Медикаментозное лечение внематочной беременности

Внематочная беременность — серьезная патология, представляющая реальную угрозу для жизни женщины. Имплантация оплодотворенной яйцеклетки в этом случае происходит в слизистую яичника, маточную трубу или в брюшной полости, то есть за пределами матки. Ранняя диагностика и лечение внематочной беременности способны сохранить не только здоровье, но и жизнь женщины.

Основная задача лечения — устранить плодное яйцо, пока не возникли осложнения. В случае свершившегося прерывания беременности помощь врачей в первую очередь направлена на спасение жизни женщины. С этой целью применяются хирургические методы лечения. Реже специалисты прибегают к медикаментозному прерыванию. В любом случае, внематочная беременность не должна оставаться без внимания со стороны врачей.

Показания к госпитализации

Основными показаниями к экстренной госпитализации женщины в стационар становятся следующие угрожающие симптомы:

• задержка месячных, появление кровянистых влагалищных выделений, боли внизу живота, отдающие в область заднего прохода, бедра и пах, и все эти признаки отмечаются на фоне положительного теста на беременность;
• диагностированная эктопическая беременность, прогрессирующая или прервавшаяся.

Лечение внематочной беременности

Лечение проводится двумя методами — медикаментозным и хирургическим.

Медикаментозное лечение эктопической беременности практикуется редко. Суть метода заключается во введении в организм женщины препарата Метотрексат, который провоцирует гибель зародыша и способствует его рассасыванию. В этом случае остаются большие шансы сохранить маточную трубу или яичник, а, значит, репродуктивные способности пациентки. Но этот метод имеет свои особенности, о которых мы поговорим ниже.

Хирургическое лечение эктопической беременности проводится несколькими способами, обычно лапароскопическим и лапаротомическим методом. Задачей хирургического лечения является удаление плодного яйца с места его имплантации. Рассмотрим эти методы подробнее.

Лапароскопия

Лечение внематочной беременности в настоящее время чаще всего проводится с помощью лапароскопической операции. Это современная и малотравматичная методика, с помощью которой успешно устраняется эктопическая беременность, находящаяся за пределами матки.

Операция проводится под общим обезболиванием, поэтому какие-либо неприятные ощущения во время хирургического вмешательства женщину не беспокоят. Специалист вводит инструменты в брюшную полость под контролем УЗИ-аппарата, извлекая плодное яйцо из просвета маточной трубы.

Во время операции решается вопрос о необходимости сохранения или тотальной резекции трубы. Многое зависит от размеров плодного яйца, его локализации в стенках органа и общего состояния трубы. Если срок беременности маленький, и маточная труба практически не пострадала, врач проводит органосохраняющую операцию, незначительно рассекая трубу и удаляя плодное яйцо. Это наиболее благоприятный исход вмешательства, так как репродуктивное здоровье пациентки будет сохранено.

Если структура маточной трубы повреждена, и эти повреждения имеют необратимый характер, трубу удаляют вместе с имплантированной яйцеклеткой.

Лапароскопическое лечение имеет следующие преимущества:

• минимальная потеря крови при операции;
• быстрый восстановительный период;
• минимальный риск послеоперационных осложнений;
• отсутствие внешних дефектов после операции.

Лапаротомия

Лечение внематочной беременности на ранних сроках лапаротомическим методом проводится редко, при условии, что альтернативные способы оказались недостаточно эффективными. Основное показание к лапаротомии — массивная кровопотеря, угрожающая жизни женщины. Операция в этом случае считается высокотравматичной и сложной для врача.

Если в прошлом женщине было проведено лечение внематочной беременности с помощью лапаротомического вмешательства, в дальнейшем ей необходимо следить за состоянием второй трубы, так как после операции часто образуются спайки, и повторная беременность может вновь обернуться неудачей.

Если внематочная беременность локализуется на стенке яичника, то при лапаратомии врач осуществляет частичную резекцию его тканей вместе с имплантированным эмбрионом.

При прикреплении зародыша в органах брюшной полости плодное яйцо удаляется с места имплантации с дальнейшей остановкой возникшего кровотечения.

Беременность, развивающаяся в шейке матки, так же не подлежит сохранению, и ее удаление проводится исключительно лапаротомическим методом. К сожалению, в этом случае резекции подлежит не только зародыш, но и сам детородный орган женщины. Шеечная беременность опасна развитием массивного кровотечения с последующей гибелью женщины, поэтому медлить с операцией нельзя.

Замершая внематочная беременность представляет не менее опасное состояние, требующее немедленного хирургического вмешательства. Лечение проводится с помощью лапаротомии с удалением или сохранением органа, где локализуется плодное яйцо.

Сальпинготомия

Сальпинготомия проводится преимущественно на ранних сроках эктопической беременности, до разрыва маточной трубы.

Условия проведения сальпинготомии:

• подтвержденная внематочная беременность;
• размер плодного яйца не превышает 5 см;
• показатели ХГЧ не превышают 15 тыс. МЕ/мл;
• плод локализуется в ампулярном, истмическом или инфундибулярном пространстве трубы;
• целостность маточной трубы;
• необходимость в сохранении фертильности пациентки;
• стабильная гемодинамика.

Сальпинготомия подразумевает разрез маточной трубы в месте имплантации оплодотворенной яйцеклетки. После удаления зародыша на место разреза накладывают шовный материал. Если во время проведения операции врач видит, что плодное яйцо достигло больших размеров для классической сальпинготомии, его удаляют вместе с частью трубы. При этом специалист стремится максимально сохранить орган, а, значит, его нормальное функционирование, что позволит пациентке в будущем обрести счастье материнства.

Какая тактика лучше?

Из всех методов лапароскопическое вмешательство считается наилучшим способом лечения эктопической беременности. Лапаротомия нередко осложняется большой кровопотерей и нарушением общего состояния женщины, сальпинготомия показана только на ранних сроках беременности, медикаментозное воздействие Метотрексатом осложняется множеством побочных эффектов.

Лапароскопия успешно применяется даже в таких случаях, когда женщина беременна двойней, но одно плодное яйцо нормально имплантировалось и развивается в матке, а второе — вне ее пределов. В этом случае можно сохранить нормальную беременность и убрать внематочную.

Оперативное вмешательство путем лапароскопии предполагает минимальные хирургические проколы и надрезы в брюшной полости, которые заживают быстрее, чем при лапаротомии — полостной операции.

Лапароскопия редко заканчивается таким осложнением, как спаечный процесс, который может оказать влияние на дальнейшую фертильность пациентки. При лапаратомии избежать спаек практически невозможно. Также лапароскопический метод позволяет уже во время операции оценить состояние маточной трубы, в которой развивалась беременность. Это влияет на решение специалиста в отношении органосохраняющего исхода операции.

Реабилитация

Реабилитационное лечение после операции по поводу внематочной беременности обязательно проводится в условиях стационара. За пациенткой необходим постоянный контроль.

Проводится инфузионное лечение Реополиглюкином, кристаллоидными растворами, при необходимости — свежезамороженной плазмой для нормализации электролитного баланса организма после кровотечения. Для предупреждения присоединения вторичной инфекции назначается антибактериальная терапия препаратами Метронидазол, Цефтриаксон и др.

Реабилитация после удаления эктопической беременности должна быть направлена на восстановление и сохранение репродуктивных возможностей женщины.

Основные задачи:

• профилактика спаечного процесса;
• выбор надежной контрацепции;
• восстановление гормонального фона.

Чтобы предупредить развитие спаечного процесса, который чаще всего возникает после внематочной беременности, и сопутствующего удаления трубы, проводится лечение ферментными средствами, которые вводятся внутримышечно (например, Лидаза).

Реабилитация после лечения эктопической беременности в большинстве случаев протекает успешно. После хирургического вмешательства пациентке рекомендуется соблюдать диету, основанную на принципах дробного и щадящего питания. Через 7-10 дней после операции всем женщинам показан курс физиотерапевтического лечения.

В перечень физиопроцедур входят:

• магнитотерапия токами низкой частоты;
• воздействие импульсным и низкочастотным ультразвуком;
• ультратонотерапия;
• лазеротерапия;
• электрофорез с применением Лидазы;
• УВЧ-лечение.

Во время восстановительного периода подбираются и назначаются оральные контрацептивы. Вопрос об их выборе и применении решается в индивидуальном порядке, многое зависит от возрастных особенностей пациентки и сохранения у нее репродуктивных способностей.

Продолжительность приема гормональных контрацептивов должна составлять не меньше полугода после операции. Это важно не только для нормализации гормонального фона организма, но и для надежного предохранения от повторной беременности с целью исключения рецидивов патологии.

Выписка из стационара при лапароскопическом вмешательстве обычно происходит на 5 сутки при условии отсутствия осложнений у пациентки. После лапаротомии женщина покидает лечебное учреждение на 7-10 день. Шовный материал снимают на 7 сутки. После выписки из стационара женщина продолжает наблюдаться амбулаторно в женской консультации по месту жительства.

Некоторым женщинам после операции по поводу удаления внематочной беременности требуется помощь психолога, так как это состояние может вызвать серьезный стресс, особенно, если беременность была желанной.

После окончания реабилитационного периода, перед планированием новой беременности, каждой пациентке с диагностической целью необходимо выполнить лапароскопию, которая позволит оценить состояние органов малого таза. Если никаких нарушений не выявлено, беременность можно планировать в ближайшем цикле.

Возможно ли лечение без операции?

В последние годы стала известна практика лечения внематочной беременности без операции. Эта терапия основана на применении медикаментозного средства Метотрексата, который до этого момента активно использовался для лечения злокачественных новообразований. Этот препарат губительно влияет на развивающиеся клеточные структуры будущей плаценты, провоцируя гибель эмбриона.

Использовать медикаментозный метод лечения эктопической беременности без операции можно при условии, что срок беременности еще мал, а плодное яйцо не больше 3,5 см. Организм не всех пациенток реагирует на введение Метотрексата, даже на таком сроке, поэтому в этом случае без хирургического лечения не обойтись.

Лечение Метотрексатом противопоказано при наличии у женщины сахарного диабета, болезней крови, печени и почек.

Препарат вводится внутримышечно в виде однократной инъекции, реже требуется вторая доза Метотрексата. Медикамент обладает побочными эффектами: появляется дискомфорт и боль в животе, которые проходят в течение 2 суток. Также женщина может жаловаться на сухость во рту, диарею, плохое самочувствие.

Если медикаментозное лечение эктопической беременности прошло успешно, женщине подбирается надежная контрацепция на ближайшие полгода, так как Метотрексат, введенный в организм женщины, выводится крайне медленно, и в случае незапланированной беременности может негативно повлиять на формирование органов и систем будущего ребенка.

Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности в условиях клиники в большинстве случаев позволяют сохранить репродуктивное здоровье женщины. Многие пациентки в дальнейшем имеют все шансы стать матерью. Но даже в сложных ситуациях, когда врач вынужден был удалить маточные трубы, беременность может быть возможна в дальнейшем, если сохранены яичники. Происходит это благодаря экстракорпоральному оплодотворению.

Автор: Ольга Рогожкина, врач,
специально для Mama66.ru

Полезное видео о внематочной беременности

Внематочная беременность – состояние, когда эмбрион прикрепился и развивается вне полости матки. Это может происходить в маточных трубах, яичниках, шейке, брюшной полости и т. д. Состояние опасное для здоровья и может привести даже к летальному исходу. Потому лечить его нужно своевременно. Делать это можно двумя путями: медикаментозно и хирургически. Если диагностирована внематочная беременность, лечение без операции может проводиться несколькими препаратами.

Медикаментозное лечение

Что делать, если была диагностирована ВМБ? Начинать лечить ее нужно как можно раньше, так как это состояние угрожает не только здоровью, но и жизни пациентки. Лечение внематочной беременности на ранних сроках иногда проводится с помощью медикаментозных препаратов, то есть консервативно.

Такие средства, по сути, являются абортативными. Гормоны в них вызывают активное обновление слизистой органов репродуктивной системы. В результате происходит отторжение эмбриона. Данный метод достаточно спорный, так как наносит организму значительный вред. Он сильно травмирует слизистую и нарушает гормональный баланс. Кроме того, может использоваться только на минимальных сроках развития патологии. Но на таких сроках клиника внематочной беременности часто отсутствует. Так что еще и поэтому такое лечение не применяется достаточно широко.

К плюсам метода можно отнести меньший стресс для пациентки. Кроме того, другого выхода нет, когда имеются противопоказания к хирургическому вмешательству. Или когда опасность его проведения выше, чем опасность приема гормонального препарата.

Показания

Лечение внематочной беременности на ранних сроках без операции допустимо в следующих случаях:

• Срок очень малый. Может варьироваться в зависимости от места прикрепления. Но, в идеале, не должен превышать 3-4 недель;
• Гормональный баланс пациентки относительно нормальный. Не наблюдается резких скачков или стабильных отклонений от нормы;
• Состояние слизистой матки и других органов репродуктивной системы удовлетворительное. Нет сильных воспалений и инфекционных процессов. Также она не должна быть повреждена механически;
• Нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Так как препарат оказывает негативное воздействие на весь организм;
• Все органы репродуктивной системы, а в особенности яичники в нормальном состоянии и нормально функционируют;
• Имеются серьезные противопоказания для проведения хирургического вмешательства. Так как вред от препаратов, хотя и значительный, он все же может быть меньше вреда от операции в некоторых случаях;

Самостоятельно медикаментозное лечение проводить нельзя. Оно очень негативно влияет на организм в целом и на репродуктивную систему, в частности. Принимать такие препараты можно только по рекомендации и под контролем врача.

Самостоятельное лечение чревато не только побочными эффектами. Но и также тем, что может и не помочь. Беременность не будет прервана. Она будет развиваться дальше и приведет к тяжелым последствиям.

Противопоказания

Такие средства имеют множество противопоказаний. Их нельзя принимать в следующих случаях:

1. При инфекционных или воспалительных заболеваниях органов репродуктивной системы;
2. При повреждениях слизистой;
3. При патологии развития репродуктивных органов;
4. При гормональных нарушениях;
5. При доброкачественных и злокачественных новообразованиях в органах репродуктивной системы и в молочной железе;
6. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы;
7. При анемии.

Имеется и ряд других противопоказаний. Более специфических для каждой конкретной пациентки. Потому выбор средства нужно проводить совместно с врачом.

Препараты

Препараты можно разделить на две большие группы – гормональные и негормональные. Вводиться такие лекарственные средства могут как местно, так и системно. При системном методе речь идет о пероральном приеме. При местном – о введении раствора через маточные трубы. Чаще всего используются следующие типы средств:

• Метротексат – таблетки для приема внутрь, на основе одноименного химического вещества. Применяются при множестве разнообразных патологий. В том числе и при внематочной беременности. Подробнее об этом средстве можно прочитать в материале «Метротексат при внематочной беременности»;
• Мифепристон – гормональный препарат, который назначается наиболее часто. Вызывает отторжение слизистой оболочки и провоцирует начало месячных. В результате происходит выкидыш. Одно из наиболее щадящих средств данной группы. Потому назначается врачами чаще всего;
• Цитовир – специфический препарат, который вызывает активацию иммунитета. В результате активной работы иммунных клеток, организм начинает расценивать эмбрион как чужеродный организм и отторгает его. Выпускается средство в таблетках и обладает рядом сопутствующих благоприятных эффектов. Однако назначается редко, так как не всегда бывает достаточно эффективным;
• Хлорид кальция вводится внутривенно в виде раствора. Также растворы могут вводиться внутриматочно, непосредственно в пораженную трубу. В результате развивается гипертонус матки и происходит выкидыш;
• Гипертонический раствор глюкозы действует аналогично предыдущему способу. Вводится местно, непосредственно в репродуктивную систему и вызывает гипертонус;
• Препараты простагландинов стимулируют сокращения матки. То есть, по сути, они стимулируют родовую деятельность. В результате происходят открепление эмбриона и преждевременные роды.

В подборе препарата важную роль играет диагностика состояния пациентки. Если такие препараты все же назначаются, то они должны быть максимально безвредны и подходить конкретной пациентке. Потому самолечение такими средствами может привести к тяжелым последствиям, которые могут проявиться даже спустя несколько месяцев после приема.

В связи с сообщениями о спонтанном разрешении внематочной беременности была высказана мысль о возможности применения лекарственных средств для консервативного лечения этого заболевания. В 1956 г. впервые для лечения трофобластической болезни был применён метотрексат — аналог фолиевой кислоты, тормозящий биосинтез тимина и пурина, необходимых для синтеза ДНК.

Лечение метотрексатом вызывает трубный аборт или резорбцию плодного яйца, в результате чего происходит быстрое снижение концентрации ХГЧ в крови и моче. Метотрексат разрушает трофобласт без повреждения слизистой оболочки маточной трубы, в связи с чем проходимость труб после подобного лечения сохраняется. Теоретически метотрексат может вызвать генетические мутации. Однако лечение этим препаратом трофобластической болезни в последующем не приводило к врождённым аномалиям развития плода.

Основной критерий эффективности проводимой терапии — изменение содержания β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови. Время снижения концентрации ХГЧ до порогового уровня колеблется от 7 до 45 дней, в среднем составляет 12— 15 дней. Пороговым количеством ХГЧ в крови принято считать 10 мМЕ/мл.

Эффективность лечения трубной беременности лекарственными средствами варьирует в пределах 75—94%. Восстановление проходимости маточных труб, по данным ГСГ, проведённой через 1—2 мес после лечения, отмечено в 92— 100% случаев.

По нашим данным, наступление маточной беременности после консервативного лечения отмечено в 58—78,8% случаев при частоте возникновения повторной эктопической беременности 10,8—21%.

В литературе есть сообщения об успешном применении метотрексата даже при шеечной беременности. Диагностику и наблюдение во время лечения проводили путём определения содержания ХГЧ, проведения УЗИ и МРТ. В результате лечения детородная функция была сохранена. Учитывая, что при кровотечениях, обусловленных шеечной беременностью, нередко приходится удалять матку, такое лечение считают перспективным.

Обязательные условия для проведения консервативного лечения трубной беременности:
1. Стремление больной сохранить репродуктивную функцию.
2. Наличие ненарушенной трубной беременности.
3. Отсутствие заболеваний почек, печени и системы кроветворения.
4. Тщательное наблюдение за состоянием больной с контролем клинических и биохимических показателей крови и мочи.
5. Определение содержания β-субъединицы ХГЧ в крови до и в процессе терапии.

Показания к прекращению консервативной терапии и переходу к хирургическому лечению:
1. Ухудшение общего состояния больной.
2. Возникновение болей внизу живота, симптомов внутреннего кровотечения или клинических проявлений токсического действия химиотерапии.
3. Нарастание или отсутствие изменений концентрации β-субъединицы ХГЧ в крови.

Метотрексат

Наибольшее распространение при консервативном лечении внематочной беременности получил противоопухолевый препарат из группы антиметаболитов метотрексат (аметоптерин). Это структурный аналог фолиевой кислоты, он препятствует её переходу в активную форму, участвующую в синтезе пуринов, пиримидинов, аминокислот и коэнзимов. Эти вещества необходимы для синтеза ДНК, поэтому их недостаток замедляет клеточный митоз и рост активно пролиферирующих тканей.

При передозировке метотрексат угнетает костномозговое кроветворение, может вызывать лейкопению, анемию, поражение слизистой оболочки ЖКТ, отрицательно сказывается на свёртывающей системе крови, приводит к нарушению функции печени и почек. Для нейтрализации побочных действий аметоптерина зарубежные авторы назначают лейковорин, цитроворум-фактор, фолиевую кислоту.

Опыт лечения метотрексатом трофобластической болезни показал, что его применение не приводит в последующем к врождённым аномалиям развития у плода.

В 1982 г. Танака и соавт. опубликовали сенсационные данные об успешном лечении метотрексатом интерстициальной беременности у нерожавшей 19-летней женщины. Диагноз интерстициальной беременности был установлен во время лапаротомии, после чего брюшную стенку ушили наглухо, был назначен метотрек-сат парентерально. По данным контрольной ГСГ, после лечения обе маточные трубы были проходимы. Эта публикация открыла новую страницу в истории лечения внематочной беременности. В дальнейшем были разработаны различные способы введения метотрексата, показания и противопоказания к его применению.

Показания

Противопоказания

1. Противопоказания для введения метотрексата (тромбопения менее 100·09/л, лейкопения, заболевания печени и почек, нарушения свёртывающей системы крови).
2. Диаметр плодного яйца более 3 см.
3. Количество крови в дугласовом пространстве более 100 мл.

При отборе больных для лечения метотрексатом в зарубежной литературе рекомендуют пользоваться шкалой Фернандез. Терапия метотрексатом противопоказана при 13 баллах и более.

Риск прерывания трубной беременности при лечении метотрексатом составляет около 5%. При гистологическом исследовании маточных труб, удалённых после лечения трубной беременности метотрексатом, было установлено, что разрыв маточных труб происходит из-за локального повышения ферментативной активности трофобласта и недостаточных децидуальных изменений в трубе.

Способы введения метотрексата

Лечение прогрессирующей трубной беременности

Очень важно отметить, что лечение метотрексатом должно быть строго индивидуальным. Нельзя применять единые схему терапии и дозу препарата стандартно для всех пациенток. Желательно следить за содержанием β-субъединицы ХГЧ в крови каждые 48 ч. Если динамическое наблюдение за его концентрацией будет указывать на персистенцию трофобласта, курс лечения метотрексатом можно повторить через 9 дней или увеличить дозу назначаемого по схеме препарата.

Продолжать наблюдение за пациенткой необходимо до тех пор, пока содержание β-субъединицы ХГЧ в крови не станет ниже 5 мМЕ/мл. Перед началом лечения необходимо провести общий анализ крови с подсчётом форменных элементов, биохимическое исследование крови (печёночные пробы, трансаминазы, коагулограмма). Указанные анализы необходимо повторять 1—2 раза в неделю. Не рекомендуют одновременно назначать салицилаты, антикоагулянты, препараты, угнетающие кроветворение (сульфаниламиды и др.).

Пероральный приём препарата значительно облегчает процедуру лечения.

Дозы варьируют от 0,3 мг/кг до 1 мг/кг. Приём препарата продолжают в течение 4—5 дней. Показано, что при низких дозах пероральный приём метотрексата по эффективности сравним с его внутривенным введением. В дозе 0,4 мг/кг он не даёт побочных эффектов, не возникает потребности в назначении препаратов, поддерживающих функцию печени и кроветворной системы. Для того чтобы достичь максимального всасывания препарата без увеличения его токсического влияния, рекомендуют принимать суточную дозу одномоментно за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.

При многократном парентеральном введении метотрексат назначают в дозе 1 мг/кг массы тела через сутки, чередуя его с введением цитроворум-фактора в дозе 0,1 мг/кг, или лейковорина 0,1 мг/кг, или фолиевой кислоты 0,1 мг/кг.

Для однократной инъекции назначают 40—50 мг метотрексата. При недостаточном эффекте (содержание р-субъединицы ХГЧ в крови не изменяется или увеличивается) вводят вторую такую же дозу.

Локальное введение препарата позволяет добиться максимального терапевтического эффекта при введении минимальной дозы. Побочных явлений обычно не отмечается.

Впервые вводить однократно метотрексат в плодное яйцо после предварительной аспирации его содержимого под трансвагинальным ультразвуковым контролем предложили в 1987 г. Фейштингер и Кемпетер. Ультразвуковой сальпингоцентез возможен только при чёткой визуализации плодного яйца и может сопровождаться ранениями петель кишечника, тела матки, сосудов мезосальпинкса и трубы.

Лапароскопический способ введения метотрексата в трубу как более эффективный впервые предложили в 1989 г. Пански и соавт. Лечение было проведено 27 пациенткам однократной дозой препарата 12,5 мг, эффект лечения составил 89%. Локальное введение метотрексата следует проводить при очень маленьких сроках прогрессирующей беременности.

Введение метотрексата методом трансцервикальной катетеризации было предложено в 1989 г. Рискью и соавт. Были отмечены такие его преимущества, как безопасность и возможность проведения без анестезии и в амбулаторных условиях.

Дозы для локального введения метотрексата, по данным различных авторов, колеблются от 10 до 50 мг и в среднем составляют 25 мг.

Осложнения и их профилактика

1. Осложнения, обусловленные приёмом препарата:
а. Гематологические — лейкопения, тромбопения.
б. Желудочно-кишечные — энтерит, стоматит, диарея.
в. Печёночные — увеличение содержания трансаминаз, желтуха.

Для профилактики необходимо стремиться к назначению минимальных доз и проводить тщательный отбор больных. Во время лечения при повышении концентрации трансаминаз назначают гепатопротекторы. При лейко- и тромбопении назначают цитроворум-фактор и лейкоген.

2. В 5—20% случаев, по данным различных авторов, отмечают неудачи в лечении. Если это проявляется только повышением концентрации β-субъединицы ХГЧ в крови, достаточно назначить 40 мг метотрексата в/м. При клинических признаках персистенции трофобласта и появлении крови в дугласовом пространстве необходимо лапароскопическое лечение.

Профилактика и лечение персистенции хориона

Метотрексат применяют для профилактики и лечения персистенции хориона после консервативных лапароскопических операций по поводу внематочной беременности. Некоторые авторы считают, что профилактическое назначение метотрексата необходимо после всех консервативных операций по поводу внематочной беременности. Так, А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов рекомендуют как минимум двукратное введение метотрексата всем пациенткам: локальные инъекции после хирургического вмешательства и внутримышечные в раннем послеоперационном периоде из расчёта 1 мг/кг массы тела. Большинство авторов придерживаются мнения, что профилактически метотрексат необходимо назначать только пациенткам группы риска развития персистирующей внематочной беременности.

К группе риска относят женщин в следующих случаях:
1. Во время операции возникают сомнения в полном удалении хориона.
2. Размеры гематосальпинкса превышают 3 см.
3. Содержание прогестерона в крови перед операцией выше 35 нмоль/л.
4. Ежедневный прирост концентрации р-субъединицы ХГЧ в крови в послеоперационном периоде более 100 мМЕ/мл или более 40% его концентрации в предыдущий день.

С профилактической целью метотрексат вводят однократно в послеоперационном периоде из расчёта 1 мг/кг массы тела. Для лечения персистирующей внематочной беременности метотрексат назначают перорально в дозе 0,4 мг/кг (25 мг в день) однократно в течение 5 дней. При необходимости курс лечения повторяют через 9 дней до тех пор, пока концентрация β-субъединицы ХГЧ в крови не станет ниже 10 мМЕ/мл. Другой подход — парентеральное введение одной дозы препарата в количестве 40—50 мг.

Предварительное введение метотрексата перед хирургическим вмешательством

Иногда метотрексат применяют для облегчения проведения последующего хирургического вмешательства. Это возможно при диаметре плодного яйца до 5 см. Так, A. Криссикопулос и соавт. после перорального назначения метотрексата производили минилапаротомию и содержимое трубы удаляли путём лёгкого массирования. Е.И. Иванова и соавт. во время лапароскопии вводили в плодное яйцо 12,5 мг метотрексата.

Через 24 и 48 ч в процессе проведения динамической лапароскопии производили отсасывание содержимого маточной трубы и вводили по 12,5 мг метотрексата. Р.А. Абрамян и Г.С. Авакян после 5-дневного назначения метотрексата в дозе 0,5 мг/кг в сутки в/м производили лапароскопическое ВПЯ из маточной трубы.

Для медикаментозного лечения иногда применяют другие противоопухолевые препараты: актиномицин-D и винбластин. Первый — противоопухолевый антибиотик, а второй — препарат растительного происхождения, получаемый на основе растения барвинка розового. По мнению авторов, применяющих на практике эти препараты, преимущества их заключаются в быстроте действия, меньшем токсическом воздействии на организм и антибактериальных свойствах. Однако широкого распространения эти препараты не получили. Их можно использовать при непереносимости метотрексата или его отсутствии.

Другие препараты

Простагландины

Кроме метотрексата, как очень эффективные препараты для консервативного лечения внематочной беременности зарекомендовали себя простагландины (ПГ) Е2 и F2a Механизм их действия связан с прерыванием беременности за счёт усиления сократительной активности трубы. Эти свойства простагландинов были изучены in vitro.

Показания и противопоказания к применению общие для медикаментозного лечения.

Способы введения: локальный, сочетание локального с системным.

В маточную трубу вводят 2,25 мг ПГ Е2 или 5 мг ПГ F2a под контролем лапароскопа. Иногда локальное введение простагландина в маточную трубу дополняют введением его в жёлтое тело. Декар и соавт. сочетают локальное введение 5 мг ПГ F2a с внутримышечным введением в течение 3 последующих дней 500 мкг ПГ Е2.

Осложнения проявляются нарушением функции ССС (тахикардия, повышение АД, нарушения сердечного ритма) и желудочно-кишечными расстройствами (тошнота, рвота, диарея).

Гиперосмолярный раствор глюкозы

Способ введения локальный при лапароскопии

В момент введения необходимо следить за тем, чтобы инъекция была произведена именно в плодное яйцо. При неточном введении раствор глюкозы может излиться в брюшную полость. При гематосальпинксе определить точно локализацию плодного яйца не всегда возможно, а инъекция в гематому не приводит к достаточному гиперосмолярному эффекту. Обычно вводят 10—20 мл 50% раствора глюкозы однократно.

Осложнения: прогрессирование беременности при неточном введении, инфицирование органов малого таза и абсцесс маточной трубы — так называемый глюкозовый абсцесс.

RU-486 (мифепристон)

Этот препарат проявил себя как эффективное средство для прерывания беременности, антипрогестероновый стероид, действующий на уровне гестагенных рецепторов. Применяют в основном для облегчения последующего лапароскопического лечения. Полностью отслоившееся плодное яйцо легко извлечь из полости трубы.

Показания и противопоказания общие для медикаментозного лечения. Прерывание беременности наступает на 3—8-й день лечения. Назначают при задержке менструации не более 49 дней.

Способ введения. Принимают внутрь по 400—500 мг/сут в течение 4—8 дней.

Хлористый калий

Механизм действия связывают с токсическим действием на сердечную активность эмбриона при прогрессирующей беременности (вызывает асистолию).

Показания: прогрессирующая гетеротопическая беременность.

Способ введения локальный при лапароскопии или влагалищный при УЗИ. Последний способ считают более удобным, так как он даёт возможность введения препарата непосредственно в сердце эмбриона.
Доза: 2—3 мл 15—20% раствора. Препарат обладает раздражающими свойствами и может вызывать интенсивную тканевую реакцию.