Спайки в области малого таза

Спайки представляют собой тяжи из соединительной ткани, которые совмещают соседствующие органы в малом тазу. Распространённость патологии крайне высока – до 1-2% населения, при этом отклонение у мужчин встречается в 2,7 раза реже, чем у женщин. После проведения хирургических воздействий спайки образуются в 16% случаев, при повторных операциях – в 95%.

Причины

Прямыми факторами, провоцирующими спаечный процесс в малом тазу, являются:

1. Воспалительные заболевания тазовых органов . Как правило, встречаются у женщин после перенесённого кольпита, эндометрита, аднексита, параметрита, пельвиоперитонита. В роли возбудителей выступают гонококки, хламидии, уреаплазмы, бактерии туберкулёза. Длительность течения инфекционно-воспалительного процесса прямо пропорциональна объёму спаечной соединительной ткани.
2. Хирургические вмешательства . Любые операции (удаление аппендикса, Кесарево сечение, экстирпация матки и её придатков, манипуляции с пищеварительным трактом) вызывают рост соединительной ткани в местах наложения швов, которая часто распространяется за пределы операционного поля. Крайне редко отклонение провоцируют аборты, диагностические выскабливания, гистероскопия.
3. Кровоизлияния в малый таз . В роли причинного фактора могут выступать разрыв маточной трубы, апоплексия яичника, внематочная беременность, доброкачественные опухоли матки (миома, гемангиома и т.п.).
4. Эндометриоз – разрастание эндометрия за пределами женского детородного органа. В эпицентрах формируются изъязвления и хроническое воспаление – пусковой фактор спаечного процесса.
5. Травматические повреждения малого таза (падение с высоты, автокатастрофы и т.п.).

В норме листки париетальной и висцеральной брюшины не соединены друг с другом, а между ними находится небольшое количество жидкости. Любые движения, сопровождаемые трением, полностью компенсируются. Так же подвижность брюшины необходима для физиологического смещения органов (увеличение матки при беременности, переполнение мочевого пузыря или толстого кишечника).

Если в малом тазу произошёл запуск любых воспалительных процессов (септической или асептической природы), брюшина отекает, на её поверхности начинает скапливаться фибрин, который имеет клееподобную структуру и соединяет ближайшие ткани. При быстром купировании патологического процесса белковые наложения полностью рассасываются, при длительном – замещаются соединительной тканью, образуются спайки.

Классификация

Клиническая классификация врачей любой специальности основана на особенностях протекания пельвиоперитонита с последующим образованием соединительнотканных тяжей.

Форма	Проявления
Острое течение	Клиническая симптоматика выражена. Яркий болевой и интоксикационный синдромы, температура тела повышается до фебрильных цифр. Признаки раздражения брюшины положительные. Может быть парез кишечника с развитием непроходимости.
Интермиттирующее течение	Течение заболевания складывается из периодов обострений и ремиссий. Характерны малоинтенсивные болезненные ощущения, небольшой подъём температуры (не выше 38 градусов). В период стихания процесса клинической симптоматики нет.
Хроническое течение	Симптомов либо вообще нет, либо они слабо выражены. Периодически появляются запоры, слабые боли в нижних квадрантах живота. Данный тип играет ключевую роль в развитии бесплодия и невынашивания.

Через некоторое время (от 4 недель до нескольких лет) от момента начала воспаления начинают образовываться тяжи в малом тазу. Следует отметить, что спайки локализуются не только в малом тазу, но и в внутрибрюшной полости, однако их значительно меньше.

Специалисты-гинекологи и репродуктологи выделяют следующие стадии течения заболевания в зависимости от данных, полученных в ходе проведения лапароскопии.

Стадия	Характеристика
I

Единичные тяжи, спайки тонкие, слабо нарушают функцию органов. II

Многочисленные тяжи, плотные. Поверхность яичников покрыта менее чем на 50%. III

Множество спаек, плотных, покрывают выше половины поверхности яичников. IV

Спайки плотные, пластинчатые, полностью перекрывают яичники. Функции всех поражённых органов нарушены. Яркий болевой синдром.

Клинические проявления

В начале заболевания на первый план выступает болевой синдром. Боль носит тупой, слабоинтенсивный характер и локализована преимущественно в нижних отделах живота. Постепенно выраженность симптома нарастает – сильная, ноющая, с иррадиацией в область крестца, прямой кишки, верхних отделов живота.

Любые физические нагрузки (бег, подъём тяжестей, половые контакты) вызывают усиление болевых ощущений. Расположение спаек в области малого таза определяет особенности клинической картины. При поражении околопрямокишечной клетчатки и самой прямой кишки болезненность развивается во время акта дефекации, на мочевом пузыре – при акте мочеиспускания или чрезмерном наполнении органа мочой, в области мочеточников – постоянно, в боковых отделах живота.

Опасным является поражение яичников. Боль возникает всегда при овуляции, стрессе, психоэмоциональных перегрузках. Быстро развивается бесплодие, так как ткани яичников не могут в полном объёме выполнять свою функцию. Возможно вовлечение маточных труб, которые «зарастают изнутри» и полностью перекрывают путь яйцеклетке по пути к полости матки.

При длительном течении и обширном поражении брюшины и органов малого таза присоединяются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта:

• неустойчивый стул – чередование периодов запоров и диареи;
• метеоризм, сопровождающийся резким усилением болей;
• периодическая тошнота и рвота, при кишечной непроходимости – рвота содержимым кишечника.

Осложнения

Образование спаек в малом тазу влечёт за собой массу нарушений. Наиболее часто диагностируются:

1. Острая кишечная непроходимость. Обусловлена перетяжкой или сдавлением отдельного сегмента кишечника. В результате каловые массы задерживаются в организме, быстро нарастает интоксикация из-за всасывания продуктов длительного гниения и брожения, а сам участок сдавления ишемизируется, может возникнуть некроз и перфорация стенки кишечника с признаками перитонита. Летальный исход при отсутствии лечения наступает в 40% случаев.
2. Бесплодие. Наблюдается у каждой 4 пациентки со спайками. Тяжи соединительной ткани препятствуют созреванию яйцеклетки в яичниках, её продвижению по маточным трубам и имплантации в эндометрий. Дополнительно нарушается снабжение женских половых органов кислородом и иннервация, которые обуславливают преждевременное самопроизвольное прерывание беременности.
3. Острая задержка мочи с гидронефротической трансформацией почек. Возникает при обтурации мочевыводящих путей на любом уровне. Выделение мочи замедляется или прекращается вовсе, нарастает интоксикация, отёки, повышается артериальной давление. Может быть летально при неоказании экстренной хирургической помощи.

Диагностика

Ведущая роль в постановке правильного диагноза отводится сбору анамнеза (перенесённые инфекционные заболевания, длительное бесплодие и т.п.). Для подтверждения нозоологии используются:

1. Осмотр на гинекологическом кресле. В районе яичников и маточных труб может быть определена тяжистость, болезненность при пальпации. Движения матки ограничены или полностью отсутствует. Своды влагалища неподвижны, твёрдые, короткие.
2. УЗИ органов малого таза. Соединительнотканные перетяжки визуализируются по типу неэхогенных включений различной интенсивности.
3. Гистеросальпингография или гистеросальпингоскопия – позволяют выявить нарушение проходимости маточных труб ввиду их внешней или внутренней обтурации соединительной тканью.
4. Диагностическая лапароскопия. Данный метод является приоритетным, поскольку позволяет точно определить локализацию и протяжённость патологического процесса, степень вовлечения органов и целый ряд возможных осложнений.
5. КТ и МРТ органов таза. Анэхогенные белые тяжи, полученные при моделировании изображения по результатам сканирования, являются достоверным признаком спаечного процесса в полости малого таза.

Спайки в малом тазу — соединительнотканные тяжи, покрывающие поверхность тазовых органов и соединяющие их между собой. Спаечный процесс проявляется постоянными или периодическими тазовыми болями, невынашиванием беременности или бесплодием, кишечными расстройствами в виде запора, учащенного стула и метеоризма. При постановке диагноза используют бимануальное исследование, УЗИ и томографию тазовых органов, гистеросальпингографию, диагностическую лапароскопию. Консервативная терапия включает назначение антибактериальных, противовоспалительных, гормональных и фибринолитических средств. Хирургическое лечение основано на лапароскопическом рассечении спаек.

Общие сведения

Спаечная болезнь в области малого таза (пластический пельвиоперитонит) – одна из наиболее распространенных причин хронических тазовых болей и нарушений овариально-менструального цикла. Женщины страдают данной разновидностью спаечной болезни в 2,6 раза чаще мужчин. При этом частота возникновения острой кишечной непроходимости из-за спаек у пациенток женского пола выше в 1,6 раза. Обычно заболевание выявляют у женщин, которые перенесли полостные вмешательства или воспалительные процессы. При повторных операциях риск образования соединительнотканных сращений существенно возрастает: если после первого вмешательства их выявляют у 16% прооперированных, то после третьего — почти у 96% больных.

Причины спаек в малом тазу

Тазовая спаечная болезнь развивается на фоне процессов, провоцирующих усиленное образование соединительной ткани. Непосредственными причинами формирования спаек являются:

• Воспаление тазовых органов. Заболевание чаще диагностируется у женщин, перенесших острый воспалительный процесс, страдающих хроническим кольпитом, эндометритом, аднекситом, параметритом и т. п.
• Хирургические вмешательства. Вероятность возникновения спаечной болезни выше после лапаротомических операций: аппендэктомии, кесарева сечения, удаления придатков, надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.
• Кровоизлияния в малый таз. Толчком к началу спаечного процесса может послужить апоплексия яичника, кровотечение вследствие разрыва трубы при внематочной беременности.
• Эндометриоз. Распространение эндометриодных разрастаний на органы и брюшину малого таза стимулирует образование фибринозных соединительнотканных тяжей.
• Травмы малого таза. К развитию заболевания могут привести открытые и закрытые повреждения, полученные в аварии, при падении с высоты, на производстве.

По данным исследований, более чем в половине случаев пластический пельвиоперитонит возникает при сочетанном действии двух и более причин. В развитии патологии важную роль играют предрасполагающие факторы: инвазивные гинекологические вмешательства, беспорядочная половая жизнь, позднее обращение за медицинской помощью.

Патогенез

При травматических повреждениях, остром и хроническом воспалении брюшины, покрывающей тазовые органы, выделяются медиаторы, стимулирующие процесс регенерации. Одним из звеньев этого процесса является активация фибробластов, синтезирующих фибрин. В результате фибриновые волокна «склеивают» расположенные рядом органы и ткани. Такая реакция носит защитный характер и направлена на локализацию очага воспаления. При массивных поражениях и хронических воспалительных процессах обратная резорбция соединительной ткани нарушается, что приводит к образованию плотных спаек между серозными оболочками тазовых органов. При этом листки брюшины также уплотняются, подвижность матки и придатков ограничивается. При смещении органов спайки натягиваются, что сопровождается раздражением нервных окончаний и возникновением характерного болевого синдрома.

Классификация

Клиническая классификация пластического пельвиоперитонита основана на особенностях его течения. Выделяют следующие формы патологии:

• Острая. Заболевание проявляется выраженной клинической симптоматикой с болевым синдромом, температурой, падением давления, тошнотой и другими признаками нарастающей интоксикации. В ряде случаев развивается кишечная непроходимость.
• Интермиттирующая. Отмечается фазность течения. При обострении возникают характерные боли, могут наблюдаться кишечные расстройства. В период ремиссии симптоматика минимальна или отсутствует.
• Хроническая. Заболевание протекает бессимптомно или его проявления слабо выражены. Пациентку периодически беспокоят запоры и боли внизу живота. Обычно причиной обращения к врачу становится невозможность забеременеть.

Поскольку спайки играют существенную роль в развитии бесплодия, важно учитывать особенности поражения придатков матки. Специалисты в области гинекологии и репродуктологии различают следующие стадии процесса, определяемые лапароскопически:

• Iстадия. Единичные тонкие сращения локализованы возле яичника, маточной трубы, матки или других органов, но не препятствуют движению яйцеклетки.
• IIстадия. Яичник соединен плотными сращениями с маточной трубой или иными органами, при этом более 50% его поверхности остается свободной. Спайки мешают захвату яйцеклетки фимбриями.
• IIIстадия. Более половины яичника покрыто многочисленными плотными спайками. Маточные трубы непроходимы вследствие деформации и перекрытия просвета.

Симптомы спаечной болезни

При неосложненном течении основным клиническим признаком наличия спаек между органами в малом тазу является болевой синдром. Пациентка практически постоянно ощущает тупую или ноющую боль различной интенсивности внизу живота, над лобком, в области поясницы, крестца, прямой кишки. Болезненные ощущения усиливаются при физических нагрузках (поднятии тяжестей, занятиях спортом), стрессах, переохлаждении, в период овуляции и месячных. Боли могут возникать при дефекации, активном половом акте, переполненном мочевом пузыре либо сразу после его опорожнения.

При сдавливании спайками органов, расположенных в малом тазу, наблюдаются признаки их раздражения или функциональной недостаточности. Больную беспокоят кишечные расстройства: учащенный стул, запоры, умеренный преходящий метеоризм. Периодически возникает тошнота, очень редко – рвота. Симптомы усиливаются после употребления бобовых, чеснока, свеклы, винограда и других продуктов, способствующих повышенному газообразованию. Поражение яичников и маточных труб проявляется нарушением репродуктивной функции и жалобами на невозможность забеременеть.

Осложнения

Наиболее грозное осложнение заболевания – острая кишечная непроходимость. Из-за сдавливания спайкой просвет кишечника частично или полностью перекрывается, кровообращение в стенке кишки нарушается. При несвоевременном лечении возможен летальный исход. Бесплодие при спайках в малом тазу возникает у 25% пациенток. Из-за наличия соединительнотканных тяжей нарушается иннервация и кровоток в стенке матки, что вызывает ее гиперактивность и провоцирует преждевременное прерывание беременности. Спайки маточных труб и яичников препятствует нормальному движению яйцеклетки и ее оплодотворению, повышает вероятность возникновения внематочной беременности.

Диагностика

В постановке диагноза важную роль играет сбор анамнестических сведений и выявление возможных причин развития патологии. Чтобы подтвердить наличие спаек в малом тазу, в план обследования включают:

• Осмотр в гинекологическом кресле. При бимануальной пальпации в области придатков определяется тяжистость, болезненность. Подвижность матки ограничена. Своды влагалища укорочены.
• Диагностическая лапароскопия. Эндоскопическое обследование является наиболее достоверным методом диагностики, обеспечивающим хорошую визуализацию спаек между органами малого таза.
• Гинекологическое УЗИ. В процессе исследования сращения выявляются в виде неоднородных эхо-сигналов различной интенсивности, соединяющих стенки малого таза и тазовые органы.
• Гистеросальпингография и ультразвуковая гистеросальпингоскопия. Методики направлены на оценку степени вовлеченности в спаечный процесс маточных труб.
• МРТ тазовых органов. На полученном трехмерном изображении в полости малого таза определяются анэхогенные белые тяжи.

Для выявления причин заболевания пациентке назначают мазок на флору, бакпосев с антибиотикограммой, ПЦР-диагностику ИППП. Дифференциальную диагностику проводят с острыми и хроническими воспалительными процессами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями в органах малого таза. При остром течении с признаками кишечной непроходимости необходимо исключить другую хирургическую патологию. Для уточнения диагноза могут быть назначены консультации онкогинеколога, урогинеколога, хирурга.

Лечение спаек в малом тазу

Терапевтическая тактика определяется стадией, характером течения, клинической выраженностью и наличием осложнений. На начальном этапе лечения хронической спаечной болезни рекомендована комплексная консервативная терапия, которая включает в себя:

• Антибактериальные препараты. Назначаются при подтверждении ведущей роли инфекционных агентов в развитии спаечного процесса с учетом чувствительности микроорганизмов.
• Нестероидные противовоспалительные средства. Эффективно устраняют выраженный болевой синдром. Снимают отек и ускоряют рассасывание спаек на начальных этапах болезни.
• Гормональные препараты. Гормонотерапия показана при спаечном процессе, возникшем на фоне наружного генитального или экстрагенитального эндометриоза.
• Фибринолитические ферменты. Расщепляют гликопептидные связи в соединительнотканных тяжах, что способствует полному или частичному рассасыванию спаек.
• Витамины, иммунокорректоры. Применяются для улучшения общего самочувствия и коррекции возможных иммунных нарушений.
• Физиотерапия, бальнеотерапия. Используются в качестве вспомогательных методов лечения.

При неэффективности медикаментозного лечения хронической формы заболевания, остротекущем и интеркуррентном вариантах патологии показано хирургическое вмешательство. Для рассечения спаек обычно применяют эндоскопические операции. Зачастую лапароскопия является лечебно-диагностической процедурой, соединительнотканные сращения рассекают прямо в ходе обследования. В зависимости от применяемых инструментов такие вмешательства могут быть лазерохирургическими, электрохирургическими и аквадиссекционными. В последнем случае спайки разрушают повышенным давлением воды. При распространенном спаечном процессе выполняют альтернативные варианты лапароскопии: двойную с атипичными точками введения троакара, открытую (минилапаротомическую) с прямым введением троакара, с созданием пневмоперитонеума повышенного давления. Операции с рассечением спаек скальпелем в наши дни проводятся редко.

Прогноз и профилактика

При адекватном лечении на ранних стадиях заболевания прогноз благоприятный. Хирургическое рассечение спаек позволяет устранить или существенно уменьшить болевой синдром и в 50-60% случаев восстановить репродуктивную функцию у женщин с 1-2 стадией спаечной болезни. Использование противоспаечного гелевого барьера сводит к минимуму риск рецидива заболевания. Профилактика возникновения спаек в малом тазу включает плановые осмотры у гинеколога для обнаружения и лечения воспалительных процессов, отказ от необоснованных инвазивных вмешательств, планирование беременности, использование контрацептивов при половых контактах со случайными партнерами. Чтобы уменьшить вероятность возникновения перитонеальных тазовых спаек, при проведении операций у женщин важно выбирать наиболее щадящий вид вмешательства, своевременно лечить воспалительные осложнения, в послеоперационном периоде соблюдать двигательный режим.

p, blockquote 1,0,0,0,0 —>

Несмотря на длительный период изучения спаечных процессов в брюшной полости, в частности, в малом тазу, единых взглядов на механизм их возникновения и профилактику до настоящего времени не выработано. Смертность от кишечной непроходимости, причиной которых явились спайки, по данным исследователей США составляет в 1 год около 2000 человек. У женщин спаечный процесс в малом тазу встречается в 2,6 раза чаще, чем у мужчин, а спаечная непроходимость кишечника — в 1,6 раза. В то же время смертность в результате этой патологии среди женщин ниже на 10-15%.

p, blockquote 2,0,0,0,0 —>

p, blockquote 3,0,0,0,0 —>

p, blockquote 4,0,0,0,0 —>

Что такое спаечный процесс в малом тазу

Брюшная полость выстлана брюшиной, представляющей собой замкнутую серозную оболочку. Она состоит из 2-х листков, переходящих один в другой. Один из них, париетальный, выстилает внутреннюю поверхность всей брюшной полости и полости малого таза, второй, висцеральный — покрывает внутренние органы.

p, blockquote 5,0,0,0,0 —>

Главные функции брюшины — это обеспечение свободной подвижности органов, уменьшение трения их между собой, защита от инфекции и локализация последней при проникновении ее в брюшную полость, сохранение жировой ткани полости живота. В результате воздействия повреждающих факторов возникает нарушение снабжения кислородом поврежденной зоны (гипоксия). В дальнейшем возможны 2 варианта развития:

p, blockquote 6,0,0,0,0 —>

• физиологическое восстановление брюшины;
• развитие спаек.

Во втором случае происходит адгезия («слипание») между разными участками висцеральной брюшины или последней с париетальным листком, формирование тяжей (сращения, спайки). Этот процесс происходит по фазам:

p, blockquote 7,0,0,0,0 —>

1. Реактивная, протекающая в течение первых 12 часов после воспалительного или механического повреждения брюшины.
2. Экссудативная — на 1-3 сутки повышается проницаемость сосудов, что приводит к выходу в полость малого таза недифференцированных клеток, клеток воспаления и жидкой фракции крови, в которой содержится белок фибриноген.
3. Адгезивная — на третьи сутки фибриноген трансформируется в фибрин, который выпадает на поверхности брюшины в виде нитей. Недифференцированные клетки развиваются в фибробласты. Последние синтезируют коллаген, который является основным веществом соединительной ткани.
4. Фаза молодых спаек, длящаяся от 1 до 2 недель. Они рыхлые из-за недостаточного количества коллагена. В спайках происходит рост новых сосудов, нервных окончаний, в них мигрируют клетки гладкой мускулатуры.
5. Формирования плотных фиброзных соединительнотканных зрелых спаек — длится от двух недель до 1 месяца. Они уплотняются за счет повышения плотности коллагена и превращения капилляров в сосуды более крупного калибра.

p, blockquote 8,0,1,0,0 —>

Причины и факторы риска

Весь многофазный спаечный процесс органов малого таза универсален для любого повреждения — воспалительного или механического характера (при травме, воспалении, операциях). Он является адаптационным механизмом, который направлен на отграничение участка воспаленияот здоровых отделов. Само по себе образование спаек является защитной реакцией организма в ответ на повреждение тканей и уменьшение снабжения их кислородом. Однако склонность к спаечному процессу, степень его выраженности и распространенность у всех людей разные, что зависит от генотипических и фенотипических (связанных с генотипом) признаков и особенностей.

p, blockquote 9,0,0,0,0 —>

Таким образом, главной причиной спаечного процесса в настоящее время считается генетически обусловленная избыточная реактивность соединительной ткани, сниженная иммунологическая защита и предрасположенность брюшины к соответствующему типу реакции. В связи с этим факторы риска возникновения спаечной болезни подразделяют на:

p, blockquote 10,0,0,0,0 —>

• эндогенные, или внутренние, представляющие собой генетические обусловленные особенности организма, которые снижают его адаптационную способность к возникновению гипоксии;
• экзогенные, или внешние — это такие, которые находятся вне организма и по своей площади и силе воздействия превышают степень адаптационных его возможностей;
• комбинация эндогенных и экзогенных факторов, что во много раз повышает вероятность формированияи степень распространенности спаек.

Спаечный процесс малого таза по своей выраженности взаимосвязан с выраженностью спаечного процесса всей брюшной полости. Клинически наиболее частыми причинами являются:

p, blockquote 11,0,0,0,0 —>

1. Хирургические вмешательства. На выраженность и частоту спаек влияют срочность оперативного лечения (у 73%), вид доступа, объем операции, введение дренажей в малый таз для оттока крови и воспалительной жидкости (у 82%). Так, например, лапароскопический доступ менее травматичный, чем лапаротомический (с разрезом передней брюшной стенки); удаление маточной трубы, яичника, миомы, надвлагалищная ампутация матки без придатков или ее экстирпацияи т. д. также различаются по степени повреждения брюшины. Значительно увеличивается частота спаечной болезни после повторных операций на различных отделах полости живота: после первой операции она составляет в среднем 16%, а после третьей — 96%.
2. Процессы воспалительного характера матки и придатков, бактериальный вагиноз (кольпит). Наиболее часто спаечный процесс провоцируют воспаления, вызванные хламидиями, гонококками, а также сочетанием инфекционных возбудителей, передаваемых половым путем.
3. Осложнения течения беременности и родов, диагностическое выскабливание полости матки, искусственное прерывание беременности, особенно повторные инструментальные аборты, контрацепция с применением внутриматочной спирали. Все это способствует развитию восходящей инфекции.
4. Наружный эндометриоз органов малого таза (разрастание клеток внутренней оболочки матки за ее пределы). Повреждение эндометриозом во многих случаях стимулирует иммунные механизмы, ведущие к формированию фибринозных соединительных тяжей между соседними структурами.
5. Системные иммунные заболевания соединительной ткани (склеродермия, дерматомиозит, ревматизм, системная красная волчанка и др.).

В проводимых исследованиях одна причина образования спаек была установлена лишь в 48%, в остальных случаях — это было сочетание двух и более факторов.

p, blockquote 12,0,0,0,0 —>

p, blockquote 13,0,0,0,0 —>

Клиническое течение спаечной болезни и ее диагностика

Спайки становятся клинической проблемой только в том случае, если они приводят к конкретным осложнениям, от чего зависят и симптомы спаечного процесса органов малого таза. К основным осложнениям относятся:

p, blockquote 14,0,0,0,0 —>

1. Кишечная непроходимость
2. Синдром хронической тазовой боли
3. Нарушение вынашивания плода, бесплодие

p, blockquote 15,0,0,0,0 —>

Признаки кишечной непроходимости

Кишечная непроходимость может протекать в острой и хронической формах. Острая кишечная непроходимость возникает в результате уменьшения просвета кишечника из-за сдавления его спайкой, ущемления стенки участка кишки или вхождения петли кишечника в виде двустволки в «окно», сформированное спайками и т. д. В результате ущемления участка кишки нарушается пассаж каловых масс и отхождение газа по кишечнику, что приводит к перерастяжению более верхних его отделов. Кроме того, раздражение нервных рецепторов кишечной стенки вызывает спазм концевых ветвей брыжеечных артерий, нарушение в них микроциркуляции, ухудшение оттока венозной крови и лимфы, выпот жидкой части крови в просвет кишечника.

p, blockquote 16,0,0,0,0 —>

Этот упрощенный механизм острой кишечной непроходимости объясняет:

p, blockquote 17,1,0,0,0 —>

• появление в животе болей схваткообразного, а затем и постоянного характера;
• сухость во рту;
• вздутие живота;
• тошноту и рвоту;
• отсутствие акта дефекации и отхождения газов.

При оказании своевременной хирургической помощи прогноз благоприятный. В противном случае наступает некроз (омертвение) стенки или определенного участка кишки, что требует уже не просто рассечения спаек и освобождения участка кишечника, а его резекции (частичное удаление). При более длительном течении заболевания наступают обезвоживание организма, электролитные нарушения, гиповолемический шок, сосудистая, сердечная и дыхательная недостаточность и т. д. с последующим вероятным неблагоприятным исходом.

p, blockquote 18,0,0,0,0 —>

Хроническая кишечная непроходимость иногда может длиться годами и не приводить к более тяжелым последствиям. Она проявляется периодически возникающими различной интенсивности кратковременными схваткообразными болями, запорами, иногда поносами, умеренным вздутием живота преходящего характера, тошнотой, редко — рвотой. Такая симптоматика иногда может быть спровоцирована физической нагрузкой, употреблением продуктов, способствующих газообразованию (чеснок, бобовые, продукты, богатые клетчаткой).

p, blockquote 19,0,0,0,0 —>

p, blockquote 20,0,0,0,0 —>

Синдром хронической тазовой боли

Боли связаны с натяжением спаек при смещении органов малого таза. При этом происходит раздражение болевых рецепторов и кратковременная ишемия (нарушение питания кровью) в результате как механического воздействия самих тяжей, так и рефлекторного спазма сосудов.

p, blockquote 21,0,0,0,0 —>

Для хронической тазовой боли характерны:

p, blockquote 22,0,0,0,0 —>

1. Длительные, почти постоянные, с периодическим увеличением интенсивности боли в нижних отделах живота, паховых и поясничной областях. Эти боли могут носить острый, ноющий или тупой характер. Часто их тенденция к усилению связана с психоэмоциональной и физической нагрузкой, переохлаждением, определенным положением тела в течение длительного времени.
2. Болезненные менструации и периоды овуляции.
3. Боли во время чрезмерно активного полового акта, подъема тяжестей или занятий физкультурой, при акте дефекации, переполнении мочевого пузыря или его опорожнении.

Наличие хотя бы одного из этой группы симптомов свидетельствует в пользу диагноза синдрома хронической тазовой боли.

p, blockquote 23,0,0,0,0 —>

p, blockquote 24,0,0,0,0 —>

Нарушение вынашивания плода и бесплодие

Спаечный процесс малого таза при беременности способен в некоторой степени ограничивать подвижность матки и ее увеличение. Растяжение фиброзных спаек при этом может сопровождаться частыми, а иногда и почти постоянными болями в нижних отделах живота, позывами на частое мочеиспускание, запорами, дискомфортом при дефекации, вздутием живота и вынужденными ограничениями в полноценном питании женщины. Симптоматика зависит от локализации и выраженности спаечного процесса.

p, blockquote 25,0,0,1,0 —>

Опасность состоит в том, что тяжи могут приводить к нарушению иннервации и кровообращения в различных отделах матки и связанной с этим ее гиперактивности. Последнее может стать причиной самопроизвольного аборта или преждевременных родов.

p, blockquote 26,0,0,0,0 —>

Но еще большее влияние оказывает спаечный процесс на возможность оплодотворения. Деформация маточных труб, изменение положения по отношению к другим органам, уменьшение их просвета, окклюзия (закрытие) фимбриального или ампулярного отделов с развитием гидросальпинкса (скопление жидкости в маточной трубе), нарушение подвижности фимбрий — все это может стать причиной ухудшения транспорта по этим отделам яйцеклетки или/и сперматозоидов, отсутствия оплодотворения или возникновения последнего, но с последующим развитием внематочной беременности. Кроме того, наличие спаек подавляет рост фолликулов, что связано со снижением адекватности кровоснабжения яичников.

p, blockquote 27,0,0,0,0 —>

Спайки являются причиной непроходимости маточных труб и, как следствие, бесплодия

p, blockquote 28,0,0,0,0 —>

Диагностика заболевания

p, blockquote 29,0,0,0,0 —>

• симптоматике и уточнении данных анамнеза (опроса): наличие в прошлом воспалительных процессов в малом тазу, абортов, оперативных вмешательств, эндометриоза, внутриматочной спирали;
• данных влагалищного осмотра гинекологом, во время которого определяется расположение матки и ее подвижность, наличие болезненности, размеры, степень подвижности и смещения придатков и других органов;
• данных УЗИ органов малого таза, гистеросальпингографии или ультразвуковой гистеросальпингоскопии, позволяющих оценить проходимость маточных труб, и, при необходимости, лапроскопического осмотра.

Так выглядит спаечный процесс на снимке УЗИ

p, blockquote 30,0,0,0,0 —>

Принципы лечения

Лечение спаечного процесса в малом тазу осуществляется такими консервативными методами, как диетотерапия, применение ультразвука, токов высокой частоты, ионофореза с ферментными препаратами, магнитотерапии, грязелечения и других. Однако любая консервативная терапия в целях ликвидации спаек неэффективна. В некоторой степени она помогает в устранении симптомов спаечного процесса при хронической кишечной непроходимости, синдроме хронической тазовой боли и, еще меньше — при бесплодии.

p, blockquote 31,0,0,0,0 —>

При возникновении острой непроходимости показано только хирургическое рассечение спаек и восстановление функции кишечника, при необходимости — его резекция.

p, blockquote 32,0,0,0,0 —>

Для лечения бесплодия возможны попытки восстановления расположения маточных труб путем рассечения спаек лапороскопическим методом и их последующей гидротубацией (промывание труб растворами), что также малоэффективно.

p, blockquote 33,0,0,0,0 —> p, blockquote 34,0,0,0,1 —>

Чаще всего при бесплодии приходится использовать современные вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), в том числе стимуляцию яичников с целью получения единичных зрелых фолликулов (индукция овуляции), методы искусственного введения в полость матки отобранной и обработанной спермы (искусственная инсеминация) и экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).