боль во время менструации возникает в 71,6% случаев, начиная с 1-го дня. 60% женщин сообщали о как минимум одном эпизоде сильной боли, в то время как у 13% сильная боль продолжается более половины срока менструации. Более 40 % женщин в исследовании сообщили о как минимум единичном случае пропуска занятий или работы или невозможности сохранять ежедневную активность из-за боли.

В австралийском исследовании студенток колледжа 11-12 лет частота дисменореи составила 80%, при этом 53% девочек сообщили, что дисменорея ограничивает их активность. В частности, 37 % участниц сообщили о влиянии дисменореи на посещение школы. У девочек школьного возраста менструальная боль приводит к значительному увеличению числа пропусков школьных занятий, снижению успеваемости, пропуску спортивных мероприятий и уменьшению социального общения со сверстниками. Таким образом, администрация школы сильно заинтересована в проведении образовательных мероприятий по этой теме среди своих учеников.

Симптомы и признаки первичной дисменореи у девочек подростков

На что похожа боль?

Менструальная боль чаще всего возникает при начале менструации и продолжается 1-3 дня, достигая пика в момент наиболее интенсивного кровотечения. Менструальная боль ощущается как острые периодические спазмы на фоне тупой боли в надлобковой области. Боль также может распространяться в поясницу и верхнюю часть бедра и сопровождаться тошнотой, рвотой, диареей, слабостью, головной болью и гипервентиляцией.

Причины первичной дисменореи у девочек подростков

В чем причина боли?

У женщин с болезненными менструациями повышен тонус и мышечная активность матки. Сокращения миометрия вызваны действием простагландинов, в частности простагландином F_2α. Показано увеличение уровня F_2α, а также простагландина Е₂ у женщин с дисменореей по сравнению с контрольной группой. Это объясняет эффективность ингибиторов простагландин-синтетазы в лечении дисменореи. Менее понятна роль вазопрессина в возникновении дисменореи. Вазопрессин увеличивает активность матки и вызывает сужение сосудов, что приводит к ишемии и болевому синдрому. У женщин с первичной дисменореей показано увеличение концентрации вазопрессина. К счастью, частота первичной дисменореи значительно уменьшается после беременности. Считается, что к уменьшению боли приводит увеличение сосудистой сети матки или снижение иннервации.

Частота первичной дисменореи значительно снижается после беременности.

Факторы риска развития менструальной боли

Исследования показывают влияние следующих факторов на возникновение менструальной боли:

• продолжительность менструации;
• раннее менархе;
• курение;
• ожирение;
• потребление алкоголя;
• сильный стресс;
• депрессия;
• беспокойство;
• нарушение социальных взаимоотношений.

Как дифференцировать первичную дисменорею от вторичной?

Диагноз первичной дисменореи ставится методом исключения. Обычно это молодая женщина с болезненными менструациями, начавшимися вскоре после менархе. При этом боль возникает каждую менструацию и продолжается 1-3 дня. Такая ситуация типична, и в ходе обследования проводится дифференциальная диагностика первичной и вторичной дисменореи.

Вторичная дисменорея может стать следствием различных причин, поэтому пациентка может жаловаться на различные симптомы. Например, жалобы на сильное кровотечение могут быть вызваны патологией со стороны матки. Диспареуния (если девушка сексуально активна) или боль, возникающая в другое время менструального цикла, свидетельствует об эндометриозе, лихорадка и болезненные ощущения могут быть признаками инфекционно-воспалительного процесса тазовых органов. Другие признаки вторичной дисменореи — сопутствующее бесплодие, а также неэффективность терапии первой линии.

При неэффективности терапии НПВП диагноз первичной дисменореи необходимо пересмотреть.

Лечение первичной дисменореи у девочек подростков

НПВП и оральные контрацептивы — эффективная терапия первой линии для лечения первичной дисменореи. НПВП подавляют синтез простагландинов, вызывающих боль, и должны применяться в случае отсутствия необходимости в контрацепции.

Различные препараты из группы НПВП обладают сходной эффективностью в лечении дисменореи, и уменьшения боли удается достигнуть приблизительно у 70 % женщин. По сравнению с применением плацебо число пациенток, которых необходимо было лечить, составило 2,1 для умеренного уменьшения боли в течение 3-5 дней.

Интересно отметить, что девушки не обращают внимания на то, какие препараты наиболее эффективны для лечения менструальной боли. Среди пациенток, страдающих от менструальной боли, большинство используют простые анальгетики (53%) и НПВП (42%). Более четверти девушек (27%) не знают, что НПВП могут применяться для лечения дисменореи. При использовании НПВП подростки даже не следуют наиболее эффективному режиму приема, примерно 25 % девушек принимают препарат в меньшей дозе, чем рекомендовано, и в 43 % случаев не достигается максимальная суточная частота приема.

Поэтому подросткам важно объяснить, что НПВП способны не только уменьшить, но и предотвратить возникновение боли. По этой причине девушкам, нуждающимся в приеме НПВП, необходимо дать следующие советы:

• начинайте прием НПВП, как только вы почувствуете приближение менструации или сразу после начала кровотечения;
• поскольку препарат предотвращает появление боли, вы должны принимать его в правильной дозе и регулярно в течение 1-3 дней менструации.

Несмотря на то что доза может стать важным фактором в выборе препарата из группы НПВП (поскольку доза варьирует для разных препаратов), выбор НПВП не так важен, как правильный прием препарата, который заключается в начале приема перед началом менструации (когда начало можно предсказать) и в правильной дозе, с правильной частотой в первые 2-3 дня менструации. К счастью, частота нежелательных явлений при приеме НПВП низка, т.к. они используются периодически и краткосрочно.

При лечении дисменореи выбор препарата из группы НПВП менее важен по сравнению с правильным приемом.

Оценить эффективность оральных контрацептивов в лечении дисменореи сложно, поскольку существующие исследования не отвечают требованиям GCP. Несмотря на то что потенциальная эффективность оральных контрацептивов обусловлена снижением менструальных выделений и подавлением овуляции, лишь 30% пациенток сообщают о снижении симптомов дисменореи. Имеющиеся данные о большей эффективности монофазных оральных контрацептивов по сравнению с трехфазными противоречивы. Теоретически препараты, содержащие только гестагены (мини-пили), должны обладать большей эффективностью, поскольку уменьшают менструальные выделения; однако периодические и непредсказуемые кровотечения, возникающие при приеме данной формы контрацепции, ограничивают их применение для лечения дисменореи. У женщин, принимающих оральные контрацептивы, также можно использовать НПВП, предотвращающие имеющуюся боль (на данный факт важно обратить внимание пациенток и их матерей во время консультации по поводу лечения боли).

Нефармакологические методы лечения

Достаточной эффективностью обладают такие вещества, как тиамин, пиридоксин, препараты магния, рыбий жир и витамин Е. Небольшой эффект также оказывают и другие нефармакологические методы, включая вегетарианскую диету с низким содержанием жира, физические упражнения, акупунктуру и тепловые процедуры. Снизить болевые ощущения при первичной дисменорее помогает чрескожная электрическая стимуляция нервов, в одном исследовании показано, что данный метод действует быстрее по сравнению с приемом напроксена.

Что можно предложить женщинам с рефрактерной болью?

Если прием НПВП, КОК или комбинации препаратов не позволяет достичь контроля над первичной дисменореей, диагноз необходимо поставить под сомнение.

Эндометриоз может возникать в подростковом возрасте, и в одном исследовании показано, что постановка диагноза при данном заболевании задерживается в среднем на 12 лет после начала боли. Однако необходимо отметить, что приблизительно у 10-20 % девушек наблюдается рефрактерность к терапии первой линии. В литературе описаны следующие методы лечения.

• Применение экзогенного оксида азота, снижающие тонус матки при различных акушерских и гинекологических заболеваниях. Трансдермальное введение нитроглицерина (источника экзогенного оксида азота) эффективно снижает сократимость матки и применяется в качестве нового альтернативного метода лечения первичной дисменореи с принципиально другим механизмом действия.
• Аблация нервов матки и пресакральная нейроэктомия — два хирургических метода, все чаще используемых в последнее время. Однако в недавно опубликованном Кокрановском обзоре не найдено достаточного количества доказательств для рекомендации хирургической нейроэктомии в качестве метода лечения дисменореи вне зависимости от причины заболевания.
• В эндометрии женщин, страдающих от первичной дисменореи и не реагирующих на лечение ингибиторами простагландинов, обнаружено значительное количество лейкотриенов. По этой причине антагонисты рецепторов лейкотриенов (недавно предлагаемых для лечения астмы) потенциально могут применяться для лечения первичной дисменореи (особенно у пациенток, не реагирующих на традиционное лечение ингибиторами простагландинсинтазы).
• Также для лечения первичной дисменореи изучалось применение других препаратов, включая блокаторы кальциевых каналов. Они блокируют сокращение матки, однако у пациенток возникают такие нежелательные явления, как головная боль, приливы и учащенное сердцебиение.
• Применение препаратов для подавления менструального цикла, таких как гестагены, даназол, можно рассматривать как метод лечения резистентной дисменореи, однако их необходимо принимать только по строгим показаниям.