Нефростома у детей

Автор: admin · 17 ноября, 2019

Содержание:

Важнейшей функцией почек является экскреция – удаление из организма конечных продуктов обмена веществ.

Проходя через почечную ткань, кровь очищается от ненужных метаболитов и через почечную вену возвращается в кровоток.

Отфильтрованные почками экскременты накапливаются в виде мочи в чашечно-лоханочных полостях и через мочеточник, мочевой пузырь и уретру периодически выводятся наружу.

Нарушение оттока мочи приводит к очень серьезным последствиям для мочевыделительной системы и всего организма в целом. В переполненных мочой почках могут возникать инфекции, не выведенные из организма токсичные метаболиты отравляют организм.

Общие сведения

Главную опасность представляет длительное время не имеющая оттока урина,которая вызывает необратимое разрушение нефронов – функциональных единиц почечной ткани.

В результате чего почки теряют способность выполнять свою основную функцию – фильтрацию крови. Развивается почечная недостаточность.

Нефростомия — это операция для установки устройства искусственного пути, для отвода мочи из чашечно-лоханочной области через почечную ткань и брюшную стенку в находящийся наружи контейнер (мочеприемник).

Конструктивно канал отвода – нефростома – представляет собой дренажную трубочку (катетер) из полимерного материала, один конец которой располагается в лоханке почки, второй – в мочеприемнике, прикрепленном на теле больного.

Однако при масштабных и необратимых повреждениях мочевыводящих каналов или почек катетер может остаться в теле больного пожизненно.

Показания к проведению

Необходимость в нефростомии возникает в двух общих случаях:

если нарушен нормальный отток мочи, и его невозможно восстановить терапевтическими способами;
когда необходимо обеспечить приведение лечебных или исследовательских мероприятия в отношении мочеполовой системы, проведению которых препятствует естественный отвод мочи.

Доброкачественные и злокачественные новообразования различной этиологии, сдавливают мочеточник и чашечно-лоханочную область, мочевой пузырь или уретру.

К нарушению оттока мочи могут приводить следующие патологии:

кисты и абсцессы в мочеполовой системе или прилегающих областях;
камни в почках или мочевыводящих путях, особую опасность представляют коралловидные конкременты, образующиеся в чашечно-лоханочной области;
стриктура (сужение) мочеточников;
гидронефроз (патологическое расширение почечных полостей);
пиелонефрит (воспаление почек);
почечная недостаточность.

К нефростомии вынуждены прибегать также при проведении некоторых специальных исследований мочеполовой системы, подготовки к операции (в том числе и по дроблению камней), при стентировании уретры и мочеточников, проведении химиотерапии, после хирургического вмешательства для вывода послеоперационной жидкости.

Противопоказания

Нефростомия не имеет специфических, присущих только ей противопоказаний. В общем, они те же самые, что и при других операциях, а именно:

Склонность к кровотечениям. При наличии в анамнезе больного тромбоцитопении, гемофилии, геморрагического васкулита, тромбоцитопеническая пурпуры любое оперативное вмешательство, в том числе и нефростомия, несет риск для жизни.
Прием антикоагулянтов – аспирина, гепарина и других. Кроверазжижающие препараты нужно перестать принимать по меньшей мере за неделю до нефростомии.
Высокое артериальное давление, которое невозможно купировать, – из-за риска кардиогенного шока и инсульта.

Подготовка к процедуре

Подготовка к нефростомии не отличается от обычных предоперационных мероприятий.

На анализ сдается кровь (биохимический и общий анализ) и моча (на бакпосев и состав). Контролируется свертываемость крови и уровень сахара.

Проводится обследование пораженной почки с помощью УЗИ и рентгенографии. При необходимости могут назначаться дополнительные исследования – урография, КТ почек или забрюшинного пространства.

Анестезиолог определяет реакцию больного на наркоз.

Больные должны отказаться от жидкой пищи и молока за 8 часов до нефростомии. Безалкогольные напитки можно принимать не менее чем за 2-3 часа до операции.

Способы и ход оперативного вмешательства

Нефростомия может выполняться двумя способами:

Открытая нефростомия травматична, нередко сопровождается серьезными осложнениями – инфицированием, обильным кровотечением, мочевыми затеками.
ЧПНС – это малотравматичная, короткая по времени операция. Ее можно проводить при местном обезболивании. Последнее очень важно, поскольку позволяет пациенту выполнять команды врача, например, задержать дыхание для обеспечения неподвижности почки.

Чрескожная пункционная нефростомия предусматривает установку катетера через прокол кожно-мышечного слоя брюшины и почки. Процесс установки катетера осуществляется при визуальном контроле УЗИ и рентгенографии.

Ввод катетера в почечную лоханку выполняется по проводнику под ультразвуковым или рентгеновским наблюдением.

Нефростома при беременности

Беременность не является противопоказанием для нефростомии. Нарушение мочеиспускания – распространенная проблема беременных женщин.

Помимо общих причин к нарушению оттока мочи может приводить увеличившаяся матка, которая сдавливает мочеточники. При нарушении естественного отхода мочи нефростомия становится операцией выбора.

Нефростома у беременных (особенно, если операция проведена открытым способом), склонна периодически воспаляться. Сигналом этого может послужить повышение температуры до 38 °C выше. Врачебное вмешательство в этом случае становится необходимым.

Поэтому для недопущения инфекций беременным необходимо строго соблюдать правила ухода за нефростомой.

Особенности у детей и пожилых пациентов

При наличии показаний нефростома может быть установлена у детей любого возраста, даже у грудничков.

У пожилых людей чаще, чем у других категории больных, имеет место нарушение оттока мочи из обеих почек. Это делает необходимым установку двух нефростом.

Как ухаживать и промывать дренаж в домашних условиях?

В случае пункционной нефростомии и при отсутствии осложнений больного обычно выписывают на следующий день после операции. Спустя неделю сдается анализ мочи.

Уход за нефростомой

Для недопущения осложнений очень важен правильный уход за стомой:

поддержание кожи вокруг катетера в чистоте и сухости;
своевременное опорожнение мочеприемника;
замена контейнера при его загрязнении;
регулярная смена повязок;
промывка нефростомы.

Место выхода трубки должно быть сухим и чистым. Кожа вокруг катетера промывается водой с мылом и протирается одноразовыми салфетками.

Чтобы исключить воспаление ей нужно периодически обрабатывать антисептическими растворами (хлоргексидина или фурацилина).

Первые 2 недели купание в ванной запрещено.

Можно пользоваться душем, предварительно прикрыв место ввода катетера водонепроницаемой пленкой.
Опорожнение мочеприемника производится при наполнении его наполовину, и перед сном.

Если этого не сделать, возможен обратный заброс урины в лоханку, чреватый повышением давления в почке и расхождением швов.

Смена мочеприемника производится каждую неделю. Если он загрязнен, поврежден, и от него исходит неприятный запах, то незамедлительно. При установке нового контейнера место соединения катетера с мочеприемником нужно обработать спиртом.

Читайте также: Признаки перед месячными

Смена повязки

В течение полумесяца после операции повязку нужно менять ежедневно, при намокании – незамедлительно.

Стерильная прозрачная повязка меняется раз в 3 дня. После 2-х недель количество замен можно сократить до 2-х в неделю.

Рекомендуется следующая процедура смены повязки:

снимается и выбрасывается старая повязка;
место ввода трубки (круг 10-12 см) очищается салфеткой, смоченный в физиологическом растворе;
после подсыхания кожа обрабатывается антисептиком;
накладывается новая повязка;
трубка прикрепляется к телу наклейкой – на расстоянии 7 см от раны.

Промывка катетера

Промывка нефростомы должна согласовываться с лечащим врачом и осуществляться в его (или медсестры) присутствии.

Первые дни после операции в трубке может присутствовать кровь, поэтому необходимо ее ежедневное промывание. Когда моча примет естественную (желтую) окраску, необходимость в промывание при достаточном приеме жидкости исчезает.

Технология промывки нефростомы зависит от ее конструкции. Обычно имеется трехходовой кран, к каждому входу которого подсоединяется катетер, мочеприемник и шприц с физраствором для промывки объемом.

Манипулируя трехходовым краном и шприцем, промывочный раствор пропускают несколько раз туда и обратно через катетер.

Возможные риски

Осложнения при нефростомии подразделяют на первичные и вторичные. Первые вызываются самой операцией, самое распространенное – повреждение околопочечных артерий, приводящие иногда к обильному кровотечению и образованию гематомы в забрюшинной клетчатке, которая может потребовать операции для удаления.

Возможно развитие постоперационного пиелонефрита, который может иметь агрессивный характер и трудно подаваться терапии. Инфекция проявляет себя повышением температуры до 38 °C и выше. В этом случаях нужно вызвать «скорую». Воспаление снимают антибиотиками.

Замена нефростомы

Замена нефростомы (ренефростомия) бывает необходима в двух случаях:

при смещении или выпадение стомы;
при пожизненном дренаже, нефростома со временем забивается слизью и фибрином, поэтому ее необходимо менять каждые 2-3 месяца.

Делается это в поликлинике, госпитализация обычно не требуется.

Удаление стомы

Нефростома удаляется после восстановления естественного мочеоттока.

В очень редких случаях катетер сохраняется в течение месяца.

Заключение

ЧПНС обладает массой преимуществ по сравнению с полостной операцией. Она малотравматичная, сопровождается незначительным кровотечением. Проведение операции возможно под местным обезболиванием, заживление раны идет быстро.

Ответственное отношение к своему здоровью поможет избежать возможных осложнений.

Нефростома почки представляет собой дренаж, катетер или стент, который хирурги устанавливают во время оперативного вмешательства для искусственного выведения мочи из организма. Онкологи Юсуповской больницы выполняют нефростомию при злокачественных новообразованиях мочевого пузыря, предстательной железы или влагалища. Нефростома в почке способствует оттоку мочи при повреждениях мочеточника или мочевого пузыря, после удаления коралловидных камней из почек.

Установка нефростомы показана при остром гидронефрозе и постренальной анурии. Нефростома при гидронефрозе улучшает состояние пациента. Дренаж почки часто является единственно возможным способом облегчения состояния пациента, у которого нарушен отток мочи и из-за её скопления существует вероятность гибели тканей почки. Когда установлена нефростома в почке, уход осуществляют медицинские сёстры клиники онкологии.

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, ведущие нефрологи. Они индивидуально подходят к лечению пациента. Все сложные случаи заболеваний, требующие дренирования почки, обсуждаются на заседании экспертного совета. Онкологи применяют различные методики установки нефростомы.

Методика дренирования почки

Установка нефростомы контролируется рентгенографией или ультразвуковым наблюдением. Катетер вводят в почечную ткань через брюшную стенку. Его край должен находиться в самой почке. По установленному дренажу моча выводится в специально установленный стерильный контейнер – мочеприёмник, который регулярно меняют.

Онкологи Юсуповской больницы отдают предпочтение пункционной нефростомии. Отзывы о данной операции положительные. Перкутанная нефростомия легче переносится пациентами, у которых диагностирован рак, чем открытая операция. В нефростомический набор входит пункционная игла из нержавеющей стали, адаптер для нефростомы, спиральный стилет-проводник, вспомогательный стилет из нержавеющей стали для катетера, устройство «катетер для нефростомы», пластиковый адаптер с соединительным разъёмом и воронкой для соединения с мочеприемником.

Нефростомия является предварительным этапом перед операцией на почках. Она позволяет осуществить химиотерапию, а также некоторые специализированные обследования мочевыводящих путей и тканей почек при воспалении тканей и метастазах. Перед проведением процедуры врачи клиники онкологии проводят обследование пациента:

общие анализы мочи и крови;
развёрнутый и биохимический анализ крови;
ультразвуковое исследование почек;
урографию;
компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Все исследования врачи Юсуповской больницы выполняют с помощью аппаратуры ведущих мировых производителей. Для лабораторных анализов используют современные методики. Все сложные исследования пациенты могут пройти в клиниках-партнёрах.

Сколько лежат в больнице с нефростомой? Нефростомия не считается особо опасной и сложной процедурой. Подавляющее количество пациентов уезжают из клиники онкологии через несколько часов после проведения операции. При соблюдение несложных рекомендаций они чувствуют себя комфортно, осложнений не возникает. Врачи не рекомендуют после установки нефростомы выполнять физические упражнения, поднимать тяжести, перенапрягаться.

Жизнь пациентов после установки нефростомы

Качество жизни пациентов, которым установили нефростому, меняется. Если перкутанная нефростомия выполнена с обеих сторон, в мочевой пузырь не поступает моча. Она отводится в мочеприёмники и самостоятельное мочеиспускание отсутствует. После устранения причины, по которой выполнена пункционная нефростомия, моча начинает поступать в мочевой пузырь, восстанавливается нормальное мочеиспускание, количество мочи, выделяемой по дренажу, уменьшается или прекращается.

Если нефростома установлена с одной стороны, то из второй, здоровой почки, моча будет поступать в мочевой пузырь. Количество мочи, которая выделяется через уретру, меньше обычного. В некоторых случаях врачи рекомендуют пациенту пережимать нефростому на несколько часов. Это необходимо для тренировки и контроля восстановления естественного мочеиспускания.

После установки нефростомы пациентам рекомендуют воздержаться от купания в течение 48 часов. Затем можно принимать душ, но место, в котором установлена трубка в почке, должно быть сухим. Пациенту следует перекрыть катетер, отсоединить от мочеприёмника, место выхода закрыть полиэтиленовым пакетом и закрепить на коже лейкопластырем. Для того чтобы не извлечь нефростому, необходимо аккуратно вытираться полотенцем, промакивая влагу. После того, как кожа вокруг катетера и нефростомического отверстия заживёт, её можно мыть с мылом и насухо промокать. Если установлена нефростома и свищ мочевого пузыря, не рекомендуется принимать ванну, купаться в бассейне или открытом водоёме, посещать сауну или баню.

Диета при нефростомах должна быть бессолевой. В Юсуповской больнице пациентам предписывают лечебный стол №7. Он обеспечивает благоприятные условия для функционирования почек и облегчает работу органа. Бессолевая диета заметно улучшает процессы мочеотделения и способствует восстановлению структуры почек. Они позволяет поддерживать работу здоровой почки.

Уход за нефростомой

Кожа вокруг нефростомы всегда должна быть сухой, чистой без признаков воспаления. Из нефростомического отверстия не должно быть гнойных выделений. Вокруг нефростомы необходимо накладывать стерильную повязку. В течение двух недель после установки нефростомы стерильную марлевую повязку меняют ежедневно. Поскольку она находится в поясничной области, перевязку выполняют медицинские сёстры. После заживления отверстия повязку можно менять по мере загрязнения и намокания.

Смена нефростомической трубки необходима по той причине, что в моче всегда имеется осадок из слизи, солей, фибрина, который нарушает проходимость катетера. Смену трубки производит врач 1 раз в 2-3 месяца. Процедуру выполняют амбулаторно. Мочеприёмник рекомендуется менять каждые 7 дней. Если мешок повреждён, загрязнён или имеет неприятный запах, его сразу же заменяют новым.

Для того чтобы система с катетером для нефростомии функционировала, мочеприёмник должен находиться ниже уровня почек. Это предотвращает обратный заброс мочи в почки. Если пациенту проводится химиотерапия, с целью защиты здорового человека от воздействия токсических препаратов уход за нефростомой следует выполнять в медицинских перчатках. Если у пациента, которому установлена нефростома, бурлит в животе и выходят сгустки, следует об этом уведомить врача.

Замена нефростомы

Замену нефростомы или повторную нефростомию, онкологи Юсуповской больницы выполняют в случае смещения, выпадения дренажной трубки, её закупорки избыточным количеством солей, которые присутствуют в моче. Полное удаление или замена нефростомы происходит во время требующей осторожности операции. Удалять дренаж из почки можно в том случае, если отсутствует необходимость в его дальнейшем использовании, после восстановления оттока мочи естественным способом.

Для того чтобы проверить, правильно ли функционирует мочевыделительная система, дренажную трубку заполняют специальным раствором. Он позволяет хорошо просмотреть все мочевыделительные органы на рентгенографии. Постоянную нефростому устанавливают тем пациентам, которым ввиду физиологических особенностей организма или поздних стадий злокачественного новообразования противопоказана радикальная операция.

Часто пациенты спрашивают: «Если установлена нефростома почки, сколько живут после операции?». Продолжительность жизни зависит от заболевания, по поводу которого выполнялась операция. Прогноз в каждом случае индивидуальный. Пациент может прожить с нефростомой много лет, если за ней правильно ухаживать.

Катетеризация почки

Катетеризация почки – это процедура, во время которой в лоханки или мочеточник врач вводит катетер. Её выполняют с использованием специального прибора – уретроцистоскопа, по которому продвигают мочеточниковый катетер.

Катетеризацию почки выполняют с целью:

определения проходимости мочеточника и наличия препятствий в нём;
устранения застоя мочи;
бужирования;
проведения ретроградной пиелоуретерографии;
восстановления оттока мочи при мочеточниковой окклюзии камнем или острой форме пиелонефрита.

Если катетеризация почки производится с диагностической целью, то после получения необходимого биологического материала врач вынимает катетер обратно. При наличии показаний к терапевтическому лечению катетер в почке оставляют на неопределённое время. По нему можно вводить в почку лекарственные препараты.

Обращайтесь в Юсуповскую больницу, если вам необходима нефростома. Стоимость операции можно уточнить по телефону клиники.

А. Г. Мартов, А. Г. Пугачев, А. А. Лисенок, С. А. Москаленко
НИИ урологии (дир. — акад. РАМН Н. А. Лопаткин) Минздрава РФ, Москва

Одной из важнейших в урологии остается проблема выбора метода ликвидации обструкции верхних мочевых путей (ВМП) и восстановления адекватного пассажа мочи. Эта проблема актуальна и в педиатрии, особенно в тех случаях, когда тяжелое состояние ребенка является причиной крайне высокого риска открытой операции, имеется ургентная суправезикальная обструкция либо медицинские показания к радикальному оперативному вмешательству относительны [3, 5, б].
Суправезикальная дилатация (СВД) у детей, как односторонняя, так и двусторонняя, может быть вызвана различными заболеваниями верхних и нижних мочевых путей, такими, как мочекаменная болезнь, стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и различных отделов мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейромышечная дисплазия мочеточника, мочеполовые аномалии, стриктуры и клапаны уретры и др. Например, по данным секционного материала, гидронефроз, сопровождающийся СВД, встречается у 2% умерших детей, мегауретер — у 0,6%, стриктуры различных отделов мочеточников — у 0,6% [I]. СВД, кроме того, может быть обусловлена различными послеоперационными осложнениями, приводящими к суправезикальной ретенции мочи и обструктивному пиелонефриту, возникающими как в раннем послеоперационном периоде после удаления дренажей (нефростомических, интубирующих, стентов), так и в позднем послеоперационном периоде в результате образования стриктур. В ряде случаев причиной СВД у детей бывают различные динамические изменения (так называемая «условно обструктивная СВД»), когда рентгенологически регистрируемые пороки развития ВМП регрессируют в процессе развития ребенка (так называемая «матурация») под влиянием консервативной терапии сопутствующих воспалительных заболеваний [2, 5, б].
В настоящее время в арсенале урологов имеется несколько методов ликвидации суправезикальной обструкции у детей грудного и ясельного возраста (до 3 лет) в тех ситуациях, когда патогенетически обусловленная реконструктивно-пластическая (в ряде случаев рентгеноэндоскопическая) операция или дистанционная литотрипсия не могут быть выполнены по тем или иным причинам. Это открытая нефростомия, уретерокутанеостомия, трансуретральная катетеризация почки, трансуретральная установка внутреннего стента, чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) и перкутанная установка внутреннего стента [3, 4].
Открытая нефростомия — традиционное оперативное пособие, завершающееся в большинстве случаев адекватным дренированием почки. Однако сам оперативный прием, даже в руках искусного оператора, травматичен, относительно продолжителен по времени и выполняется под интубационным наркозом после соответствующей подготовки. Если же при выполнении открытой нефростомии нет показаний для ревизии почки (декапсуляции, иссечения карбункулов и др.), то подобное вмешательство, по нашему мнению, — травматичный паллиатив.
Уретерокутанеостомия является «операцией отчаяния» и должна применяться в педиатрии в исключительных случаях. Операционный прием чрезвычайно травматичен, выполняется под интубационным наркозом и подразумевает в перспективе повторную операцию, направленную на ликвидацию стомы. Фиксированный и деформированный в области уретерокутанеостомы мочеточник создает значительные технические сложности при выполнении последующей радикальной пластической операции (уретероцистоанастомоз, уретеропиелоанастомоз и др.) [3, 5, б].
При билатеральной суправезикальной обструкции, особенно в ургентных ситуациях, выполнение билатеральной открытой нефростомии или урете-рокутанеостомии является проблематичным из-за травматичности вмешательства.
Катетеризация почки — наименее травматичный метод ликвидации суправезикальной обструкции, выполняемый под внутривенной или внутримышечной анестезией, однако чем меньше ребенок, тем большие технические трудности возникают при выполнении этой манипуляции (особенно у мальчиков), а адекватность дренирования ВМП с течением времени становится сомнительной из-за невозможности цистоскопически установить катетер большого диаметра (инструментальный канал педиатрических эндоскопов не превышает 1- 3 Fr (по шкале Шаррьера)). Кроме того, часть детей плохо переносят катетеры, а неконтролируемые акты микции и дефекации делают уход за ними (за фиксацией в стабильном положении) практически невозможным.

Рис. 1. Антеградные пиелоуретерограммы больного С., 5 мес.
Двусторонняя нейромышечная дисплазия мочеточников. Почки дренированы путем ЧПНС.

Современный и малотравматичный метод дренирования ВМП — внутреннее дренирование (стен-тирование), однако у детей грудного и ясельного возраста он имеет те же технические (инструментальные) проблемы, что и катетеризация почки. При внутреннем дренировании ВМП отсутствие сообщения с внешней средой исключает экзогенное инфицирование, не возникает трудностей с адекватной фиксацией дренажа, но в то же время, несмотря на антирефлюксную защиту стентов, у ряда пациентов возникает пузырно-мочеточнико-вый рефлюкс. Это вынуждает устанавливать уретральный катетер. Впоследствии из-за обилия дренажей в мочевом пузыре у детей могут возникать реактивные изменения, приводящие к циститу и пузырно-мочеточниковому рефлюксу в контралатеральную почку. Иногда из-за плохой переносимости или нарушенных дренажных свойств приходится удалять стент ранее оказанного им лечебного воздействия или проводить его смену (технические трудности, наркоз и т.
д.). Оптимальное время пребывания стента в ВМП 3 мес, что в ряде случаев недостаточно для выбора медицинской тактики.
ЧПНС- непродолжительный и малотравматичный оперативный прием, который при правильном и своевременном выполнении и соответствующем уходе позволяет адекватно и надежно дренировать почку и при необходимости может быть выполнен одновременно с двух сторон. При этом в зависимости от конкретной клинической ситуации возможно установление нефростомического дренажа калибром до 16 Fr и более под внутривенной или внутримышечной анестезией (кетамин). Как правило, у детей грудного или ясельного возраста не возникает проблем с фиксацией пункционного нефростомического дренажа, большинство пациентов хорошо его переносят даже длительное время. Не вызывает серьезных трудностей и смена дренажа, особенно в тех ситуациях, когда дренажная трубка находится в почке более 7 дней. В ряде случаев по показаниям через пункционный доступ может быть антеградно установлен внутренний стент, при этом в отличие от ретроградного трансуретрального доступа в ВМП при необходимости может быть установлен внутренний стент диаметром 8-10 Fr и более.

Рис. 2. Антеградная пиелоуретерограмма больного К., 2 лет.
Острая правосторонняя суправезикальная обструкция на почве рестеноза пузырно-мочеточникового соустья. Пункционный дренаж типа pig lail установлен в нижнюю чашечку почки.

В НИИ урологии Минздрава РФ с 1984 г. успешно применяется техника ЧПНС у детей с диагностической и лечебной целью (более 200 ЧПНС), а с 1994 г. она стала применяться у детей грудного и ясельного возраста (до 3 лет). Под нашим наблюдением находились 16 пациентов указанной возрастной группы, из них 13 выполнена односторонняя ЧПНС, 3 — двусторонняя. 3 детей были в возрасте до 6 мес, 5 — в возрасте 6-12 мес и 8 — в возрасте от 1 года до 3 лет. Все вмешательства произведены в положении детей на животе под внутривенной или внутримышечной анестезией.
Техника ЧПНС у детей указанной возрастной группы имеет свои особенности [4J, заключающиеся в относительно более низком (чем у взрослых и детей старших возрастных групп) расположении почек, большей их подвижности, более тесном контакте почек с близлежащими тканями и органами, более коротком расстоянии от чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) до поверхности кожи поясничной области, слабее развитых и менее прочных поперечной фасции, фасции Герота и почечной капсулы, через которые создается пункционный канал, обычно более «миниатюрном» строении ЧЛС и мочеточника, причем чем меньше возраст ребенка, тем данные отличия более выражены.
Учитывая эти особенности, пункцию почки целесообразно осуществлять под смешанным ультразвуковым и рентгенотелевизионным контролем, позволяющим избежать случайного ранения близлежащих органов. Применение специального адаптера на пункционном датчике и фиксатора на пункционной игле позволяет провести пункцию с точностью до 1-2 мм и предотвратить сквозной прокол ЧЛС, профилактикой того же является использование тонкого (0,64-0,89 мм) ангиографического проводника с гибким (10-30 мм) дистальным концом, который желательно завести антеградно в мочеточник. Бужирование пункционного канала осуществляется пластиковыми дилататорами с максимальной осторожностью под контролем электронно-оптического преобразователя, при этом половые органы ребенка прикрываются легким свинцовым фартуком, а время включения рентгеновского аппарата сокращается до необходимого минимума (в среднем 2 мин на 1 ЧПНС в наших наблюдениях). В зависимости от клинической ситуации в ЧЛС устанавливается нефростомический дренаж от 7 до 16 Fr, при этом желательно, чтобы дренаж имел фиксирующий механизм (завиток pig tail или баллон). Помимо этого дренажная трубка укрепляется пришиванием к коже.
При выполнении ЧПНС у данной категории больных осложнений не отмечено. Время выполнения ЧПНС с одной стороны не превышало 20 мин. Сроки дренирования почки составляли от 1,5 мес до 1 года и зависели от поставленной цели.

Рис. 3. Антеградная пиелоуретерограмма
того же больного после повторного
уретероцистоанастомоза
под прикрытием ЧПНС.

Нефростомические дренажи удовлетворительно переносились всеми детьми и при соответствующем уходе длительно выполняли возложенную на них функцию. Это позволяло ликвидировать острую или хроническую суправезикальную обструкцию, установить диагноз, уточнить показания и подготовить детей к радикальному оперативному лечению. При необходимости проводилась замена нефростомических дренажей под контролем электроннооптического преобразователя.
Приводим клинические примеры.

Больной С.,5 мес, госпитализирован в клинику в тяжелом состоянии с гипотрофией II степени, нейромышечной дисплазией мочеточников, билатеральным уретерогидронефрозом, обострением хронического пиелонефрита, хронической почечной недостаточностью (интермиттирующая стадия). Для ликвидации суправезикальной обструкции в качестве первого этапа лечения пациенту выполнена билатеральная ЧПНС под внутримышечной анестезией с установкой в ЧЛС дренажей типа pig tail (рис. 1). Ребенок выписан с нефростомическими дренажами для амбулаторного лечения хронического пиелонефрита и гипотрофии.
Через 6 мес в удовлетворительном состоянии и с нормальными биохимическими показателями крови вновь госпитализирован в клинику. По данным антеградных пиелоуретерограмм ВМП значительно сократились, что позволило выполнить радикальное оперативное вмешательство (двусторонний уретероцистоанастомоз) под «прикрытием» нефростом. Послеоперационный период протекал гладко. Дренажи удалены в обычные сроки.
Больной К., 2 лет, находился в клинике с диагнозом: нейромышечная дисплазия мочеточников, уретерогидронефроз справа, хронический пиелонефрит. Выполнен уретероцистоанастомоз справа по методике Политано-Ледбеттера. Дренажи удалены в обычные сроки, однако после их удаления развилась атака пиелонефрита на фоне обструкции в зоне анастомоза. С учетом неэффективности консервативной терапии в срочном порядке выполнена ЧПНС справа, при этом фиксирующий завиток нефростомического дренажа был установлен в нижнюю чашечку почки (рис. 2). Атака пиелонефрита купирована, при антеградной пиелоуретерографии выявлен рестеноз в зоне анастомоза. Под «прикрытием» пункционной нефростомы пациенту выполнен реуретероцистоанастомоз (перед операцией проведена замена пункционного дренажа на нефростому большего калибра). Дренажи удалены в типичные сроки. По данным антеградной пиелоуретерографии (рис. 3) результат повторного вмешательства удовлетворительный.

Таким образом, ЧПНС у детей грудного и ясельного возраста является высокоэффективным, малоинвазивным и непродолжительным по времени вмешательством, позволяющим успешно решать различные клинические проблемы, связанные с суправезикальной ретенцией мочи.

ЛИТЕРАТУРА
Ивановская Т. Е. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка. — М., 1989. — Т. 2. — С. 63-70.
Лопаткин Н. А., Рубинов Д. М., Васиханов Н. В. Антеградная пиелография при некоторых урологических заболеваниях. — Ташкент, 1972.
Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г. Руководство по детской урологии. — М.
Мартов А. Г. Особенности перкутанной хирургии мочекаменной болезни у детей: Метод, рекомендации. — М., 1994.
Пугачев А. Г., Макарова Т. И., Джафарова М. А. // Урол. и нефрол. — 1988. — № 1. — С. 18-21.
Пугачев А. Г. // Там же. — 1999. — № 4. — С. 3-6.

TRANSCUTANEOUS PARACENTET1C NEPHROSTOMY IN INFANTS
A. G. Martov, A. G. Pitgachev, A. A. Pisenok, S. A. Moskalenko

The paper describes the technique of transciitaneous paracentetic nephrostomy in infants, emphasizes advantages of this method in infants versus the others used to correct supravesical obstruction (open nephrostomy, ureterocutaneostomy, kidney cathetcrization, internal stenting), describes relevant indications. The nephrostomy was performed in 16 infants. The results show effectiveness and safety of this method.