Доброкачественные опухоли яичников клинические рекомендации
Содержание:
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан
Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5
Получить бесплатный билет
Международная выставка по здравоохранению
24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан
Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5
Получить бесплатный билет
Общая информация
Краткое описание
Доброкачественные новообразования яичников – группа патологических дополнительных образований овариальной ткани, возникающих в результате нарушения процессов клеточной пролиферации и дифференцировки [1].
Название протокола: "Доброкачественные новообразования яичников"
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
D27 — Доброкачественное новообразование яичника
Q50.5 -Эмбриональная киста широкойсвязки
N83.0 -Фолликулярная киста яичника.Киста граафова фолликула. Геморрагическая фолликулярная киста (яичника).
N83.1 -Киста желтого тела.Геморрагическая киста желтого тела
N83.2 -Другие и неуточненные кисты яичника — ретенционная киста, простая киста яичника
Сокращения, используемые в протоколе:
ДНЯ – доброкачественные новообразования яичников
ДП – дистопия почки
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЗНЯ – злокачественные новообразования яичников
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
МРТ – магнитно-резонансная томография
Дата разработки протокола: апрель 2013года
Категория пациентов: пациентки с новообразованиями яичников
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, хирурги, врачи общей практики, урологи, проктологи
Классификация
Клиническая классификация: нет
К доброкачественным опухолям яичников относятся [2]:
— Эпителиальные опухоли: простая серозная (цистоаденома), муцинозная;
— Опухоли полового тяжа и стромально-клеточные: фиброма, тека – клеточная и гранулезо-клеточная опухоль.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные:
1. Жалобы.
2. Специальное гинекологическое исследование.
3.УЗИ малого таза.
Дополнительные:
1. МРТ малого таза.
2. Эндоскопия – обследование ЖКТ у больных с новообразованиями яичников: эзофагогастроскопия — всем пациенткам, колоноскопия — по показаниям.
3. Онкомаркер СА-125.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: специфических клинических симптомов нет.
Физикальные данные: при вагинальном исследовании определяется образование в области придатков матки.
Лабораторные исследования: нормальное содержание онкомаркера СА 125 в крови.
Инструментальные исследования:
1. УЗИ образования яичника более 3 см различной структуры с наличием капсулы.
2. МРТ – образования яичников.
3. Эндоскопическое исследование ЖКТ (ззофагогастроскопия, колоноскопия) для исключения метастазов рака желудка в яичник и вовлечения в процесс прямой и сигмовидной кишок.
4. Рентгенологические – при невозможности провести колоноскопиюдопустимаирригоскопия.
Консультации специалистов
Показания для консультации специалистов:
— невозможность исключить острый аппендицит;
— дистопия почек;
— любые другие пороки мочевыводящих путей;
— внеорганные и костные опухоли таза;
— дивертикулез сигмовидной кишки.
Дифференциальный диагноз
| Патология | Клиника | Бимануальное исследование | УЗИ | Онко маркер СА 125 |
| Доброкачественные новообразования яичников | нет | Образование тугоэластической консистенции, одностороннее, подвижное | Толстая стенка возможно наличие перегородок и пристеночных включений | — |
| Эндометриоидная киста | Хроническая тазовая боль, меноррагии | образование в области придатков как правило позади матки, неподвижное | Образование в области придатков, с утолщенной капсулой, изменяющейся в зависимости от фазы цикла, содержимое — мутная взвесь | +/- |
| Опухолевидные образования яичников (фолликулярная, киста желтого тела) | нет | Образование эластической консистенции, редко более 6 см, одностороннее, подвижное, безболезенное | Образование с тонкой капсулой, гомогенное, эхонегативное содержимое, | — |
| Злокачественные новообразования яичников | нет | Образование плотное, бугристое, плохо смещающееся в малом тазу | Асцит, образование | + |
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах
Выбрать иностранную клинику
Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения: удаление доброкачественного новообразования яичника.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение: нет
Другие виды лечения: нет
Оперативное лечение
Цель хирургического лечения зависят от возраста, репродуктивного статуса и гистотипа опухоли.
— В репродуктивном возрасте во время операции необходимо стремиться к сохранению ткани яичника и профилактики трубно-перитонеального бесплодия;
— В перименопаузе основная задача – радикальное лечение, позволяющее избежать рецидива и сохранить качество жизни.
Виды хирургического лечения
В репродуктивном возрасте — аднексэктомия; в перименопаузегистерэктомия с придатками, предпочтительно лапароскопическим доступом.
При доброкачественном новообразовании яичника резекция яичника допустима, однако необходима ревизия контрлатерального яичника и экстренная гистологическая диагностика.
Профилактические мероприятия
Доказана профилактическая роль длительного непрерывного применения КОК монофазного действия [8,9].
Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение врача акушера-гинекологасогласно приказа МЗ РК № 885 от 26 декабря 2012 г. «Ведение больных с хроническими формами заболевания».
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
— частота случаев рака яичника в группе пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников;
— частота осложнений после оперативного лечения.
Госпитализация
Показания для госпитализации
Плановая: доброкачественные опухоли яичников и кисты яичников, сохраняющиеся в течение 4-6 месяцев, или размером более 6 см в диаметре.
Экстренная: боли внизу живота при наличии доброкачественных опухолей яичников и кист яичников [3].
Минимальный перечень обследования для плановой госпитализации: согласно инструкции по обследованию больных на плановое хирургическое лечение.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1) Стрижаков А.Н. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. М.:«Медицина», 2004. – С. 436 2) WHO classification of tumors. – Lyon: Iarcpress, 2003. 3) Howkins&Bourne;. «Shaw’s Textbook of Gynaecology».VG Padubidri and Shirish N Daftary, Elsevier, Fourteenth Edition, 2008. 4) Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, et al; Oral contraceptives for functional ovarian cysts // Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7; 9: CD006134. 5) Levine D, Brown DL, Andreotti RF, et al; Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society Radiology. 2010 Sep; 256(3):943 – 54. Epub. 2010. May 26. 6) Management of Suspected Ovarian Masses in Premenopausal Women, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (December 2011) 7) R. F. Medeiros, D. D. Rosa, M. C. Bozzetti, M. G. Fachel, S. Furness, and R. Garry. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour // Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 2, no. 2, Article ID CD004751, 2009. 8) В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 809-822. 9) Beral V, Doll R, Hermon C, Peto R, Reeves G. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23, 257 women with ovarian cancer and 87,303 controls. Lancet. 2008 Jan 26; 371 (9609): 303-14. Doi 10.1016/SO140-6736(08)60167-1 10) Приказ МЗ РК № 885 от 26 декабря 2012 г. «Ведение больных с хроническими формами заболевания». 29 C.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
Омарова Г.К. – д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1 Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова (КазНМУ).
Бегниязова Ж.С. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.
Жатканбаева Г.Ж. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.
Кудаманова А.Б. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.
Садуакасова Ш.М. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ. Сармулдаева Ш.К. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.
Указание на отсутствие конфликта интересов: авторы подтверждают отсутствие скрытого конфликта интересов.
Рецензенты:
Мезинова Н.Н. – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Казахстанско-российского медицинского университета
Исина Г.М. – д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей
Дощанова А.М.- д.м.н., профессор,врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»
Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.
Яичники – это парные органы, расположенные с двух сторон от матки в полости малого таза. Вырабатывают женские половые клетки, половые гормоны, выполняют эндокринную функцию. Яичники состоят из соединительной ткани (стромы) и коркового вещества. В корковом веществе находятся фолликулы, в которых созревают яйцеклетки. Нарушения, возникающие во время эмбрионального развития, на фоне гормональных сбоев, других негативных процессов, приводят к развитию доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Новообразования в яичниках отличаются от опухолей других органов большим разнообразием.
Юсуповская больница – это медицинский комплекс, в состав которого входят несколько отделений, стационар, лаборатория, диагностический центр, реабилитационный центр. В больнице оказывают весь спектр медицинских услуг, проводят хирургические операции, в реабилитационном центре пациенты после лечения опухолей проходят восстановление по специальной онкопрограмме. Женщины с подозрением на доброкачественные опухоли яичника смогут пройти диагностические исследования, лечение в больнице.
Доброкачественные опухоли яичников встречаются часто, бывают эпителиальные и соединительнотканные. К соединительнотканным опухолям относится фиброма яичника, доброкачественная опухоль Бреннера. Эпителиальные опухоли яичника: серозные кистомы (папиллярная кистома, сецернирующая кистома, папилломатоз), муцинозные кистомы (псевдомуцинозная кистома, пролиферирующая псевдомуцинозная кистома). Опухоли яичников обнаруживают часто – у третьей части пациенток обнаруживают доброкачественную опухоль яичника.
Доброкачественные опухоли яичников
Доброкачественные опухоли имеют благоприятный прогноз, не дают метастазы, развитие опухоли длительное время протекает бессимптомно, выраженные симптомы появляются, когда опухоль достигает большого размера. Опухоли яичников могут быть истинные и не истинные. К истинным опухолям относятся кистомы, к неистинным опухолям органа кисты яичника. Смешанные эпителиальные опухоли состоят из полостей муцинозного и серозного типа, называются диморфными. Эндометриоидная аденофиброма и цистаденофиброма напоминают фиброму с небольшими кистами, встречаются редко.
Отдельно описывается вид гормонально активных опухолей яичников по мужскому и женскому типу гормональных нарушений. Гладкостенные кистомы напоминают кисту яичника, чаще всего встречаются в возрасте от 30 до 50 лет. Опухоль со временем проявляется болью в нижней части живота. Прогноз благоприятный, лечение кисты хирургическое. Муцинозная кистома может достигать очень больших размеров, вызывает чувство распирания, тянущую боль, чувство тяжести в нижней части живота.
Растет медленно, со временем вызывает увеличение объема живота, нередко сопутствует другим опухолям женских половых органов. Чаще всего встречается у женщин после 40 лет, прогноз благоприятный, лечение хирургическое. Папиллярная кистома отличается разнообразием размеров и строения, чаще всего встречается в репродуктивном возрасте. При таком виде кистомы нарушается менструальный цикл, страдает репродуктивная функция, нередко у женщины обнаруживают инфекционное заражение. Папиллярная кистома характеризуется болями в нижней части живота, возможно развитие осложнения в виде перекрута ножки опухоли.
Папиллярная кистома имеет тенденцию к малигнизации, прогноз благоприятен в случае своевременного обнаружения, лечение хирургическое. Псевдомукозная кистома яичника состоит из эпителиальных клеток, вырабатывающих псевдомуцин. Характеризуется болью и тяжестью в нижней части живота, может достигать большого размера, вызывая сильное увеличение объема живота, одышку, сердцебиение, отеки ног. Псевдомукозная кистома диагностируется чаще всего у женщин в предклимактерическом периоде, длительное время развивается бессимптомно. Лечение заболевание хирургическое.
Кистомы могут быть пролиферирующие (предраковое состояние, интенсивный рост), сецернирующие (пролиферирующая активность не отмечается), малигнизированные (злокачественные кистомы). Доброкачественные новообразования яичников составляют около 12% от всех новообразований женской половой сферы, большая часть новообразований яичников – это доброкачественные опухоли.
Фиброма яичников: лечение
Фиброма яичника – это гормонально неактивная доброкачественная опухоль, в большинстве случаев развивается в возрасте после 40 лет, может достигать больших размеров, вызывать ряд осложнений – анемию, асцит, синдром Мейгса. Лечение заболевания хирургическое. Как будет проходить хирургическое лечение, зависит от объема опухоли, состояния здоровья больной, её возраста, состояния детородных органов, сопутствующих фиброме заболеваний. Фиброма небольшого размера у женщин детородного возраста удаляется с помощью лапароскопии, врач сохраняет яичник, менструальную функцию. Удаление фибромы вместе с яичником проводится у женщин старшего возраста, при двустороннем поражении яичников опухолью сохраняют наиболее здоровую часть одного из них.
Фиброма правого яичника: симптомы
Клинические проявления фибромы яичников становятся выраженными, когда опухоль достигает больших размеров, небольшая фиброма обнаруживается случайно, во время профилактического осмотра. Если фиброма развивается в правом яичнике, при развитии осложнения её могут принять за приступ аппендицита. Большая фиброма яичника может вызвать сильную слабость, больная быстро устает, живот вздувается, появляется одышка, признаки синдрома Мейгса – развивается плеврит, асцит, диагностируется анемия. Из-за попадания асцитической жидкости в плевральную полость развивается гидроторакс. Если происходит озлокачествление фибромы, развивается кахексия и полисерозит.
Фиброма яичников: как лечить медикаментозно
Медикаментозное лечение фибромы яичника не проводится, так как оно не оказывает значительного влияния на опухоль. Фиброма удаляется с помощью хирургической операции.
Доброкачественные опухоли яичников: клинические рекомендации
Некоторые виды опухолей яичников склонны к исчезновению без лечения. За небольшими кистами яичника при отсутствии нарушений менструального цикла возможно наблюдение. При осложненном течении заболевания требуется оказание срочной помощи. Оперативное вмешательство проводится при разрыве кисты, при перекруте ножки опухоли, большом размере опухоли, быстром росте новообразования.
Фиброма яичника на УЗИ
На УЗИ фиброма представляет собой овальное или округлое образование с четкими и гладкими границами. Во время роста опухоли может появиться гипоэхогенный контур, фибромы отличаются сниженной эхогенностью. Диагностика и лечение фибромы проводят в Юсуповской больнице. Диагностика фибромы яичников проводится во время осмотра гинекологом или онкологом. Если появляется подозрение на новообразование яичника, врач направляет пациентку на дальнейшие исследования: анализ на онкомаркеры, общий анализ крови, трансвагинальное УЗИ, МРТ, КТ, при обнаружении опухоли проводится биопсия и гистологическое исследование тканей новообразования. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону.
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
“ Кисты и кистомы яичников”.
Составили: доц. Шамарин С. В.
Асс. Хатунцев А. В.
Тема №4: Кисты и кистомы яичников(Гинекологическое отделение).
Цель занятия: Изучение клиники, диагностики и лечения кист и доброкачественных опухолей яичников и ознакомление студентов с осложнениями при этих заболеваниях, требующими неотложной помощи (перекрут ножки, разрыв капсулы).
Мотивация темы занятия.Студенты должен знать основные виды кист и кистом яичника, клинику и диагностику доброкачественных опухолей и ретенционных образований яичников, уметь обследовать больную, освоить методы дифференциальной диагностики и показания к неотложной помощи, методы лечения.
Теория занятия.
Опухоли яичников занимают второе место среди опухолей женской половой сферы, очень разнообразны по своему гистологическому строению. Смертность от рака яичников стоит на первом месте.
Различают: истинные опухоли яичников, пролиферирующие — кистомы (66 %). Термин кистома предложен Вирховым; и опухолевидные образования (34 %) — непролиферирующие, которые образуются в результате накопления жидкости — ретенционные кисты (И.С.Краевская). Они могут образовываться в результате врастания покровного эпителия с поверхности яичника в корковый слой его. Различают следующие кисты яичников:
1.Фолликулярная киста (30 %) образуется в результате гормональных и воспалительных заболеваний. Ирд и Маркирьян (1963 г.) считают, что фолликулярные кисты возникают в результате недостатка в организме лютеинизирующего гормона. Частота их с воспалительными заболеваниями составляет 51 % (Н. Д. Селезнёва, В. И. Бычков).
2. Кисты желтого тела — лютеиновые от 2,7 % до 5,1 %;
3. Текалютеиновые кисты при пузырном заносе.
4. Тубоовариальные кисты воспалительного характера (51,6 %).
5. Шоколадные-эндометриоидные кисты.
6. Пароовариальные из придатка яичника, расположенного в мезосальпинксе.
Для опухолевидных образований характерны:
а) медленный рост;
б) небольшие размеры (до 8-10 см);
в) не малигнизируются;
г) могут подвергаться обратному развитию.
И. Л. Брауде, К. М. Скробанский считают, что при точной диагностике, бессимптомном их течении, отсутствии их роста опухолевидные образования (кисты) можно не оперировать.
Решая вопрос об операции (К. М. Жмакин) нужно провести дифференциальную диагностику между кистой и кистомой. Показаниями к операции являются: перекручивание ножки кисты, рост опухоли, подозрение на малигнизацию.
Объем операции: чревосечение, цистэктомия или вылущивание кисты, или резекция яичника.
Истинные опухоли яичников — кистомы, пролиферирующие образования весьма разнообразные по гистологическому строению.
Гистологическая классификация опухолей яичников принята В0З в 1973 году:
I. А Эпителиальные опухоли
Б Псевдомуцинозные или муцинозные опухоли
В Эндометриоидные опухоли
Г Светлоклеточные опухоли
Д Опухоли Бреннера
Е Смешанные эпителлиальные опухоли
Ж Недифференцированная карцинома
З Неклассифицируемые эпителиальные опухоли полового тяжа —
II.А Гранулёзо-стромальные опухоли
1. Гранулёзоклеточная или фолликулома, доброкачественная,
2. Группа теком-фибром
Г Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа
III. Липидноклеточные опухоли
IV. Герминогенные (оогенные опухоли)
Б Опухоль эндодермального синуса
В Эмбриональная карцинома
VI. Опухоли мягких тканей неспецифичных для яичников
VII. Неклассифицированные опухоли
VIII. Вторичные (метастатические опухоли)
IX. Опухолевидные процессы, образования
Клинико-гистологическая классификация предложена Пфаненштилем, М.С. Малиновским, К.Н. Скробанским, М.Ф. Глазуновым.
Первая большая группа:
I. Эпителиальные опухоли (70%) возникают из покровного зародышевого (низкого кубического) эпителия яичника. Доброкачественные эпителиальные опухоли (49%): простая серозная кистома; серозно-папилярная цистаденома (7,5%); пограничные (31,8 %); злокачественные: первичный рак яичников (4,5%), вторичный рак яичников (25-51 %).
Псевдомузинозная (муцинозная) кистома (18,8 %), составляет — 4,5% всех раков яичников.
Эпителиальные кистомы могут иметь большие размеры, стенка их выслана кубическим эпителием, продуцирующим серозную жидкость, их эпителий напоминает трубы, состоит из 3-х слоев.
Серозные кистомы (цистаденомы) небольших размеров, одно или 2-х камерные (реже многокамерные). На внутренней поверхности могут иметь бородавчатые разрастания в виде цветной капусты (сосочки), в 25-50 % малигнизируются (вторичный рак яичников), дают асцит (синдром Мейгса – асцит, анемия, гидроторакс); опухоли, как правило, двухсторонние; ножка кистомы склонна к перекручиванию. Рост сосочков в 10 % эвертирующий (наружу); в 30 %- инвертирующий (внутрь); в 60 %- смешанный.
По клиническому течению различают бессимптомные и симптомные кистомы яичников. Эпителиальные опухоли могут быть в любом возрасте (чаще 20-40 лет). Клиника: боли, увеличение живота, похудание, слабость, ускоренное СОЭ. При влагалищном исследовании находят опухоль тугоэластической консистенции, гладкую или бугристую в зависимости от роста сосочков. Лечение: хирургическое, в молодом возрасте при доброкачественной кистоме — односторонняя овариотомия; после 45 лет — надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника. При пограничных опухолях с пролиферацией после операции 1 курс монохимиотерапии алкилирующими препаратами: тио-теф по 20 мг через день, или 10 мг ежедневно. Суммарная доза 200 мг; или циклофосфан по 200 мг ежедневно — суммарная доза 6 мг.
Псевдомуцинозные (муцинозные) кистомы самые крупные опухоли яичников (119-130 кг), многокамерные, односторонние, малигнизация в 5%; перекручивание ножки редко из-за больших размеров, чаще разрыв капсулы с последующей псевдомиксомой брюшной полости. Кистома наполнена псевдомуцином.
Микроскопически стенка кистомы выслана цилиндрическим эпителием, заполненным слизью с ядром у основания (эпителий напоминает кишечный, цервикального канала). Клиника: муцинозные опухоли могут протекать бессимптомно. При осложнении разрыва стенки кистомы, сращение с другими органами и инфицировании могут появиться боли; нарушение менструального цикла.
Лечение: при доброкачественней псевдомуцинозной кистоме в молодом возрасте — односторонняя овариотомия; после 45 лет и при пограничных опухолях — надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекцией большого сальника с последующей рентгенотерапией и химиотерапией.
II. Строматогенные опухоли (из соединительной ткани — 3%); к ним относятся доброкачественные опухоли — фибромы и фибромиомы яичника. Эти опухоли односторонние, плотные, небольших размеров, дающие асцит.
К злокачественным относятся — саркома яичника и эндотелиома.
III. Тератоидные (оогенные, герминогенные) опухоли яичников. Доброкачественные (зрелая тератома) или дермоидная кистома; злокачественная – (незрелая, недифференцированная тератобластома — дисгерменома и эмбриома).
Опухоли состоят из 3 зародышевых листков: эктодермы, энтодермы и мезодермы.
Доброкачественные медленно растут, неравномерной консистенции, плотные, содержат волосы, сало, кости и т.д. часто двухсторонние.
При дермоидной кистоме — односторонняя овариотомия, резекция второго яичника. При злокачественной — экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника с последующей рентгенотерапией и химиотерапией.
IV. Гормонопродуцирующие опухоли встречаются в 1-4 %, имеют солидное строение. Различают феминизирующие опухоли:
1) гранулёзно — кистозная или фолликулома;
2) текома — текобластома из тека- клеток яичника — 1,7 %;
Эти опухоли у девочек вызывают преждевременное половое развитие, в детородном возрасте — аменорею; в менопаузе — маточные кровотечения. Могут быть как доброкачественными, пограничными и злокачественными, очень медленно растут, небольших размеров, плотные.
Мускулинизирующие опухоли — арренобластома, андробластома, дают признаки вирилизации, чаще наблюдаются в пожилом возрасте.
Гормонопродуцирующие опухоли подлежат оперативному лечению. Объём операции зависит от злокачественности опухоли, при последней — после экстирпации матки с придатками и резекцией большого сальника, назначаются курсы химиотерапии.
Раки яичниковсоставляют 25 % среди всех опухолей яичников (И.С. Краевская) встречаются в 10-15 % случаев.
Различают: 4,5% — первичный;
метастатический (перстневидный) считается как 4 стадия ракового процесса экстрагенитальной локализации (рак желудка, кишечника и т.д.).
Различают 4 стадии рака яичников.
1 стадия — опухоль в пределах одного яичника.
2 стадия — оба яичника, трубы
3 стадия — поражены яичники, трубы, брюшина, близлежащие органы, метастазы в регионарные лимфатические узлы, сальник, имеется асцит.
4 стадия — в процесс вовлечены соседние и отдаленные органы, имеется диссиминация париетальной и висцеральной брюшины, метастазы в сальник, отдалённые регионарные лимфоузлы, асцит, кахексия.
Рак яичников может быть в любом возрасте, чаще от 40 до 60 лет.
Клиника: 1 и 2 стадии рака яичников может протекать бессимптомно, это доклинические формы, затем возникают боли, маточные кровотечения; потеря в весе, общая слабость, недомогание, ускоренное СОЭ.
Объективно: имеется рефлекторная защитная реакция передней брюшной стенки (симптом Фриновского). Бимануально определяется бугристая опухоль в малом тазу. 1 стадия рака яичников диагностируется только у 18,4 %. Ошибочный диагноз ставится гинекологом у 53 % больных.
В 1965 г. профессор И. Д. Нечаева и профессор И. С. Краевская с целью активного выявления рака яичников выделили “группы повышенного риска”:
1) больные с доброкачественными опухолями яичников;
2) с диагнозом миомы матки;
3) хроническое воспаление придатков;
4) неясные жалобы на боли в малом тазу;
5) нарушение менструального цикла;
6) оперированные больные по поводу кист в молодом возрасте;
7) злокачественные новообразования другой локализации;
8) недостаточная детородная функция.
Диагностика: тщательно собранный анамнез, ректо-абдоминальное исследование желудочно-кишечного тракта, грудной клетки, специальные методы исследования:
1) эндоскопические (лапароскопия, кульдоскопия) для дифференциальной диагностики, локализации опухоли, распространения опухолевидного процесса;
2) цитологическое исследование аспирата, пунктата, содержимого при парацентезе;
5) флебография (висцеральная, чрезматочная);
7) иммунологические маркеры рака яичников;.
8) сканирование печени;
9) уделяется большое внимание роли организованных, расширенных, углубленных профилактических осмотров.
Лечение:
1. Индивидуальный подход (стадия, общее состояние, возраст, гистологическое строение).
2. Комплексное лечение включает:
а) оперативное лечение;
г) лучевую терапию.
Лечение проводят строго индивидуально (ни при одной локализации рака нет такого широкого комбинирования в методах лечения, как при раке яичников), что объясняется многообразием гистологического строения опухоли.
На 2-м всесоюзном совещании онкологов (Таллин, 1978) была принята эмблема, изображающая символическую раковую клетку, на которую направлены 3 разящие стрелы, означающие: хирургический, лучевой и лекарственный методы лечения. Это основные методы лечения, но так как лечат не болезнь, а больную раком, необходима 4 стрела — это общее воздействие на иммунологическую систему. Все стадии рака должны быть оперированы. Противопоказания: кахексия и множественные отдаленные метастазы.
В подавляющих случаях при раке яичников применяют оперативное лечение – радикальная экстирпация матки с придатками с резекцией большого сальника. И.С. Краевская считает, что при раке яичников 1 и 2 стадии достаточно надвлагалищной ампутации с резекцией большего сальника. Second look — через 10-12 дней после химиотерапии.
Паллиативныеоперации направлены на удаление основной массы опухолей, в наибольшей степени определяют эффективность последующей химиотерапии.
Роль лучевой терапии пересмотрена. Применяется после радикальной операции в качестве дополнительного воздействия при неэффективности химиотерапии. Исключение из этого составляет дисгерминома, которая обладает высокой радиочувствительностью. В послеоперационном периоде применяют дистанционную гамма-терапию. Дисгерминома тает как весенний снег при лучевой терапии. Асцит, сосочки чувствительны к тио-тефу.
В клинической практике лекарственные препараты делят на 6 групп:
1. Алкилирующие (тио-теф, циклофосфан, бонзо-теф, сарколизин), действующие на раковую клетку, на ДНК, белки. В результате клетка гибнет.
2. Антиметаболиты (метотрексат, 5-фторурацил, 6-меркаптопурин). Они блокируют нормальные биохимические процессы в клетке, действия на ДНК.
3. Противоопухолевые антибиотики (актимицин Д, бруномицин, и др.) нарушают синтез ДНК и РНК.
4. Препараты растительного происхождения (винластин, винкристин, колхамин и др.) блокируют митоз клетки — растительные яды.
5. Прочие противоопухолевые препараты (миелосан, a-аспарагиназа и др.).
6. Гормональные препараты (андрогены, прогестины). Они эффективны, а только в сочетании с химиотерапией. Угнетают:
2) Стимулируют синтез белка, усиливают защитные силы, косвенно действуют на опухоль.
Назначаются длительно и непрерывно.
Т-тестостерон пропионат 5 % — 1,0 в/м 1 раз в день от 3 до 6 гр.
17 ОПК до 25 гр.
В1, В6 — стимулирует рост опухоли.
Преднизолон 20 мгр ежедневно.
1. Метилурацил 0,5 ´ 3 р. 6. Лейкотромбоплазма.
2. Лейкоген 0,02 ´ 2 р. 7. Димедрол.
3. Оротат калия 0,5 ´ 3 р. 8. Фурасемид (при асците).
4. Гамма-глобулин 3 раза через 1 день.
5. Спленин по 2 мл в/м. 9. Диета без углеводов.
Профилактика: профосмотры 2 раза в год, санпросветработа, диспансерное наблюдение по группам повышенного риска.
Практические навыки. Студенты должны знать клинику и диагностику доброкачественных опухолей и ретенционных образований яичников, уметь обследовать больную, освоить методы дифференциальной диагностики и показания к неотложной помощи, методы лечения.
Хронокарта занятия.
8.15-9.00. Опрос студентов с применением программированного контроля.
9.00-9.15. В студенческой комнате проводится краткий опрос студентов по заданной теме, обращается внимание на классификацию ретенцнонных образований и доброкачественных опухолей яичников, строение анатомической и хирургической ножки.
9.15-10.55. Работа в перевязочной. Разбор больных, в основном курируемых студентами, с кистами и доброкачественными истинными опухолями яичников. Фиксируется внимание на диагностике и выборе метода лечения. Студентов знакомят с дополнительными методами исследования для постановки правильного диагноза. При отсутствии больных по отдельным формам заболевания проводится разбор историй болезни. Изучается техника операции при различных доброкачественных опухолях яичников. Демонстрируются макропрепараты.
11.15-12.00. Работа в операционной. Студенты присутствуют на операции по поводу доброкачественной опухоли яичника. По ходу операции разъясняются ее этапы и особенности.
12.00-12.45. Решение задач для контроля усвоения темы занятии.
Оборудование занятия:
Наглядные пособия.Макропрепараты ретенционных и доброкачественных опухолей яичников, препараты для микроскопии из доброкачественных опухолей яичников, диапозитивы ретенционных образований и доброкачественных опухолей яичников, по технике операций.
1. Кисты яичников.
2. Доброкачественные опухоли яичников.
3. Перекрут ножки опухоли яичника.
4. Моменты техники операции удаления придатков матки.
План занятия:
· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).
· Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).
· Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.
· Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.
· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).
· Решение ситуационных задач.
· Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.
Основная литература.
- Гинекология. Учебник для студентов мед. Вузов. /Под ред. Г.М. Савельевой. — М„ ГЭОТАР, 2004.
- Дуда В. И. и др. Оперативная гинекология. Учебник для мед. Вузов. –Минск: Интерпрессервис, Книж.изд., 2003.
Дополнительная литература. Кафедральные методические разработки.
1. "Оперативная лапароскопия в гинекологии", Воронеж, 1994г.
2. “Технология комплексной диагностической визуализации в гинекологии”, Воронеж, 1997г.
3. “Клинические лекции по акушерству и гинекологии”, Воронеж, 1998г.
4. “Методические рекомендации к практическим занятиям по гинекологии, схема истории болезни для студентов V курса педиатрического, IV курса МФМО, стоматологического факультетов”, Воронеж, 2003.
5. Методические рекомендации к самостоятельной работе для преподавания студентам 5 курса педиатрического факультета по гинекологии. / Воронеж. гос. мед. акад-я ; сост. : Бычков В.И., Фролов М.В., Шамарин С.В., Хороших Н. В., Ельшина И.И., Корж Е. В. – Воронеж, 2006. – 40 с.
Дата добавления: 2016-12-06 ; просмотров: 2030 | Нарушение авторских прав