Вакуум экстракция протокол

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)

Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода
(с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)

Утверждено

Президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН В.Н.Серов 14 апреля 2017 г.

Согласовано

Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии академик РАН Л.В.Адамян 16 апреля 2017 г.

Коллектив авторов:

Краснопольский Владислав Иванович — президент ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.Владимирского", академик РАН.

Петрухин Василий Алексеевич — директор ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", профессор кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.Владимирского", заслуженный врач Российской Федерации, профессор, д.м.н.

Логутова Лидия Сергеевна — заместитель директора по научной работе ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", профессор, д.м.н.

Баев Олег Радомирович — руководитель родильного отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор.

Шмаков Роман Георгиевич — главный врач ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н.

Филиппов Олег Семенович — заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ 1 МГМУ им.И.М.Сеченова, профессор, д.м.н.

Адамян Лейла Владимировна — заместитель директора по научной работе, руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова" Минздрава России; заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России; главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России, академик РАН.

Мельников Андрей Павлович — старший научный сотрудник акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", к.м.н.

Смольнова Татьяна Юрьевна — доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им.А.И.Евдокимова Минздрава России; старший научный сотрудник ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н.

Список сокращений:

АЩ — акушерские щипцы

ВЭ — вакуум-экстрактор

ВЭП — вакуум-экстракция плода

КС — кесарево сечение

ФПН — фетоплацентарная недостаточность

СЗРП — синдром задержки роста плода

Аннотация

Клинические рекомендации (протокол лечения) посвящены актуальной проблеме современного акушерства — влагалищному оперативному родоразрешению.

Данные клинические рекомендации предполагают выбор способов оперативного влагалищного родоразрешения. Представлена техника проведения операций, показания и противопоказания к их проведению.

Клинические рекомендации (протокол лечения) предназначены для врачей акушеров-гинекологов родовспомогательных учреждений всех групп.

Введение

Одной из важнейших задач, стоящих перед врачами акушерами-гинекологами, является обеспечение благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода. Высокая частота кесарева сечения значимо не влияет на снижение показателя перинатальной смертности, а тем более на заболеваемость.

Не способ родоразрешения, а антенатальная охрана плода, использование современных диагностических и лечебных технологий, а также успехи и достижения неонатологии могут изменить частоту и структуру перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2].

Частота родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется показаниями, обусловленными состоянием плода и расширением показаний, зачастую не обоснованных, к проведению операции кесарева сечения (КС) при: тяжелых формах фетоплацентарной недостаточности (ФПН), синдрома задержки роста плода (СЗРП) и хронической гипоксии плода. В связи с этим, такие родоразрешающие операции, как вакуум-экстракция плода (ВЭП) и акушерские щипцы (АЩ) в современном российском акушерстве потеряли свою значимость, и частота их применения сведена к минимуму.

Кроме того, низкая частота применения этих операции в нашей стране, связанная с неверным мнением о высоком риске травматизма, как для плода, так и для матери, не отменяет необходимость в их использовании, а также квалификационную обязанность врача акушера-гинеколога владеть указанными акушерскими операциями.

Терминология:

Код МКБ-10: О81 Роды одноплодные, родоразрешение с наложением щипцов или с применением вакуум-экстрактора

О81.0 Наложение низких [выходных] щипцов

О81.1 Наложение средних [полостных] щипцов

О81.2 Наложение средних [полостных] щипцов с поворотом

О81.3 Наложение других и не уточненных щипцов

О81.4 Применение вакуум-экстрактора

О81.5 Родоразрешение с комбинированным применением щипцов и вакуум-экстрактора

О66.5 Неудачная попытка применения вакуум-экстрактора или щипцов — неудачная попытка применения вакуум-экстрактора или наложения щипцов с последующим родоразрешением посредством наложения щипцов или кесарева сечения соответственно.

Также в данных клинических рекомендациях рассмотрены вопросы иных акушерских оперативных пособий при влагалищном родоразрешении, в том числе инструментальных:

О83.0 Извлечение плода за тазовый конец.

О83.8 Другие уточненные виды акушерского пособия при одноплодных родах

О66.0 Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика

Общие положения

К оперативному влагалищному родоразрешению при живом плоде относят:

1) Родоразрешение с помощью акушерских щипцов.

2) Родоразрешение с помощью вакуум-экстрактора.

При выборе вида влагалищного оперативного родоразрешения помимо показаний со стороны матери и плода следует учитывать [3]:

1. Использование как АЩ, так и ВЭ связано с повышенным числом осложнений со стороны матери и плода. Однако, по числу внутричерепных кровоизлияний эти операции не отличаются от кесарева сечения, выполненного в родах.

2. Наиболее часто специалисты отдают предпочтение в пользу выбора ВЭ, чем АЩ. Однако, наложение ВЭ чаще связано с кефалогематомами 2,4%, кровоизлияниями в сетчатку 2%, но меньше связано с травмой влагалища и промежности (0,6%). Различий в оценке новорожденных по шкале Апгар после данных оперативных пособий практически нет (1,7%).

Оперативное влагалищное родоразрешение

Оперативное влагалищное родоразрешение применяют:

1) С целью укорочения второго периода родов по показаниям со стороны матери и/или плода (АЩ и ВЭП) (слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода различной степени тяжести, экстрагенитальная патология матери, кровотечение во втором периоде родов и т.д.)

2) При наличии медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в плановом порядке. Метод оперативного влагалищного родоразрешения с помощью АЩ должен быть обсужден в антенатальный период.

3) При наличии медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в экстренном порядке. Решение о методе родоразрешения должно быть принято коллегиально.

4) При затрудненном рождении головки при тазовом предлежании (АЩ).

При невозможности выполнить влагалищное оперативное родоразрешение — показано родоразрешение путем кесарева сечения. Последовательное использование инструментов (ВЭ и АЩ) увеличивает риск травматизма плода.

При неэффективности ВЭП врач акушер-гинеколог должен взвесить риски между последующим наложением акушерских щипцов и абдоминальным родоразрешением (Уровень доказательности В) [3].

Основные условия проведения влагалищных оперативных родов

1) Полное открытие маточного зева и отсутствие плодного пузыря.

3) Головное предлежание, а также при затруднении выведения головки при родах в тазовом предлежании (АЩ).

4) Соответствие размеров таза матери и головки плода .
________________
3алогом успешного выполнения операции АЩ и ВЭП является знание границ плоскостей костного таза и особенностей его строения у конкретной роженицы. Зачастую нераспознанное не резко выраженное несоответствие между костным тазом матери и головкой плода приводит к остановке продвижения последней, особенностям её вставления и необходимости закончить роды оперативно.

5) Наличие условий для проведения влагалищных оперативных родов:

Владение техникой операции. Инструментальное родоразрешение должно выполняться специалистом, владеющим данным методом и полным спектром оказания помощи при развитии осложнений (дистоция плечиков, кровотечение и т.д.).

Нахождение головки в полости малого таза, не выше широкой части полости малого таза.

Опорожненный мочевой пузырь. При катетеризированном мочевом пузыре — манжетка катетера должна быть сдута или катетер должен быть удален.

Адекватное обезболивание.

Желательно, чтобы медицинский персонал был готов при неудачной попытке влагалищного родоразрешения выполнить кесарево сечение в ближайшие 30 минут.

Приступая к оперативному влагалищному родоразрешению нужно помнить, что в процессе операции могут возникнуть значимые затруднения, препятствующие достижению положительного результата при [3]:

1) Индексе массы тела роженицы более 30.

2) Предполагаемом весе плода более 4000 г.

3) При заднем виде затылочного предлежания

4) При нахождении головки плода в широкой части полости малого таза.

Противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению

1) Вакуумная экстракция ограничена при сроке беременности менее 36 недель в виду высокого риска внутричерепного кровоизлияния (допустима в сроке 34-36 при предполагаемой массе плода 2500 г) и абсолютна противопоказана при сроке 34 недели и менее (уровень D) [3]. В исключительных случаях (острая гипоксия плода) и недоношенном сроке гестации, могут быть использованы АЩ для недоношенных плодов.

Болезни плода (нарушение остеогенеза, генетически прогнозируемые нарушения гемостаза). Однако фетальный риск абдоминального родоразрешения при нахождении головки низко в тазу должен быть взвешен (уровень доказательности 4) [13]

Тазовое, лицевое, лобное предлежание для ВЭ, тазовое и лобное предлежание для АЩ. [13]

Высокое стояние головки плода (выше, чем в широкой части полости малого таза для ВЭ и узкой части для АЩ) [13].

Острая гипоксия плода при стоянии головки выше плоскости узкой части (для акушерских щипцов) и плоскости выхода (при наложении ВЭП) [14]

Вирусная инфекция у матери сама по себе не является противопоказанием к оперативным родам. Однако риск повреждения кожных покровов у плода должен быть учтен [14]

Различные диагностические процедуры на головке плода (забор крови, ранее установленный спиральный электрод) в следствие развития гематом и кровоточивости (уровень доказательности 2). Различий в частоте указанных осложнений между ВЭП и АЩ в двух рондомизированных исследованиях показано не было [3].

2) Относительным противопоказанием к ВЭП является нахождение головки в полости малого таза с незаконченной ротацией (стреловидный шов ротирован более 45 градусов от срединной линии таза) [3].

Со стороны матери: [3]

3) Анатомически узкий таз 2-3 степени сужения и клинически узкий таз;

4) Необходимость исключить потуги по состоянию роженицы (для наложения ВЭП);

5) Невозможность определить характер вставления головки.

Со стороны персонала:

6) Отсутствие опыта проведения операции;

При влагалищном оперативном родоразрешении обязательным является понимание:

1) анатомических ориентиров таза матери и плода и их взаимоотношения;

2) характер вставления предлежащей части;

3) определение направления тракций;

При головном предлежании и влагалищных оперативных родах — перпендикуляр из центра большого сегмента головки, проходящий через проводную точку к плоскости малого таза, которая должна быть преодолена (соблюдение биомеханизма родов).

Необходимо знать следующие анатомические ориентиры:

1) анатомические ориентиры на головке плода;

2) анатомические ориентиры таза матери;

3) взаимоотношение ориентиров на головке плода и таза матери;

4) определить характер вставления головки плода (не путать с позицией плода).

1) Опознавательные точки на головке плода:

стреловидный шов (для уточнения вида вставления, наличия или отсутствия асинклитизма).

малый и большой роднички (для уточнения вида вставления, наличия или отсутствия асинклитизма). Характерный признак — пальпация лобного шва головки плода как продолжение стреловидного шва).

верхушки ушных раковин, теменные бугры (дополнительные ориентиры)

глазные впадины, переносье, нос, рот, подбородок плода (диагностика разгибательных головных предлежаний).

Соотнесение проводной точки с вышеперечисленными анатомическими структурами позволяет установить характер вставления головки плода и определить диаметр ее большого сегмента, даже в случаях наличия ее выраженной конфигурации и родовой опухоли.

2) Анатомические ориентиры таза матери (Табл.1 и приложение N 3):

Положение головки в полости малого таза определяется по большому сегменту головки плода. Поэтому Феноменов Н.Н. рекомендует проводить исследование не двумя пальцами, а полурукой, чтобы достичь уха и точно определить местоположение головки в тазу.
________________
Под большим сегментом головки плода понимают ее наибольшую окружность, которой она проходит через плоскости малого таза.

Диаметры большого сегмента головки:

при её максимальном сгибании — минимальный косой размер — distantia bregmatico-cervicale;

при переднем виде затылочного вставления — малый косой размер — distantia suboccipito-bregmatica;

при заднем виде затылочного вставления — средний косой размер — distantia subocippito-frontalis;

при переднеголовном вставлении — прямой размер — distantia fronto-occipitalis;

при лобном вставлении — большой косой размер — distantia mento-occipitalis;

при лицевом вставлении — вертикальный размер distantia tracheo-bregmatica.

Определение высоты стояния головки плода:

При головном предлежании (см. табл.1)

Головка плода в плоскости входа в малый таз (над входом, прижата ко входу, малым сегментом, большим сегментом) оперативное родоразрешение влагалищным путем (высокие полостные АЩ) в настоящее время не применяется. Показано кесарево сечение.

Анатомические ориентиры таза матери в зависимости от позиции головки плода [15]

Наружное и внутреннее влагалищное исследование

Головка малым сегментом

Над лоном определяется большая часть головки

Определяется средняя и нижняя часть лонной кости

До мыса (если достигается) можно достичь только согнутым пальцем за головкой

Передняя часть крестца доступна не вся

Головка фиксирована во входе в малый таз

Головка большим сегментом во входе в малый таз

Большая часть головки не определяется

Определяется нижний и средний край лонной кости

Достигается нижняя часть крестцовой впадины (4 и 5 крестцовые позвонки)

Седалищные ости определяются

Головка в широкой полости малого таза

При наружном исследовании определяется только шейно-плечевая область плода

Достигается только нижний край лобковой кости

Достигается только нижняя часть крестцовой впадины (4 и 5 крестцовые позвонки)

Седалищные ости определяются

Головка в узкой полости малого таза

Головка над лоном не определяется, определяется лишь шейно-затылочная область

Лонная и крестцовая кости не достигаются

С трудом достигается крестцово-копчиковое соединение

Седалищные ости не определяются

Стреловидный шов в косом размере ближе к прямому

Головкой выполнена вся крестцовая впадина.

Седалищные ости, крестцово-копчиковое сочленение, лобковая кость не достигаются

При нахождении головки в широкой части малого таза, при отсутствии экстренных показаний к родоразрешению, может быть применена ВЭП. При наличии экстренных показаний (острая гипоксия плода, состояние роженицы) необходимо рассмотреть вопрос в пользу абдоминального родоразрешения.

При нахождении головки в узкой части малого таза и отсутствии экстренных показаний к родоразрешению — с успехом могут быть использованы как АЩ, так и ВЭП. При наличии экстренных показаний (острая гипоксия плода, состояние роженицы) роды необходимо закончить путем операции АЩ.

При нахождении головки в плоскости выхода малого таза возможно использование как АЩ, так и ВЭП.

При подготовке к оперативному влагалищному родоразрешению необходимо уточнить акушерскую ситуацию :
________________
При влагалищном исследовании следует производить тщательную оценку таза с выявлением персональных особенностей, т.е. соблюдать правила семиотики влагалищного исследования.

1. Расположение стреловидного шва.

2. Расположение малого и большого родничка; локализацию проводной точки по отношению к малому и большому родничкам.

3. Расположение лобного шва.

4. Расположение больших теменных бугров и ушек плода;

5. Наличие или отсутствие асинклитизма.

6. Опознавательные точки, характеризующие границы соответствующих плоскостей таза.

7. Определение диаметра большого сегмента головки; и его отношение к плоскостям таза и их границам.

8. Определить направление тракций.

Акушерские щипцы (АЩ)

В настоящее время в Российской Федерации наиболее распространены:

модели акушерских щипцов Симпсона-Феноменова — короткие щипцы с тазовой кривизной и подвижным замком, расположенном на левой ложке, с перекрещивающимися рукоятками;

щипцы средних размеров Киллянда, — имеют маленькую тазовую кривизну, подвижный замок на левой ложке и перекрещивающиеся рукоятки;

в ряде медицинских организаций используются модели прямых щипцов, не имеющих тазовой кривизны, как с параллельными, так и перекрещивающимися ложками. Как правило, с очень подвижным замком. Эта модель АЩ имеет преимущество — их наложение не связано с учетом тазовой кривизны. Ложки щипцов и их рукоятки составляют прямую линию и легче соблюдать нужное направление тракций;

с учётом возможного возникновения различных акушерских ситуаций, (острая гипоксия плода) целесообразно иметь в родовспомогательном учреждении специальные АЩ для недоношенных.

Показания к операции наложения акушерских щипцов [16]

1. Острая асфиксия плода, либо прогрессирующая гипоксия плода при условии, что роды самопроизвольно в ближайшее время закончиться не могут (головка плода в узкой части полости малого таза и ниже).

2. Упорная вторичная слабость родовой деятельности, неподдающаяся консервативной терапии окситоцином. Во II периоде

Доступ к полной версии этого документа ограничен

Ознакомиться с документом вы можете, заказав бесплатную демонстрацию систем «Кодекс» и «Техэксперт».

Вакуум-экстракция плода – что это такое

Протокол естественного родоразрешения может быть дополнен различными манипуляциями, необходимость в которых возникает спонтанно. К таким относиться вакуум-экстракция.

До начала родов врачи не могут предполагать, что возникнет необходимость вмешательства в естественный процесс. Процедура часто вызывает страхи у рожениц. Они просят врача, чтобы он не прибегал к данной методике.

Следует отметить, что акушер-гинеколог не делает вакуум-экстракцию на свое усмотрение. Процедура выполняется только в том случае, когда есть весомые показания.

Вакуум-экстракция представляет собой манипуляцию, при которой сокращается длительность потужного периода. Это обеспечивается с помощью специального прибора, который присасывается к голове плода. Суть операции состоит в том, чтобы максимально комфортно, быстро и без травм извлечь новорожденного из полости малого таза женщины.

Когда необходима операция

Главным основанием для выполнения вакуум-экстракции плода является состояние, которое требует быстрого извлечения новорожденного.

Альтернативным вариантом при родоразрешении является хирургическое вмешательство. При кесаревом сечении плод извлекается через живот.

Однако такая процедура не проводится, если голова ребенка уже вошла в малый таз. В этом случае применяют вакуум, который пришел на смену травматичным щипцам.

Недопустимо использовать технику при неполном раскрытии шейки матки, поскольку это приведет к разрыву внутренних тканей. Не выполняется процедура, если голова ребенка не соответствует размерам малого таза женщины.

Показания для проведения процедуры:

• острая гипоксия плода;
• дистресс-синдром;
• остановка сердцебиения;
• ослабление родовой деятельности в потужном периоде;
• внутреннее кровотечение у женщины;
• острые инфекционные или септические состояния, характеризующиеся стремительным ухудшением самочувствия роженицы.

Необходимость выполнения процедуры и вероятность негативных последствий гинеколог оценивает индивидуально. Чаще всего у врача не остается времени на раздумья, поскольку каждая секунда приводит к ухудшению самочувствия мамы или новорожденного.

Осложнения

Самой распространенной неприятностью для ребенка после вакуум-экстракции является гематома. Небольшого диаметра кровоподтек располагается в области, куда накладывалась присоска. Гематома не требует лечения и проходит самостоятельно через 3–7 дней.

В процессе использования прибора могут возникнуть осложнения:

• чашка с присоской может соскочить с головки, что приведет к родовой травме;
• при чрезмерном обратном давлении повреждаются мягкие ткани и область промежности у женщины;
• неправильная установка прибора приводит к неврологическим проблемам и приобретенным заболеваниям ЦНС новорожденного в будущем.

Применение вакуумного устройства во время естественного родоразрешения является основанием для более тщательного обследования младенца. Специалистам необходимо исключить неблагоприятные последствия процедуры.

Последствия

Вакуум-экстракция является вариантом экстренной помощи, которая может потребоваться в процессе естественного родоразрешения. Техника выполнения требует опыта акушеров-гинекологов и наличия соответствующей аппаратуры.

При умелом использовании вакуумной системы негативных последствий для женщины и новорожденного не возникает. После родов ребенка обследуют неонатолог, невролог, специалист ультразвуковой диагностики делает УЗИ головного мозга.

В результате обследований могут быть обнаружены следующие последствия:

• нарушение целостности кожных покровов;
• формирование шишки в месте нахождения присоски;
• внутричерепное кровоизлияние;
• необратимые уродства челюстно-лицевой кости.

Осложнения в результате проведения процедуры возникают редко, однако о них всегда необходимо помнить. Из-за риска негативных последствий врачи прибегают к вакуумной технике в крайних случаях.

Вакуумная экстракция плода представляет собой вспомогательную манипуляцию, которая используется при необходимости ускорения процесса естественных родов.

Несмотря на риск серьезных осложнений, процедура применяется в учреждениях родовспоможения и является официально разрешенной. Без использования вакуума многие случаи естественных родов могли завершиться необратимыми плачевными последствиями.

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 19 июля 2012 г. N 15-4/10/2-748

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет методическое письмо "Вакуум-экстракция плода" для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений) при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.

Приложение: 13 л. в 1 экз.

Методическое письмо
"Вакуум-экстракция плода"
(утв. Министерством здравоохранения РФ в 2012 г.)

Письмо посвящено актуальной проблеме современного акушерства — оптимизации вагинального оперативного родоразрешения при применении вакуум-экстрактора. Предложена технология проведения операции вакуум-экстракции плода; показания и противопоказания к ее проведению. Представлены преимущества применения вакуум-экстракторов нового поколения.

Письмо предназначено для врачей акушеров-гинекологов родовспомогательных учреждений всех уровней.

Основное учреждение-разработчик: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (директор — академик РАМН, профессор В.И. Краснопольский).

Настоящее письмо подготовлено: В.И. Краснопольским, В.А. Петрухиным, Л.С. Логутовой, В.А. Тумановой, К.Н. Ахвледиани, А.П. Мельниковым, Т.С. Коваленко, Т.В. Ребровой, М.В. Капустиной, А.Н. Аксеновым, Н.Ф. Башакиным, Н.М. Иванковой.

Рецензенты: О.Р. Баев, заведующий родильным отделением ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздравсоцразвития России, Т.К. Пучко, заведующая послеродовым отделением ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздравсоцразвития России.

АЩ — акушерские щипцы

ВЭП — вакуум-экстракция плода

ИР — индекс резистентности

КС — кесарево сечение

ПИ — пульсационный индекс

ПМА — передние мозговые артерии

РАСПМ — Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины

СДС — систоло-диастолическое соотношение

ФПН — фетоплацентарная недостаточность

ЦНС — центральная нервная система

ЭА — эпидуральная анестезия

"Вакуум-экстрактор — эффективный и безопасный
инструмент родоразрешения. Пользуйтесь им с честью
для улучшения исхода родов и параллельного снижения
травматизма матери и плода!"
Ch.S. Pope, J.P. O’Grady (2007)

Одной из важнейших задач, стоящих перед акушерами-гинекологами, является обеспечение благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода. Высокая частота КС значимо не влияет на снижение перинатальной смертности, а тем более младенческой заболеваемости. Мы разделяем точку зрения, что не способ родоразрешения, а антенатальная охрана плода, использование современных диагностических и лечебных технологий, а также успехи и достижения неонатологии могут изменить частоту и структуру младенческой заболеваемости и перинатальной смертности (Савельева Г.М., 2008).

Частота родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется показаниями, обусловленными состоянием плода, и расширением показаний к КС при тяжелых формах ФПН, гипотрофии и хронической гипоксии плода. Такие же родоразрешающие операции, как ВЭП и АЩ в современном отечественном акушерстве потеряли статус плановых, частота их применения сведена к минимуму. Это связано с мнением о высоком риске травматизма, как для плода, так и для матери, однако исследования акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров, углубленно занимающихся изучением состояния детей, извлеченных с помощью ВЭ или АЩ, это мнение опровергают. И лишь низкая квалификация акушера-гинеколога, не владеющего техникой указанных оперативных пособий, может причинить травму в первую очередь новорожденному.

Первым (1849) описанием акушерского прибора, напоминающего ВЭ, был инструмент "воздухотрактор" (air tractor) Джеймса Симпсона. Только спустя 100 лет, в 1954 г. в Швеции Т. Мальмстремом была создана новая модель ВЭ, которая служит прототипом всех современных приборов, и с того времени появилась тенденция частичной замены АЩ этим инструментом. В нашей стране подобные аппараты были созданы А.И. Петченко, И.П. Демичевым (1955). К.В. Чачава, П.Д. Вашакидзе (1956), впервые предложили замену металлических чашечек ВЭ на резиновые.

С появлением аппаратов для ВЭП, оснащенных пластиковыми чашечками и кистевым устройством для создания разряжения и проведения тракций, в последней четверти 20-го столетия отмечается "второе рождение" операции ВЭП, которая по популярности в 21-м веке опережает операцию наложения АЩ и занимает ведущее место среди методов оперативного родоразрешения через естественные родовые пути. Преимущество новых моделей ВЭ по сравнению с предшествующими было очевидно: простота и удобство применения, резкое снижение травматизма матери и плода, а также еще один положительный момент — разовое использование аппарата. Частота ВЭ плода по данным литературы за последние годы в развитых странах составляет от 2,7% до 6,3% от общего числа родов. В Англии при общем числе родов 652 377 и 668 195 в 2010 и 2011 гг. соответственно, частота ВЭ плода составила 6,2% и 6,3%. В МОНИИАГе частота операции ВЭП достигает 4,4%, при этом 96,2% детей после ВЭ на 4-7-е сутки выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Хорошие клинические результаты применения ВЭ предполагают знание устройства аппарата, хорошую подготовку по разделам классического акушерства — биомеханизм родов, особенности вставления головки плода, формы узких тазов, определение показаний и противопоказаний к ВЭП, техники выполнения самой операции — наложение чашечки прибора, определение направления тракций, выполнения тракций.

Показания к операции ВЭП

Со стороны плода:

1. Выявление признаков внутриутробного страдания плода или нарастание их тяжести.

2. Острая гипоксия плода при его головке, находящейся в выходе малого таза.

Со стороны роженицы:

1. Затяжное течение 2 периода родов (без использования ЭА более 2 часов у первородящих и 1 часа у повторнородящих, с увеличением продолжительности на 1 час при использованием ЭА).

2. Запланированное укорочение 2 периода родов при наличии экстрагенитальной патологии, когда длительные и сильные потуги противопоказаны.

3. При асинклитическом вставлении головки плода, препятствующем нормальному течению родов.

4. Низкое поперечное стояние стреловидного шва

5. Выведение головки плода при КС (см. раздел ВЭП при кесаревом сечении).

Противопоказания к операции ВЭП

Со стороны плода:

1. Срок беременности менее 36 недель и/или масса плода менее 2500 г.

2. Множественные повреждения кожи головки плода (после проведения диагностических процедур) в области наложения чашечки ВЭ.

3. Признаки нарушения остеогенеза у плода.

4. Генетически прогнозируемые нарушения гемостаза у плода.

5. Острая гипоксия плода при высоко стоящей головке плода (в широкой или узкой части полости малого таза), когда целесообразным является наложение АЩ или проведение КС (исходя из квалификации врача акушера-гинеколога).

Со стороны роженицы:

1. Клинически узкий таз.

2. Высокое стояние головки плода: выше, чем в широкой части полости малого таза.

3. Лицевое, тазовое предлежание плода.

4. Необходимость исключить потуги по состоянию роженицы (тяжелый гестоз, осложненная миопия высокой степени, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения во время беременности и т.д.).

Со стороны врача:

1. Отсутствие навыков наложения ВЭ.

2. Невозможность определить характер вставления головки плода и правильно наложить чашечку ВЭ.

3. После попытки наложения АЩ.

Описание медицинской технологии

Основными элементами ВЭ являются: силастиковая чашечка разового пользования и связанный с ней тросик, ручной отсос для создания отрицательного давления, шкала индикатора разряжения и кнопка сброса отрицательного давления.

На тросике имеется градуировка в сантиметрах, что позволяет врачу судить о высоте стояния головки плода в полости малого таза. Так, если отметка на тросике ВЭ "6 см" находится на уровне промежности роженицы, то головка плода располагается в плоскости выхода малого таза; при расположении головки плода в узкой части малого таза уровень промежности находится в 9 см от основания чашечки; при локализации головки плода в широкой части полости малого таза с областью промежности роженицы совпадает отметка 11 см.

Условия для проведения операции ВЭП

1. Письменное информированное согласие пациентки.