Ваарт что это

Одной из проблем подавления вируса иммуннодефицита человека является его высокая мутагенность, то есть способность варьировать свою ДНК и таким образом вырабатывать жизнеспособные мутации даже в неблагоприятных условиях. Основой ВААРТ является метод применения трёх препаратов одновременно для подавления различных стадий развития вируса. До разработки тритерапии использовался лишь один препарат (первоначально это был т. н. AZT — зидовудин), к которому вирус быстро приспосабливался. Применение трёх препаратов позволяет эффективно подавлять не только имеющуюся в организме разновидность вируса, но и его естественные мутации.

Комбинация препаратов собирается из трёх или четырёх компонентов. По принципу действия все компоненты делятся на следующие группы: ингибиторы обратной транскриптазы трёх видов — нуклеозидные, ненуклеозидные и ингибиторы протеазы. В последнее время ведутся активные испытания ещё одного перспективного вида, называемого ингибитором слияния.

Вирус может выработать устойчивость к определенному препарату, если он принимается нерегулярно или в недостаточных дозах. Такую устойчивость принято называть резистентностью. Существуют штаммы (разновидности) вируса, резистентные к препаратам того или иного класса; мутации резистентности постепенно накапливаются — резистентные штаммы становятся более распространёнными. Если пациент инфицирован штаммом ВИЧ, устойчивым по отношению к препаратам нескольких классов, подобрать эффективный вариант ВААРТ и тем самым отложить наступление стадии СПИДа становится очень затруднительным.

Режим приёма

Тритерапия требует чёткого соблюдения графика приёма (в определённый час или за заданное время до или после еды). Нельзя пропускать приемы препаратов, нельзя принимать уменьшенные или увеличенные дозы в случае пропуска. Все это создаёт большую нагрузку на ВИЧ-положительного, поэтому перед началом терапии её режим обсуждается на приеме у врача, а состав препаратов может быть скорректирован. Если человек принимает наркотики или алкоголь, ему может быть трудно выдерживать график приёма [2] , что уменьшает эффективность терапии.

Зависимость вирусологического ответа на ВААРТ от степени соблюдения пациентом режима лечения [3]

Число принятых доз/число назначенных доз	Вирусная нагрузка 95%	78%
90-95%	45%
80-90%	33%
70-80%	29%
[4] Для однократного приёма одобрены такие препараты как: диданозин, абакавир, тенофовир, ламивудин, эмтрицитабин, эфавиренз, атазанавир, атазанавир/ритонавир, лопинавир/ритонавир, фосампренавир/ритонавир. [5]

Доступность терапии

Стоимость препаратов тритерапии очень высока (например «Тризивир» стоит около $1020 месячный курс, а годовой курс фузеона составляет $24 984), что делает её недоступной многим нуждающимся в развивающихся странах.

В России расходы оплачиваются государством и лекарства выдаются бесплатно. Однако, не во всех регионах страны выделяются необходимые средства (напр., в Москве терапия доступна для всех имеющих постоянную регистрацию, в Санкт-Петербурге — для незначительной доли), а значит, во многих областных центрах нужных лекарств просто нет. В свободную продажу эти препараты не поступают. В настоящее время на фармацевтическом рынке доступны некоторые дешёвые антиретровирусные препараты, на которое закончился срок патентной защиты, так называемые генерики.

Проблема высокой стоимости решается в разных странах по-разному. В США и Европе существуют медицинские страховки, предусматривающие оплату ВААРТ, в Бразилии волевым методом было разрешено копирование зарубежных лекарств (игнорируя патентную защиту) и налажен выпуск дешевых препаратов. Тем не менее, в большинстве регионов, где нужда в тритерапии наиболее высока — в Африке (в некоторых странах количество ВИЧ-положительных достигает 30 % населения) и Латинской Америке — она по-прежнему недоступна. Развитые страны выделяют значительные суммы на поддержку закупок лекарств для бедных регионов.

История разработки

Первым широко используемым препаратом стал зидовудин, который был синтезирован в 1964 году и в течение нескольких лет испытывался, как экспериментальный клеточный яд. Предназначался он для борьбы с раком, но в продажу не попал. После клинических испытаний, проведённых в 1985 г. и доказавших его эффективность в борьбе с ВИЧ, стал широко использоваться с 1987 г. Компания, которая выпускает этот препарат, выпускает так же диагностические наборы, обучает врачей пользоваться этими наборами и применять.

Первые ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы были созданы в начале 1990-х гг. и тогда же начали широко применяться.

Поскольку эффективность тритерапии (по сравнению с монотерапией) была чрезвычайно высокой, а эффект — длительным, первое время её назначали всем ВИЧ-положительным сразу после постановки диагноза. Впоследствии эта практика была прекращена ввиду её избыточности.

В настоящее время значительные усилия прикладываются для поиска различных способов подавления вируса, а также практические испытания чрезвычайно перспективного типа препаратов — ингибиторов слияния.

Кроме того, ведутся активные поиски и других лекарственных средств, способных замедлить или прекратить эпидемию ВИЧ: вакцины, средств защиты при половом акте, методов постконтактной защиты (лекарств, которые принимают сразу же после опасного контакта для уменьшения вероятности передачи).

Список препаратов и принятые сокращения

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)

Воздействуют на обратную транскриптазу.

Препарат	Аббревиатура	Торговое название
Абакавир	ABC	Зиаген
Диданозин	ddI	Видекс
Зальцитабин	ddC	Хивид
Зидовудин	AZT, ZDV	Ретровир
Ламивудин	3TC	Эпивир
Ставудин	d4T	Зерит

Препарат	Аббревиатура	Торговое название

Тенофовир TDF Вирид Эмтрицитабин FTC Эмтрива Абакавир+Ламивудин ABC/3TC, KVX Эпзиком Тенофовир+Эмтрицитабин TDF/FTC, TVD Трувада Зидовудин+Ламивудин ZDV/3TC, CBV Комбивир Зидовудин+Ламивудин+Абакавир ZDV/3TC/ABC, TZV Тризивир

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)

Воздействуют на обратную транскриптазу.

Препарат	Аббревиатура	Торговое название
Делавирдин	DLV	Рескриптор
Невирапин	NVP	Вирамун
Эфавиренз	EFV	Сустива

Ингибиторы протеазы (ИП)

Ингибиторы протеазы блокируют фермент протеазу вируса, который расщепляет полипротеины Gag-Pol на отдельные белки. При её подавлении нарушается сплайсинг и созревание вирусной мРНК, в результате чего образуются вирусные частицы, не способные заражать новые клетки.

Препарат	Аббревиатура	Торговое название
Ампренавир	APV	Агенераза
Атазанавир	ATV	Реатаз
Индинавир	IDV	Криксиван
Лопинавир/ритонавир	LPV/r	Калетра
Нелфинавир	NFV	Вирасепт

Препарат	Аббревиатура	Торговое название

Ритонавир RTV, /r Норвир Саквинавир-INV SQV-INV Инвираза (саквинавир в мягких желатиновых капсулах) Саквинавир-МЖК SQV-FTV Фортоваза-Выпуск прекращен в 2006 г. Типранавир TPV Аптивус Фосампренавир FPV Лексива/Тельзир

Ингибиторы проникновения

Процесс проникновения ВИЧ в лимфоцит CD4, состоит из трёх основных этапов:

• Прикрепление ВИЧ к рецептору — молекуле CD4 (точка приложения для ингибиторов прикрепления)
• Взаимодействие ВИЧ с корецепторами (точка приложения для блокаторов корецепторов)
• Слияние ВИЧ с лимфоцитом (точка приложения для ингибиторов слияния).

Существующие три класса лекарственных средств — ингибиторы прикрепления, блокаторы корецепторов и ингибиторы слияния объединены в группу ингибиторов проникновения.

Ингибиторы слияния (фузии)

Препарат	Аббревиатура	Торговое название
Энфувиртид	ENF, T-20	Фузеон

Энфувиртид — прообраз ингибиторов слияния.

Беременность и ВААРТ

В исследованиях проведённых с 1990 по 2000 год среди ВИЧ-инфицированных матерей родивших детей, были получены следующие результаты: при отсутствии АРВ терапии частота передачи составляла 20,0 %, при использовании монотерапии зидовудином — 10,4 %, при приеме комбинации двух НИОТ — 3,8 %, и у женщин, получавших ВААРТ — 1,2 % [6] [7] . По данным Объединенного европейского исследования, частота перинатальной передачи ВИЧ в 2001—2002 гг. составляла 1 % [8] . Полученные во многих исследованиях результаты подтверждают безопасность применения во время беременности всех широко применяемых АРВ препаратов, за исключением комбинации диданозина и ставудина, эфавиренза и гидроксимочевины [9]

Антиретровирусные препараты, применение у беременным [10]

Нуклеозидные и нуклеотидные аналоги

• Рекомендуемые — AZT и 3TC (в стандартных дозах)
• Альтернативные — ddI, FTC, d4T, ABC (в стандартных дозах)
• Недостаточно данных — TDF
• Не рекомендуемые — ddC

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

• Рекомендуемые — NVP (не следует использовать в схемах начальной терапии у женщин с исходным количеством лимфоцитов CD4 >250 мкл-1)
• Не рекомендуемые — EFV, DLV

Ингибиторы протеазы

• Рекомендуемые — NFV, SQV/r
• Альтернативные — IDV/r, LPV/r
• Недостаточно данных — APV, FPV, ATV

Ингибиторы слияния

• Недостаточно данных — ENF

Побочные эффекты АРВ препаратов

Как и все лекарства антиретровирусные препараты могут обладать побочными действиями. Они могут быть следующими: [11]

Побочные эффекты, представляющие угрозу для жизни

• Некроз печени — невирапин (NVP)
• Синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз — невирапин (NVP), реже эфавиренз (EFV), редко на фоне приёма FPV, ABC, ddI, LPV, AZT, ATV, IDV.
• Лактацидоз — часто ставудин (d4T)+диданозин (ddI), реже ddI, d4T, AZT, совсем редко или никогда при приеме ABC, TDF, 3TC и FTC.
• Реакция гиперчувствительности — абакавир (ABC)

Тяжёлые побочные эффекты

• Панкреатит — зидовудин (AZT, ZDV)
• Нефротоксическое действие, синдром Фанкони — тенофовир (TDF)
• Камни в почках — индинавир (IDV)
• Угнетение костного мозга (Нейтропения и/или анемия) — зидовудин (AZT, ZDV)
• Повышение активности трансаминаз — все ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Прочие побочные эффекты

• Расстройства ЖКТ — все ингибиторы протеазы, зидовудин (AZT) и диданозин (ddI)
• Периферическая нейропатия — диданозин (ddI), ставудин (d4T) и зальцитабин (ddC)
• Сыпь (Макулопапулезная сыпь с или без зуда)- ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NVP и EFV), APV, FPV, TPV/r и ABC.
• Токсическое действие на ЦНС — эфавиренз (EFV)
• Резистентность к инсулину — ингибиторы протеазы, особенно индинавир (IDV)
• Гиперлипидемия — ингибиторы протеазы (кроме атазанавира) и ставудин (d4T). В порядке убывания риска: TPV/r > LPV/r > NFV > FPV > IDV > SQV
• Липоатрофия — ставудин (d4T)
• Отложения жировой клетчатки — Ингибиторы протеазы
• Липодистрофический синдром [12]

Источники

1. ↑ WHO Europe HIV/AIDS in Europe
2. ↑ Gregory M. Lucas «Management of HIV Infection in Injection-Drug Users»Ведение ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков
3. ↑ David L. Paterson, MB, BS, FRACP; Susan Swindells, MD; Jeffrey Mohr, MSW; Michelle Brester, RN; Emanuel N. Vergis, MD; Cheryl Squier, RN; Marilyn M. Wagener, MPH; and Nina Singh, MD Adherence to Protease Inhibitor Therapy and Outcomes in Patients with HIV Infection
4. ↑ А. В. Кравченко. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Минздрава РФ, Москва. Схемы ВААРТ с применением препаратов 1 раз в сутки
5. ↑ Бартлетт Дж., Галлант Дж. Антиретровирусная терапия
6. ↑ Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, Hayani K, Handelsman E, Smeriglio V, Hoff R, Blattner W; Women and Infants’ Transmission Study Group. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission.
7. ↑ Carlos Eduardo Fonseca, M.D., Franklyn Edwin Prieto, M.D., MSc. Managing HIV during pregnancy and in exposed newborn children
8. ↑ European Collaborative Study Mother-to-Child Transmission of HIV Infection in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy
9. ↑ AIDSmap Antiretroviral therapy during pregnancy
10. ↑ October 12, 2006 Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States
11. ↑ Бартлетт Дж. Г. Карманный справочник по лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа у взрослых 2006 г.
12. ↑ Хоффман Ч., Кампс Б. С., Рокштро Ю. Липодистрофический синдром

Ссылки

• Антиретровирусные препараты
• Протоколы ВОЗ по лечению и профилактике ВИЧ/СПИДаангл.
• Портал о ВИЧ/СПИДе Aids.ru
• История СПИДа в мире на портале Aids.ru
• Литература о ВИЧ и СПИД — Терапия — Лечение ВИЧ
• Раздел о ВААРТ на форуме для тех, кто живет с ВИЧ/СПИД

См. также

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "ВААРТ" в других словарях:

ВААРТ — ВААТ высокоактивная антиретровирусная терапия мед. ВААРТ Источник: http://terramedica.spb.ru/4 2004/uljukin.htm … Словарь сокращений и аббревиатур

Ван дер Ваарт, Рафаэль — Рафаэль ван дер Варт Общая информация … Википедия

Рафаэль ван дер Ваарт — Рафаэль ван дер Варт Общая информация … Википедия

ВААТ — ВААРТ ВААТ высокоактивная антиретровирусная терапия мед. ВААРТ Источник: http://terramedica.spb.ru/4 2004/uljukin.htm ВААТ Всеукраинская ассоциация автотюнинга авто, организация, Украина Источник: http://www.expert.ru/printissues/ukraine/2006/46/r… … Словарь сокращений и аббревиатур

ВАРТ — Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ или ВАРТ) метод терапии вируса иммуннодефицита человека состоящая в приёме трёх или четырёх препаратов в противоположность монотерапии (1 препарат), применявшейся ранее. Благодаря ВААРТ большинство… … Википедия

Высокоактивная антиретровирусная терапия — (ВААРТ или ВАРТ) метод терапии болезни, вызываемой вирусом иммуннодефицита человека, состоящий в приёме трёх или четырёх препаратов в противоположность монотерапии (1 препарат), применявшейся ранее. Благодаря ВААРТ большинство ВИЧ… … Википедия

Альтернативные теории ВИЧ-инфекции и СПИДа — Фото вируса ВИЧ сделанное с помощью электронного микроскопа[1]. СПИД диссиденты ставят под сомнение связь между болезнью СПИД и данным вирусом или вообще оспаривают существование вируса ВИЧ … Википедия

Футбольный матч Португалия — Нидерланды 1/8 финала чемпионата мира ФИФА 2006 Football match Portugal vs. Nederlands of 2nd round of FIFA World Cup 2006 Турнир Чемпионат мира по футболу 2006 Португалия Нидерланды … Википедия

Синдром приобретённого иммунного дефицита — Красная ленточка символ солидарности с … Википедия

Ван дер Варт, Рафаэл — Рафаэл ван дер Ваарт … Википедия

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) является основой лечения ВИЧ и СПИДа. Несмотря на неизбежный исход иммунодефицита, противовирусные препараты помогают значительно продлить жизнь и отсрочить терминальную стадию болезни. От момента первого заражения человека ВИЧ и по сей день, ученые пытаются усовершенствовать ВААРТ, подобрать оптимальную комбинацию медикаментов и снизить побочные эффекты, полагая, что такой подход поможет в конечном итоге создать лекарство, полностью уничтожающее ретровирус.

Основные цели антиретровирусной терапии ВИЧ больных

Основные цели терапии сводятся к уменьшению вирусной нагрузки и повышению уровня Т-лимфоцитов. ВААРТ направлена на подавление активности ретровируса, что напрямую связано с состоянием иммунитета и самочувствием больного. Это определяет еще одну цель лечения – улучшение качества жизни пациентов с ВИЧ и уменьшение заболеваемости и смертности, обусловленных СПИДом. На фоне ВААРТ при эффективности лечения:

• человек может прожить долгие годы полноценной жизнью (до 70 лет);
• без клинических проявлений иммунодефицита;
• без присоединения сопутствующих патологий;
• без химиопрофилактики оппортунистических инфекций;
• относительно легко переносить сезонные простуды и аллергические реакции;
• из-за низкого титра возбудителя иммунодефицита в организме быть безопасным для своего полового партнера.

Такие возможности современной ВААРТ позволяют ВИЧ-инфицированным людям вернуться к нормальной жизнедеятельности и труду, их состояние и самочувствие не препятствует полноценному участию в жизни общества.

Основные принципы ВААРТ ВИЧ больных

Антиретровирусное лечение при ВИЧ должно соответствовать современным требованиям и стандартам:

• применение схем с доказанной длительной результативностью;
• начало терапии на ранней стадии заболевания;
• одинаковая эффективность применяемых препаратов при исходно высокой и полученной низкой вирусной нагрузке;
• возможность применения других схем при неэффективности схем первой линии (отсутствие перекрестной резистентности);
• допустимость одновременного приема противовирусных средств и других медикаментов;
• препараты с максимально низкой степенью побочных явлений;
• терапия должна быть удобной для приема (наименьшее количество капсул или таблеток, прием 1-2 раза в сутки независимо от приема пищи).

Для успешности лечения требования предъявляются не только к ВААРТ, но и к самому больному ВИЧ: желание лечиться и принимать лекарства, соблюдение предписаний врача, своевременные визиты в больницу и сдача анализов, отказ от вредных привычек и стремление к здоровому образу жизни.

Показания к началу ВААРТ

Раньше лечение ВИЧ назначалось исходя из убеждения: чем сильнее лечить и чем раньше начать, тем лучше будет терапевтический эффект. Но такой подход себя не оправдал и в настоящее время ВААРТ необходимо начинать при следующих условиях:

• уровень Т-лимфоцитов ниже 350 клеток/мкл;
• вирусная нагрузка выше 55000/мл;
• 3 и 4 клинические стадии ВИЧ.

Теперь главное убеждение в лечении ВИЧ – бороться с иммунодефицитом максимально эффективно, но при необходимости. Врач должен сопоставить состояние больного, данные лабораторных исследований, риск возникновения СПИДа, побочные эффекты терапии и возможность возникновения резистентности к лечению раньше времени – и только оценив все эти критерии, решить вопрос о назначении ВААРТ.

Примерные схемы терапии

Антиретровирусную терапию при ВИЧ возможно условно разделить на 3 вида схем:

• первой линии – для пациентов, ранее не получавших ВААРТ;
• второй линии – при неэффективности схем первой линии;
• резервные схемы («схемы спасения», «схемы отчаянья»).

В каждой схеме, обычно, комбинируют 3 или 4 противовирусных препарата, каждый из которых направлен на определенную стадию синтеза ДНК ретровируса и ее внедрение в клетку хозяина. Через 6-8 месяцев от начала терапии можно уже оценить ее эффективность: если вирус мутировал под действием применяемых лекарств, то вирусная нагрузка начинает увеличиваться, а уровень Т-лимфоцитов падать. Поэтому при лечении иммунодефицита крайне необходим лабораторный контроль и динамическое наблюдение.

Особенности течения ВИЧ на фоне ВААРТ

Если лечение эффективно и больной соблюдает назначенный режим, то вполне возможно добиться ремиссии на фоне ВААРТ. В таком случае вирусная нагрузка снижается до такого уровня, что не определяется при лабораторной диагностике, но это не означает, что вирус полностью уничтожен и лечение можно прекратить – возбудитель ВИЧ находится в малоактивном состоянии и при отмене антиретровирусной терапии ретровирус непременно активизируется. Из-за повышения уровня Т-лимфоцитов иммунитет может работать практически как у здорового человека, поэтому ВИЧ-инфицированному не грозят оппортунистические инфекции и вторичные патологии.

При ВААРТ можно так сильно ослабить вирус, что даже беременность протекает как у ВИЧ-отрицательных женщин и дети рождаются абсолютно здоровые. Сегодня наличие ВИЧ-инфекции при условии лечения не является противопоказанием для естественных родов. Важно только подобрать лекарственные препараты, не обладающие эмбриотоксичностью.

Побочные эффекты и противопоказания

Как и от любого лечения, при терапии ВИЧ возможны побочные эффекты:

• нарушения обмена веществ;
• поражение органов пищеварительной системы (тошнота, рвота, диарея);
• гепатотоксичность;
• влияние на нервную систему (головные боли, снижение памяти, нарушение сна, изменение настроения);
• снижение функции почек;
• аллергические реакции;
• изменение состава крови (анемия, нейтропения, тромбоцитопения);
• воспаление слизистых оболочек.

По статистике до 80% больных ВИЧ имеют какие-либо побочные проявления при ВААРТ. У 6-10% развивается острая непереносимость применяемых препаратов и терапию приходится либо изменять, либо полностью отменять. Но отмена лечения естественно обрекает пациента на неминуемую гибель, поэтому схему терапии всячески видоизменяют и подстраивают под конкретного больного. По этой же причине не существует никаких противопоказаний к ВААРТ – любое ограничение или препятствие врачи пытаются устранить для полноценной антиретровирусной терапии.

Лечение ВИЧ-инфекции в настоящее время является важной проблемой современной медицины. Число ВИЧ-инфицированных во всем мире неуклонного растет. Проводимое в настоящее время лечение ВИЧ/СПИД замедляет прогрессирование заболевания, но не излечивает больных полностью. Сегодня интенсивно ведется поиск лекарств во многих странах мира. Разрабатываются новые схемы лечения. Ведется поиск препаратов, восстанавливающих иммунитет, изучаются вопросы борьбы с развитием инфекционных осложнений и опухолей у больных СПИДом.

Рис. 1. На фото зафиксирован момент отпочкования выхода новых вирионов из клетки-мишени.

Основные цели антиретровирусной терапии ВИЧ-больных

Своевременное назначение антиретровирусной терапии, применение оптимальных схем лечения и создание охранительного психологического режима позволяют продлить и улучшить качество жизни больного, отсрочить развитие угрожающих жизни осложнений, добиться более продолжительных ремиссий. Основной целью антиретровирусной терапии является снижение вирусной нагрузки до уровня, когда его невозможно выявить лабораторным методом исследования и повышение числа CD4-лимфоцитов.

Рис. 2. Впервые о СПИДе массово заговорили с середины 80-х годов.

Основные принципы лечения ВИЧ-больных

Основными принципами лечения ВИЧ-больных являются:

• создание охранительного психологического режима;
• своевременное начало применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ);
• профилактика, раннее выявление и лечение вторичных заболеваний.

Лечение ВИЧ/СПИД должно быть комбинированным и включать противовирусную терапию, патогенетическое и симптоматическое лечение. Лечение больных на стадии СПИДа, когда отмечается развитие оппортунистических заболеваний, имеет такое же значение, как и применение ВААРТ.

Антиретровирусная терапия замедляет прогрессирование заболевания и переход его в стадию СПИДа на 10 — 20 лет. Необходимо учитывать тот факт, что любая схема лечения уже через 6 — 12 месяцев может стать неэффективной из-за мутаций вирусов и приобретения ими резистентности (устойчивости) к противовирусным препаратам. К тому же в ряде случаев регистрируется индивидуальная непереносимость лекарств от ВИЧ. У 40% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в результате приема антиретровирусных препаратов развивается нейтропения и анемия.

Прием антиретровирусных препаратов должен осуществляться только по назначению врача. Необходимость ежедневного приема диктуется течением самого заболевания и является большим испытанием для больного. На фазе испытания находятся антивирусные лекарства, которые можно вводить в инъекциях 2 раза в месяц, а пока противовирусные препараты необходимо принимать ежедневно и в одно и тоже время. Показанием к приему противовирусных лекарств является высокая вирусная нагрузка и значительное снижение числа CD4-лимфоцитов.

Антиретровирусные препараты принимаются в комбинации. Врач учитывает общее состояние больного, вирусную нагрузку, сопутствующие заболевания и целый ряд других факторов. В схему лечения ВИЧ/СПИД включается 3 и более лекарственных средств.

Использование иммуномодуляторов может открыть новые перспективы в лечении ВИЧ-инфекции.

Первичная профилактика предполагает предупреждение развития оппортунистических заболеваний, которые развиваются при уровне CD4-лимфоцитов ниже критического уровня — 200 в 1 мм 3 .

Вторичная профилактика предполагает назначение больным СПИДом химиопрепаратов для предупреждения рецидивов заболевания.

Поддержка здоровья ВИЧ-инфицированных является важным фактором в процессе лечения. Правильное питание, избежание стрессов, здоровый сон и здоровый образ жизни, регулярное посещение врача — основные составляющие поддержки здоровья.

Психосоциальная помощь больному ВИЧ-инфекцией — неотъемлемая часть комплексного лечения заболевания.

Рис. 3. При ВИЧ-инфекции герпетические поражения слизистых оболочек приобретает тяжелое течение.

Особенности течения ВИЧ/СПИД на фоне ВААРТ

При применении ВААРТ снижается вирусная нагрузка у больных (у 50 — 70% из них она снижается до 50 и менее копий РНК/мл) и увеличивается число CD4-лимфоцитов. На фоне улучшения иммунного статуса предупреждается развитие оппортунистических заболеваний и онкопатологии, увеличивается продолжительность и качество жизни больных. Следует знать, что у части больных ВИЧ/СПИД на фоне ВААРТ по ряду причин возможно прогрессирование заболевания.

• ВИЧ-1 является самым патогенным, вирулентным и распространенным среди всех вирусов иммунодефицита человека. Незначительные изменения в его геноме приводят к появлению большого числа новых штаммов, что позволяет возбудителю ускользать от иммунной системы больного и приобретать лекарственную устойчивость к противовирусным препаратам.
• У части больных ВИЧ/СПИД развивается непереносимость антиретровирусных препаратов.

Предотвратить и отсрочить развитие угрожающих жизни состояний — основная задача терапии ВИЧ-инфекции.

Рис. 4. Опоясывающий лишай. Тяжелое рецидивирующее течение заболевания отмечается при ВИЧ-инфекции.

Показания к назначению антиретровирусных препаратов

Всемирная организация здравоохранения рекомендует лечить всех инфицированных больных. Ситуация в РФ несколько другая. Лечение больных начинается только при снижении иммунного статуса, который определяется по числу CD4-лимфоцитов. У ВИЧ-отрицательных лиц их количество в крови от 500 до 1200 в 1 мм 3 .

• У ВИЧ-инфицированных лиц при концентрации CD4-лимфоцитов выше 500 в 1 мм 3 риск развития оппортунистических инфекций минимален. Пациенты только наблюдаются. Ранняя терапия у больных этой группы может ухудшить качество их жизни в связи с появлением нежелательных эффектов, раннего развития устойчивости возбудителей и токсичности противовирусных препаратов.
• При снижении содержания в крови CD4-лимфоцитов от 500 до 200 в 1 мм 3 появляется риск развития СПИД-маркерных заболеваний бактериальной, грибковой, вирусной и паразитарной природы с неосложненным течением.
• По мере снижения иммунитета у больных СПИДом начинают развиваться тяжелые оппортунистические заболевания.

Любая впервые начатая антиретровирусная терапия должна быть мощной и агрессивной, чтобы обеспечить максимальное подавление репликации ВИЧ.

Рис. 5. Кандидоз пищевода (фото слева) и генитальный кандидоз у женщин в стадии СПИДа. (фото справа).

Антиретровирусные препараты — основные лекарства от ВИЧ/СПИД

Сегодня отсутствует лекарство от ВИЧ, позволяющее полностью излечить больного. Лечение ВИЧ-инфекции проводится противовирусными препаратами, при помощи которых можно замедлить прогрессирование заболевания, и значительно (на 10 — 20 лет) продлить жизнь больного. При отсутствии ВААРТ смерть больного наступает через 9 — 10 лет от момента инфицирования.

Эффект противовирусного лечения больных ВИЧ/СПИД достигается путем подавления репликации ВИЧ в клетках-мишенях. Принимать такие препараты необходимо длительно, желательно постоянно.

1 группа представлена нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ). Сюда относятся: Азидотимидин (Зидовудин, Ретровир, Тимазид), Диданозин, Зальцитабин, Ламивудин (Эпивир), Ставудин, Абаковир, Адефовир, Залцитабин. Комбинированные препараты Комбивир (Азидотимидин + Ламивудин), Тризивид (Азидотимидин + Ламивудин + Абаковир).

2 группа включает ненуклеозидные ингибиторы обратной тракскриптазы (ННИОТ). Сюда относятся: Невирапин (Вирамун), Делавирдин (Рескриптор), Ифавиренц (Стакрин), Эмитрицитабин, Ловиридин.

3 группа представлена ингибиторами протеазы (ИП). Сюда относятся: Саквинавир (Фортовазе), Индинавир (Криксиван), Нелфинавир (Вирасепт), Ритонавир (Калетра), Индинавир, Ампренавир, Лопинавир и Типранавир.

4 группа представлена ингибиторами рецепторов. Сюда относится препарат Маравирок (Целзентри).

5 группа представлена ингибиторами слияния. Сюда относится Энфувиртид (Фузеон).

Рис. 6. Ламивудин и Зидовудин — лекарство от ВИЧ/СПИД.

Схемы лечения ВИЧ-инфекции

Начальная терапия противовирусными препаратами ВИЧ/СПИД больных должна быть комбинированной. Наиболее оптимальными являются следующие схемы:

• 1 схема: 2 препарата группы НИОТ + 1 из группы ИП.
• 2 схема: 2 препарата группы НИОТ + 1 из группы ННИОТ.
• 3 схема: 3 препарата группы НИОТ.

Первая схема является наиболее оптимальной. Альтернативной по ее замене является схема 2. Схема, включающая только 2 препарата НИОТ, уступает по эффективности схеме, включающей 3 препарата НИОТ. Монотерапия любым из препаратов неэффективна. Исключение составляют случаи беременности и невозможность применения альтернативных схем лечения.

Препараты в схемах лечения ВИЧ/СПИД больных лучше использовать разных групп, в максимальных дозах и одновременно, что значительно снижает вероятность развития лекарственной устойчивости ВИЧ, позволяет снижать дозы лекарственных средств, воздействовать сразу на многие звенья инфекционного процесса, проникать в разные ткани и органы. Такая методика применения ВААРТ позволяет снижать концентрацию ВИЧ до величин, не определяемых с помощью современных тест-систем.

Продолжать антиретровирусную терапию необходимо долгое время (возможно пожизненной). Прекращение лечения приводит к возобновлению репликации ВИЧ.

Сочетанная терапия по правилам ВААРТ повышает эффективность лечения до 80 — 90%, монотерапия — до 20 — 30%.

Рис. 7. Больные СПИД в стадии развития оппортунистических заболеваний: лимфома (фото слева) и саркома Капоши (фото справа).

Прерывание антиретровирусной терапии и замена схемы лечения

Существует мнение специалистов, что при необходимости прерывания терапии на длительный срок, лучше отменить все препараты, чем перейти на монотерапию или терапию 2-я препаратами. Это позволит снизить уровень развития устойчивости ВИЧ.

Причиной назначения новой схемы лечения является недостаточный вирусологический и иммунологический эффект, интеркуррентная инфекция или вакцинация, побочное действие и непереносимость антиретровирусных лекарств.

На неэффективность лечения ВИЧ/СПИД больных указывает рост вирусной нагрузки, причем число CD4-лимфоцитов в данном случае во внимание не принимается.

• При выраженном побочном действии препарата его необходимо заменить на другой этой же группы с иным профилем непереносимости и токсичности.
• При назначении неадекватной терапии (например, только 2 препарата НИОТ), но получении адекватного ответа (подавление репликации ВИЧ), необходимо добавить другие препараты. Неадекватная терапия все равно приведет к неадекватному ответу.
• Неадекватную первоначальную схему лечения заменять рекомендуется полностью.
• Большая вероятность развития перекрестной устойчивости диктует условие назначения 2-х препаратов одной группы. Особенно это касается ингибиторов протеаз.

Побочные эффекты от антиретровирусных препаратов есть, но положительных сторон при проведении антиретровирусной терапии больше.

Большое значение при лечении больного с ВИЧ-инфекцией придается профилактике и лечению оппортунистических инфекций и злокачественных опухолей. Облегчает течение заболевания и продлевает жизнь больного иммунокорригирующая и иммунозаместительная терапия. В течение многих лет в целом ряде странах мира проводится поиск новых антиретровирусных лекарств и вакцин. Из рекомендованных ВОЗ 10 препаратов от ВИЧ-инфекции в РФ с 2017 года начнут выпускаться 8 дженериков и еще 2 в 2018 году.

Рис. 8. Антиретровирусная терапия замедляет прогрессирование ВИЧ-инфекции и переход в стадию СПИДа до 10 — 20 лет.

Сложность в получении эффективных препаратов от ВИЧ-инфекции осложняется большой изменчивостью вирусов иммунодефицита, которые под воздействием внешних факторов быстро вырабатывают устойчивость и ранее эффективные лекарственные средства и становятся неэффективными.